腹腔鏡手術的麻醉課件

腹腔鏡手術的麻醉

AnesthesiacareforLaparoscopicsurgery

概述

Introduction1911年開始首例腔鏡手術；70年代初期，首先在婦科領域內進一步發(fā)展；80年代末期，開始腹腔鏡下膽囊切除術，繼之開展腹腔鏡下結腸、胃、脾、肝、腎手術腹腔鏡、胸腔鏡、膀胱鏡、鼻腔鏡等；優(yōu)點明顯，也有比較突出的不足；腹腔鏡時的病理生理特點。Introduction常用的氣體：N2O：對腹膜的刺激輕，但應用電凝時產生的火花與O2相遇可能發(fā)生爆炸；CO2：CO2氣腹對生理的影響來自兩方面：CO2所致的腹腔內壓力(Intra-abdominalpressure,IAP)升高；CO2本身的影響。通氣功能改變VentilatoryChanges

病理生理變化→通氣功能改變PathophysiologicChanges→VentilatoryChangesIAP↑，胸廓和肺臟的順應性↓30-50%；膈肌上抬，功能殘氣量降低；氣道壓升高，肺通氣/血流比值失調；IAP穩(wěn)定后，改變體位和增加肺通氣量，胸廓和肺臟的順應性無明顯變化；臨床研究證實IAP≤14mmHg，肺生理死腔量無明顯增加，通氣/血流比值基本不變。

青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山病理生理變化→通氣功能改變PathophysiologicChanges→VentilatoryChanges呼吸壓力－容量曲線圖無明顯改變；監(jiān)測呼吸順應性和壓力－容量曲線有助于早期發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如支氣管痙攣、氣胸和氣管導管誤入支氣管等。

青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山病理生理變化→PaCO2升高

PathophysiologicChanges→IncreaseinPaCO2CO2氣腹后，PaCO2進行性升高，15-30min后穩(wěn)定：EX自主呼吸：呼吸頻率和潮氣量增加；控制呼吸：增加呼吸頻率，一般不調整Vt。密切監(jiān)測以下指標：呼氣末CO2分壓(PETCO2)；脈搏氧飽和度(SpO2)；動脈血氣分析：PaCO2和血氧飽和度(SaO2)。

病理生理變化→PaCO2升高PathophysiologicChanges→IncreaseinPaCO2密切監(jiān)測以下指標：PaCO2－PETCO2差值(Δa-ETCO2)：術前肺功能正常者，PaCO2和PETCO2一致；術前肺功能異常者(COPD、ASAⅢ)，PaCO2明顯高于PETCO2：PETCO2不能反映PaCO2；及時監(jiān)測有創(chuàng)的PaCO2。加強術后呼吸功能監(jiān)測(殘留CO2繼續(xù)吸收)。青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山病理生理變化→PaCO2升高CO2氣腹時pH、PaCO2、PETCO2的改變

PETCO2PaCO2

pH病理生理變化→PaCO2升高

CO2氣腹時PaCO2升高的原因

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━CO2自腹腔快速吸收通氣/血流比值失調，生理死腔量增加腹腔擴張體位改變機械通氣不足心輸出量降低代謝增強(麻醉過淺)自主呼吸抑制意外情況CO2氣腫(皮下或體腔)CO2氣胸CO2氣栓━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━循環(huán)功能改變HemodynamicFunctionChanges病理生理變化→循環(huán)功能改變HemodynamicFunctionChanges高IAP；特殊體位；麻醉因素；高CO2血癥；迷走神經反射亢進；多源性心律失常。

腹內壓升高引起心輸出量降低的可能機理

Intra-abdominalpressure病理生理變化→循環(huán)功能改變HemodynamicFunctionChanges對臟器循環(huán)功能的影響：肝：門靜脈的血流量隨IAP升高進行性降低，血流阻力進行性上升，當IAP達25mmHg時，門靜脈血流量較氣腹前降低34%，門脈壓升高2.6倍，門脈—肝內血流阻力上升5.5倍。

腎：高IAP直接壓迫腎實質和腎靜脈，導致腎血流減少，腎小球濾過率減少，腎小球阻力升高，尿量減少。

青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山病理生理變化→循環(huán)功能改變HemodynamicFunctionChanges對臟器循環(huán)功能的影響：

腦：高IAP影響靜脈回流及高CO2血癥有關。當IAP達15mmHg時，顱內壓高達

23mmHg。

肺：高IAP使胸內壓升高的結果。當IAP

達25mmHg時，肺動脈壓、PCWP、肺血管阻力進行性升高。病理生理變化→循環(huán)功能改變HemodynamicFunctionChanges心律失常：

CO2氣腹后引起的呼氣性酸中毒！術中牽拉腹膜引起的迷走神經反射；麻醉淺；術前應用β-受體阻滯劑；氣栓。

青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山病理生理變化→循環(huán)功能改變

HemodynamicFunctionChanges

氣腹使高危病人的心功能進一步惡化：研究發(fā)現(xiàn)ASAⅢ-Ⅳ高危病人，雖然手術前血流動力學正常，氣腹后SaO2降低；術前即存在血流動力學異常的高危病人，氣腹后CO嚴重下降，甚至引起心跳驟停。青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山手術體位帶來的病理生理改變

頭低位、頭高位和截石位

→體位改變→呼吸功能變化HemodynamicFunctionChanges頭低位對換氣功能無明顯影響，主要抑制通氣功能，使功能殘氣量、肺總容量和肺臟順應性降低，甚至引起肺不張。頭高位有利于呼吸功能維持。麻醉時機械通氣，單純體位改變對呼吸功能無明顯影響。青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山體位改變→神經損傷Localnerveinjury臂叢神經損傷：雙上肢過度外展；局部皮膚損傷：頭低位時肩部支架處護理不當；腓神經和股神經損傷：截石位。青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山非氣體性腹腔鏡

GaslessLaparoscopy應用扇型腹壁牽引器使腹腔擴張，IAP無改變，循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定，腹腔內器官上的血流量不改變，術后惡心、嘔吐發(fā)生率低。技術操作比較復雜，主要適于嚴重的心肺功能障礙患者。

腹腔鏡手術的麻醉管理AnesthesiaforLaparoscopy麻醉管理→術前評估Preoperativeevaluation糾正各個器官功能，使其達最價狀態(tài)：心肺；腎臟：高IAP降低腎血流，術中應維持良好的血流動力學狀態(tài)，避免應用腎臟毒性藥物；顱內高壓、低血容量、青光眼、腦室-腹腔分流、腹腔-頸靜脈分流的病人慎用氣體性腹腔鏡，宜應用非氣體腹腔鏡。麻醉管理→氣管內插管全麻誘導：得普利麻、咪唑安定、硫噴妥鈉、依托咪酯等。維持；得普利麻、各種吸入麻醉藥，充分的肌肉松弛藥。青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山麻醉管理→氣管內插管全麻呼吸管理：PETCO2、PaCO2、SpO2

關于Vt：Vt―胸內壓―CO―通氣/血流；關于f：調整f優(yōu)于Vt；關于PEEP:PEEP―胸內壓―CO―通氣/血流關于喉罩(Laryngealmaskairway,LMA)；關于IAP。各種全麻藥的合理選擇。麻醉管理→局部麻醉Anesthesiamanagement→Localanesthesia

適應癥：只適于短小手術；優(yōu)點：恢復快，術后惡心、嘔吐發(fā)生率低，血流動力學穩(wěn)定，并發(fā)癥能早期發(fā)現(xiàn)；缺點：精神緊張、疼痛、病人不配合手術；特點：常規(guī)復合靜脈鎮(zhèn)靜；需要手術者－麻醉醫(yī)師－護士密切配合；要求IAP盡可能低。麻醉管理→椎管內麻醉(硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉)適應癥：腹腔鏡婦科手術；優(yōu)點：避免應用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，肌松效果良好；術后椎管內鎮(zhèn)痛效果理想；麻醉并發(fā)癥相對少。缺點與局麻類似。

麻醉管理→術中監(jiān)測BP、ECG、SpO2、PETCO2；必要時監(jiān)測CVP、有創(chuàng)動脈壓、肺動脈壓和食道超聲心動圖；關于PETCO2和PaCO2；關于SpO2和SaO2；關于Δa-ETCO2：個體差異大。

麻醉管理→術后監(jiān)測麻醉后恢復室病房ICU(Postanesthesiacareunits,PACU)：繼續(xù)監(jiān)測循環(huán)、呼吸功能變化，包括血壓、心率、ECG、SpO2、PETCO2；準備吸引器，防止嘔吐后誤吸。青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山腹腔鏡的并發(fā)癥

ComplicationsofLaparoscopy并發(fā)癥→CO2皮下氣腫

Complications→CO2-subcutaneousemphysema

原因：CO2意外地腹膜外充氣；根據(jù)手術特殊需要有意地腹膜外充氣，如腹股溝疝修補術、盆腔淋巴結切除術；腹腔鏡食道裂空疝修補術時，CO2通過縱隔進入頭頸部皮下組織。癥狀：PaCO2和Δa-ETCO2升高，難以控制；處理：暫停手術，降低IAP(IAP<10mmHg)；預后：CO2易吸收，應密切觀察拔管(PACU)并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫

Pneumothorax,Pneumomediastinum,Pneumopericardium

原因：腹腔－胸膜腔，腹腔－心包腔存在潛在的胚胎腔隙，當腹內壓升高時潛在的胚胎腔隙開放；膈肌缺損、食道裂空處薄弱、胸膜撕裂；肺大泡患者，過度通氣使肺大泡破裂，導致張力性氣胸。并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫Pneumothorax,Pneumomediastinum,Pneumopericardium癥狀：胸廓和肺臟的順應性降低，氣道壓升高；循環(huán)功能紊亂；PaCO2和PETCO2異常；診斷：胸部聽診和X-ray胸透;腹腔鏡觀察到一側膈肌異?；顒印?/p>

并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫Pneumothorax,Pneumomediastinum,PneumopericardiumCO2氣胸處理：停止充氣；過度通氣；采用PEEP；降低IAP。麻醉、護理、手術醫(yī)師密切聯(lián)系。關于胸腔穿刺：CO2迅速吸收；張力性氣胸。

并發(fā)癥→氣管導管誤入支氣管

Complication→Endobronchialintubation原因：

CO2氣腹后，膈肌向頭側移位，使得氣管隆突也向頭側移位，使原位于主氣管的導管進入支氣管；癥狀：

氣道壓驟然升高、SpO2降低、PaCO2劇烈升高。并發(fā)癥→氣栓

Complication→Gasembolism氣栓的發(fā)生率低，但后果最嚴重！原因：氣體直接誤入血管；CO2進入腹腔器官內。主要發(fā)生于充氣初期(充氣速度<1l/min)，有手術史的病人更易發(fā)生。EX

并發(fā)癥→氣栓Complication→Gasembolism臨床表現(xiàn)：氣體阻塞(Gaslock)：大量氣體誤入血管，直接阻塞下腔靜脈和右心房，導致靜脈回流受阻，CO降低或心跳驟停。腦、冠脈循環(huán)的逆行性氣栓(Paradoxicgasembolism)：氣栓使右心室壓急劇升高，原來已經閉合的卵圓孔重新開放。

并發(fā)癥→氣栓Complication→Gasembolism臨床表現(xiàn)：心臟Doppler：心音異常和肺動脈高壓;(氣栓氣體<0.5ml/kg)心律失常、血壓降低、CVP升高、心音雜音、紫紺、右心室勞損性ECG改變。

(氣栓體積>2ml/kg)

青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山并發(fā)癥→氣栓Complication→Gasembolism診斷技術：SpO2和PETCO2：能比較敏感地監(jiān)測出低氧血癥和高CO2血癥，缺乏特意性；PETCO2降低，PaCO2升高,Δa-ETCO2增大：心輸血量降低和呼吸生理死腔量增大。

青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山并發(fā)癥→氣栓Complication→Gasembolism診斷技術：食道超聲心動圖、Doppler和漂浮導管：敏感、昂貴、特意性、有創(chuàng)；中心靜脈內抽出氣體或泡沫性血液：

可靠、有創(chuàng)。青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山

并發(fā)癥→氣栓Complication→Gasembolism治療：停止充氣，解除氣腹；保持病人處于左側頭低位(Durantposition)，右心室進入肺循環(huán)的氣體將減少，氣泡依據(jù)浮力的作用向機體的尾部移位；采用N2O麻醉時應立即停止吸入N2O，吸入純O2，糾正低氧血癥；并發(fā)癥→氣栓Complication→Gasembolism治療：過度通氣，加快CO2排除；中心靜脈或肺動脈置管，吸出循環(huán)系統(tǒng)內的氣體；心肺復蘇：胸外心臟按摩可使較大的氣栓轉為細小的氣栓，有利于吸收；體外循環(huán)：適于巨大氣栓；顱內氣栓：高壓氧