急性有機磷農(nóng)藥中毒救治中的幾個臨床問題課件

急性有機磷農(nóng)藥中毒救治中的幾個臨床問題急性有機磷農(nóng)藥中毒急救原則急救一經(jīng)確診，在現(xiàn)場人員（包括非醫(yī)務人員）都要采取積極有效的急救措施，如：迅速脫離中毒環(huán)境，清除呼吸道阻塞，徒手心肺復蘇等，立即送往醫(yī)療單位，及時應用阿托品等抗毒藥，以防室性顫動的發(fā)生。洗胃方法（1）口服洗胃催吐法適用于輕度清醒者。

（2）插管洗胃法適用于中、重度中毒者。

（3）剖腹胃造瘺洗胃法適用于深度昏迷者。洗胃溶液（1）多采用微溫清水（32～38℃）、2%碳酸氫鈉溶液。

（2）敵百蟲中毒者忌堿性液體，可用1：5000高錳酸鉀溶液。值得注意的是，洗胃后灌入25%硫酸鎂50～100毫升，昏迷者可用硫酸鈉或用肥皂水灌腸，促使毒物排出。維持呼吸循環(huán)功能呼吸功能的維持對OP中毒者有更重要的意義，因為呼吸衰竭往往出現(xiàn)在循環(huán)衰竭之前。除了合理應用OP特效抗毒藥逆轉(zhuǎn)呼吸循環(huán)衰竭外，與此同時注意病人呼吸道的清理、吸痰，當病人出現(xiàn)紫紺和呼吸停止時，氣管插管，正壓人工呼吸。循環(huán)功能的維持也十分重要，對心臟停跳者，果斷采取復跳的各種措施。特效抗毒藥的應用3.復能劑

（1）推薦氯磷定，首次劑量：輕度中毒0.8克、中度中毒1.6克、重度中毒2.0克，肌注。根據(jù)病人膽堿酯酶活力（CHE）（紙片法）、肌顫，可間隔0.5～1.0小時重復一次，直到癥狀消失和CHE穩(wěn)定在正常值50%～60%以上。以后間隔不同時間測CHE，觀察病情和指導復能劑的使用。對呼吸肌麻痹者，可間隔1小時肌注1克，重復3次后，可間隔2小時，肌注1次，直到自主呼吸出現(xiàn)。一日量，暫以10克為限。

（2）如用解磷定治療重度OP者，可先靜推1～1.5克，速度為0.5克/分，以后以0.5克/小時靜滴，直到肌顫和呼吸肌麻痹消失，CHE活力穩(wěn)定在正常值的50%～60%。急性有機磷中毒反跳現(xiàn)象AOPP反跳現(xiàn)象是AOPP緩解期的一個常見并發(fā)癥，病情非常兇險，病死率較高，反跳發(fā)生時間多于入院后第2～7天。因此，臨床醫(yī)生必須引起高度重視。

主要原因1.毒物的再吸收包括兩種類型：一類多見于樂果中毒，因樂果在肝臟氧化酶的作用下轉(zhuǎn)化成氧化樂果，其毒性較樂果大300～600倍，并隨膽汁儲存在膽管內(nèi)，于進食等刺激后隨膽汁排入小腸再吸收中毒；所以，樂果中毒后中毒反跳現(xiàn)象的發(fā)生率較高。另一類則由于毒物貯存于體內(nèi)某些特定組織內(nèi)緩慢釋放吸收。2.緩解期阿托品減量過快或過早停用這兩種因素均可導致乙酰膽堿的再度蓄積而引發(fā)反跳。此外，大量補充含糖液體及補入能量合劑等含輔酶A類藥物，可使體內(nèi)乙酰膽堿合成增加，從而抵消阿托品的拮抗作用，也值得注意。反跳的治療主要針對其癥狀進行防治：

1.早期應反復洗胃必要時可留置胃管2～3小時后再次洗胃，并應徹底清洗皮膚，換掉被污染的衣物，以防止機體貯存庫釋放吸收中毒。

2.早期足量應用阿托品和復能劑治療快速“阿托品化”，減量時應嚴密觀察病情變化，全面分析判斷而決定用藥量，既要大膽，又要細心，既要足量又不可過量。

避免大量補充含糖液體、含輔酶A類藥物及使用膽堿酯酶抑制藥物，如：胃復安，維生素B1等。

3.積極治療并發(fā)癥糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

4.反跳治療一旦發(fā)生反跳，應立即重新“阿托品化”，并維持足夠時間。

阿托品中毒近年來阿托品中毒事件并不罕見，這是一個醫(yī)源性的并發(fā)癥。直接原因1.不少臨床醫(yī)生應用阿托品時，抱有“寧多勿少，寧可中毒，不可不足”的錯誤指導思想。2.對病情判斷不準確，對輕、中度中毒患者盲目投入大劑量阿托品。3.“阿托品化”后沒有及時減量或延長時間。4.片面強調(diào)某些阿托品化指征，而對病情缺乏全面分析。5.阿托品化與阿托品中毒指征混淆不明。6.對一些并發(fā)癥缺乏認識和分析，曾有中毒患者在病情緩解后發(fā)生“支氣管哮喘急性發(fā)作”被誤診為反跳，增加阿托品劑量而導致阿托品中毒。

阿托品中毒的治療1.輕度中毒迅速減少用量和延長時間，中、重度中毒應停用阿托品。2.可給予毛果蕓香堿5～10毫克，皮下注射，以緩解阿托品中毒的外周作用，切勿應用新斯的明。3.利尿以加速阿托品排泄。4.昏迷者常規(guī)用20%甘露醇250毫升＋地塞米松10～20毫克，快速靜脈滴注以減輕腦水腫，并加強利尿作用，可8小時再應用一次。5.高熱者以物理降溫為主。6.狂躁者，可予安定鎮(zhèn)靜，但有呼吸功能衰竭表現(xiàn)者慎用。中間綜合征中間綜合征常發(fā)生于中毒后第2～5天，此時中毒癥狀經(jīng)治療明顯緩解，而遲發(fā)性周圍神經(jīng)病變尚未產(chǎn)生，介于緩解與康復之間而得名。發(fā)生中間綜合征患者多為口服劇毒藥物，服藥量大，就診時其膽堿酯酶活性一般在30%以下的患者。發(fā)病機制目前尚不明確，有實驗室研究結(jié)果表明：有機磷能引起大鼠膈肌終板區(qū)持續(xù)性去極化，并認為持續(xù)性去極化是有機磷中毒神經(jīng)肌肉接頭上的主要生理反應；Semanayake等認為：有機磷中毒導致神經(jīng)肌肉接頭處生物膜上Na+、Ca++離子流量低于K+離子流量是有機磷化合物對神經(jīng)肌肉接頭損害的作用因素。中間綜合征的臨床表現(xiàn)1.先兆癥狀發(fā)生前2～3小時常出現(xiàn)“類阿托品化”反應的先兆癥狀，表現(xiàn)為瞳孔散大，心率增快，呼吸深快，輕度煩躁，面色微紅（非潮紅），阿托品減量后可轉(zhuǎn)平靜。2.前驅(qū)癥狀患者平靜后首先出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，先后累及面肌、眼肌及頸部肌群，表現(xiàn)為不能抬頭，吞咽困難，活動無力，眼球活動不靈活，瞼下垂，飲水嗆咳，易被誤認為阿托品過量煩躁后的疲勞。3.發(fā)作時癥狀發(fā)作時首先出現(xiàn)精神緊張，四肢及全身麻木，面色灰暗，易誤認為反跳，用阿托品、氯磷定無效，約半小時后出現(xiàn)呼吸淺快，漸出現(xiàn)面色及口唇紫紺，在5～10分鐘內(nèi)呼吸停止，若不及時經(jīng)氣管插管人工維持呼吸則很快死亡。人工呼吸建立后，隨著缺氧的糾正患者很快恢復，約1～2小時便恢復到中間綜合征發(fā)作前的水平。復能劑中毒復能劑中毒也是一個醫(yī)源性合并癥，但較阿托品中毒少見，多見于短時間內(nèi)大量靜脈注射復能劑。復能劑過量或中毒可抑制膽堿酯酶活性，同時可抑制呼吸中樞，易被誤診為反跳而導致病情復雜化，嚴重者也可引起呼吸衰竭而死亡。

復能劑中毒臨床表現(xiàn)注射復能劑后患者出現(xiàn)頭痛、復視、血壓升高并隨用藥變動，升降迅速，呼吸抑制比較突然，其前有嚴重胸悶不暢感，肌顫多在血壓升高和呼吸抑制之后，少見昏迷。復能劑中毒的治療發(fā)生復能劑中毒應立即停藥，給予補液利尿以利藥物排泄，輸新鮮血和應用維生素C，必要時采用人工呼吸，并積極防治心搏驟停。常見原因1.患者因進食困難或昏迷，攝入鈉鹽減少。2.醫(yī)源性原因大量清水（低滲）洗胃；大量靜注低滲液；稀釋阿托品及葡萄糖液；利尿劑和脫水劑使用不多；應用對腎臟有損害的抗生素致Na+、K+等電解質(zhì)大量丟失；長期不正確使用糖皮質(zhì)激素致腎上腺素皮質(zhì)功能不全使腎小管對Na+的重吸收減少。3.抗利尿激素分泌異常綜合癥（SLADH）、肺部感染、心衰、情緒緊張和腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)興奮等因素使抗利尿激素（ADH）分泌增加