降鈣素原pct課件

細(xì)菌感染/膿毒癥的早期診斷及監(jiān)測的新指標(biāo)降鈣素原(Procalcitonin,PCT)ICU陶淵卓2015年9月膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥是發(fā)生率較高的疾病，對人類的影響比較深遠(yuǎn)重癥膿毒癥每年有660,000到751,000個病人占總?cè)丝诘?.4-3‰，其中51.1%的這些病人需要ICU治療，并且每年增長率為1.5%老年病人的發(fā)生率逐年增加,從5.3‰(>65歲)到26.2‰的范圍(>85歲)<1歲的幼兒，發(fā)生率為5.3‰膿毒癥的死亡率膿毒癥是一種死亡率較高的疾病是非心臟內(nèi)科ICU病人死亡的主要原因

死亡率:40%-50%(十年來一直未變)Sandsetal.JAMA1997;278:234Brun-Buissonetal.JAMA1995;274:968

降鈣素原PCT(Procalcitonin)

1993年，法國學(xué)者（MAssicot）第一個發(fā)現(xiàn)PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染時顯著升高，而在不是細(xì)菌感染時不升高或輕微升高，從而可以在臨床上鑒別細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染

PCT結(jié)構(gòu)降鈣素原PCT是無激素活性的降鈣素前體(116AA;13KD)，是11號染色體上(11p15.4)降鈣素I基因（CALCI）的表達(dá)產(chǎn)物PCT主要在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞內(nèi)合成

PCT主要是在細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子的誘導(dǎo)刺激下產(chǎn)生(TNFα、IL6和細(xì)菌脂多糖是PCT的誘導(dǎo)因子，外周血單核細(xì)胞/肝臟可能是敗血癥時PCT的來源)PCT也可來源于肺、小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞病毒感染或自身免疫病時水平很低血清PCT水平高低還反映疾病的嚴(yán)重狀態(tài),也是判斷預(yù)后和評價療效的良好指標(biāo)PCT來源細(xì)菌感染后PCT快速升高

Kineticsofprocalcitonininiatrogenicsepsis

BrunkhorstF.Metal,IntensCareMed1998,24:888-892PCT的濃度隨感染的擴(kuò)散

和感染嚴(yán)重程度的加重而升高膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥系統(tǒng)性感染(膿毒癥)局部感染正常值血漿中的PCT非常穩(wěn)定，收集標(biāo)本24h后，PCT濃度在室溫下大約下降12％，在4℃大約下降6％未確定PCT排出的特定途徑，經(jīng)腎臟排出很少，嚴(yán)重腎功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高雖然尿液濃度波動范圍較大，但尿液PCT/血漿PCT＝1∶4

因此，對有腎衰竭或接受人工腎替代治療的病人而言，仍可用PCT來診斷是否細(xì)菌感染PCT清除細(xì)菌感染后PCT特異性升高細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染的鑒別診斷薈萃分析：10篇文獻(xiàn)，905個病人PCT:88%敏感性81%特異性CRP:75%敏感性67%特異性

SilmonK.etal.,Clin.Infect.s.2004,39:206-17

PCT的功能PCT是炎癥標(biāo)志物之一可能是一種次級炎癥因子,不直接啟動膿毒反應(yīng),但可放大并加重膿毒血癥病理過程可能是一個內(nèi)源性非類固醇抗炎物質(zhì),可以抑制炎癥介質(zhì)的合成,參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的調(diào)控可以抑制環(huán)氧化酶的活性,從而使人淋巴細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素E2和血栓素B2的功能受抑,提示在體內(nèi)PCT可調(diào)節(jié)二十烷類的代謝,其作用與阿司匹林等鎮(zhèn)痛藥相似可加速膿毒癥實(shí)驗(yàn)動物死亡，無膿毒癥者則否引起PCT值上升的因素全身性細(xì)菌感染嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷嚴(yán)重休克、SIRS和MODS升高明顯真菌、寄生蟲、立克次體、結(jié)核感染、病毒感染、腫瘤、過敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染輕度升高PCT的臨床意義1.診斷膿毒癥、判斷膿毒癥預(yù)后PCT<0.5ng/ml不可能是膿毒癥PCT≥0.5ng/ml極可能是膿毒癥PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克膿毒癥：PCT濃度升高時預(yù)后不良MODS：PCT濃度持續(xù)升高提示預(yù)后不良感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復(fù)正常膿毒癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程3.鑒別細(xì)菌感染與病毒感染全身性細(xì)菌感染與病毒感染的鑒別：后者＜0.5ng/ml4.鑒別全身性細(xì)菌感染與腫瘤、結(jié)締組織病的腫瘤、結(jié)締組織病的PCT通常在0.5ng/mL以下5.非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn)

(ng/mL)評論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5(平均13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結(jié)核2(平均4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用IntJTubercLungDis.2006

支原體0.5(平均0.2-0.96)敏感性20%,反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國當(dāng)代兒科雜志

20072023/2/7革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌厭氧菌革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10。可能是因?yàn)楦锾m氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都會釋放內(nèi)毒素，可能存在一個二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高。

目前國外普遍認(rèn)為：PCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細(xì)菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT>30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。

72小時以內(nèi)，PCT血清濃度會明顯上升72小時以后、無細(xì)菌性感染，PCT急劇下降如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進(jìn)行PCT監(jiān)測。對于此類患者是否出現(xiàn)細(xì)菌感染的監(jiān)測，一般采用在48小時左右先進(jìn)行一次PCT檢測，然后在72小時以后（第4天或第5天）再檢測一次PCT檢測，如果PCT呈現(xiàn)進(jìn)行性降低，再一定程度可說明患者并沒有出現(xiàn)感染跡象，但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進(jìn)行PCT監(jiān)測。6.外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等合并感染的判斷參考值（ng/ml）細(xì)菌感染使用抗生素<0.05正常人強(qiáng)烈禁止，復(fù)查PCT<0.1不是0.1～0.25可能不是不應(yīng)使用,復(fù)查PCT0.25～0.5可能有輕度/局部/細(xì)菌感染早期建議使用0.5～2很大可能為全身細(xì)菌感染（膿毒癥），但應(yīng)排除出生48h以內(nèi)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)；或繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染強(qiáng)烈推薦使用2～10嚴(yán)重膿毒癥（全身感染）≥10膿毒性休克≥15易有MODS,死亡率高8，指導(dǎo)抗生素使用9.判斷抗生素的療效使用抗生素3天，復(fù)查PCTPCT值下降：抗生素有效非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括:手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天出生48小時以內(nèi)的新生兒免疫刺激藥物(OKT3,TNFa,IL-2.)嚴(yán)重?zé)齻和肝鲋惺頟CT略微增加感染早期

(6-12小時后重新檢測!)之前進(jìn)行過有效的抗生素治療非典型