成人肝硬化腹水的治療課件

成人肝硬化腹水的治療1全面的醫(yī)學病史

1.1體格檢查包括病人在仰臥位時腹部側(cè)面的濁音增加和移動性濁音（﹥1500ml游離腹水）1.3診斷性腹穿抽腹水20ml。2診斷性腹穿2.1指征為近期產(chǎn)生明顯腹水的門診或住院病人，或任何一般情況惡化的肝硬化腹水病人。2.2禁忌癥較少，如臨床上明顯的纖維蛋白溶解或DIC。不必預防性輸入新鮮冰凍血漿或血小板。3腹水分析3.1常規(guī)作腹水細胞計數(shù)和分類，腹水總蛋白、白蛋白濃度+血清白蛋白濃度檢查。3.2如檢查不正確，有指征對另一份標本作進一步的非常規(guī)檢查。3.3如果多形核白細胞（PMN）計數(shù)﹥250/mm3，將另一份標本在床旁注入血培養(yǎng)瓶。3.4血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白。（1）如果﹥1.1g/dl，說明有門靜脈高壓。（2）如果﹤1.1g/dl，說明無門靜脈高壓。高梯度與彌漫性肝實質(zhì)疾病、阻塞性門靜脈和肝靜脈疾病及腎病綜合征、肝轉(zhuǎn)移癌、甲狀腺功能低下等有關(guān)。3.5大量排放腹水僅需作細胞計數(shù)和分類，不常規(guī)作培養(yǎng)。4利尿劑敏感性腹水的治療4.1病人血清-腹水白蛋白梯度低者對限制鈉鹽和利尿劑治療效果差，除非是腎病綜合征。本指南僅適宜于血清-腹水白蛋白梯度高者。4.2飲酒：戒酒可減少肝細胞的損害，對酒精性肝病有改善作用，對于嗜酒者還可能降低門靜脈壓力。4.3非利尿劑治療4.3.1腎臟的鈉潴留是體液潴留和腹水形成的基礎。它發(fā)生于腎臟自由水清除受損數(shù)月之前。4.3.2不必嚴格臥床休息。4.3.3除非血鈉﹤120mmol/L（腎臟的自由水清除受損），不必限制水。利尿劑如ADH的V2受體拮抗劑或阿片類受體拮抗劑尚處于試驗階段。體液減少和體重改變直接與鈉平衡相關(guān)。4.3.4要限制飲食的鈉鹽，通常為每天88mmol（相當于5g氯化鈉）。4.3.5每天記體重，直到利尿效果滿意。4.3.6在尿鈉濃度為0mmol/L或﹥100mmol/L時，檢查尿鈉排泄量有用。4.3.7收集24h尿量（檢查肌酐可判斷收集是否完整）。4.3.8治療的主要目的是增加尿鈉排泄量至每天﹥78mmol，即大于每天的鈉攝入量（鈉攝入量88mmol/d，非尿液鈉排泄為10mmol/d）。4.3.9僅10-15%的病人有自發(fā)的尿鈉排泄﹥78mmol/d。4.5大量排放腹水如果張力性腹水造成的臨床癥狀，單次大量排放腹水（4-6L）是安全的，可作為改善癥狀的起首治療，不會嚴重影響血液動力學，也不必同時輸入膠體。如果排放量﹥6L，可靜脈輸入白蛋白，推薦排放1L腹水輸入6-8g白蛋白。為防止體液重新積聚，要限制鈉鹽和利用利尿劑。大量排放腹水不是所有的張力性腹水的一線療法。4.6門診病人的治療當病人對藥物治療有效，不必住院治療。要監(jiān)測體重、直立位癥狀、血清電解質(zhì)、尿素氮、肌酐。如果體重減輕不合適，要隨機檢測尿鈉濃度。如果尿鈉濃度﹥0或﹤100mmol/L，或者是難治性腹水，或懷疑飲食不耐受，要檢測24h尿鈉排泄。如果病人每天尿鈉排泄﹥78mmol/L，而體重并未減輕，應該進一步了解其鈉鹽限制情況。如果病人體重沒有減輕，且尿鈉排泄每天﹤78mmol/L，應該加大利尿劑用量。靜脈輸入白蛋白12.5g/d，可能會增加利尿劑的效果。4.7肝移植肝硬化產(chǎn)生腹水后2年生存率大約為50%。6難治性腹水的治療6.1定義難治性腹水是在沒有使用前列腺素抑制劑（如NSAID）的情況下，每天限制鈉鹽88mmol，且使用最大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯+呋塞米）仍無效果。不能耐受利尿劑治療者也可考慮為難治性腹水。利尿劑治療無效是指體重沒有減輕或減輕較少，伴尿鈉排泄減少（﹤78mmol/d）肝硬化病人中能達到此定義的難治性腹水不到10%。6.2連續(xù)大量排放腹水在治療難治性腹水時，連續(xù)大量排放腹水（6-10L）是安全有效的。對于沒有尿鈉排泄且每天飲食鈉鹽攝入量為88mmol的病人，需要每2W排放腹水1次。排放頻率受到低鹽飲食順應性程度的影響。腹水的鈉鹽含量大約為130mmol/L，因此排放6L腹水可排除780mmol的鈉。對于每天攝入88mmol鈉鹽且無尿鈉排泄者，由于非尿液排泄的鈉為10mmol/d，每天有78mmol的鈉潴留。因此，排放6L腹水所含的鈉相當于10的鈉潴留量，排放10L腹水相當于17天的潴留量。如果病人的尿鈉排泄﹥0，應該減少上述排放腹水的頻率。如果病人不到2W就需要排放10L腹水，說明沒有順從低鹽飲食。推薦大量排放腹水（﹥5L）后立即靜脈輸入膠體替代物，例如每升腹水6-8g白蛋白，以緩解血管內(nèi)低血容量，防止血管收縮因子和抗排鈉系統(tǒng)的激活以及腎功能的損害。右旋糖苷70（中分子右旋糖苷）的效果比白蛋白差。如果腹水排放﹤5L，不必用膠體替代物。6.3經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流（TIPSS）是介入放射醫(yī)師放置的側(cè)-側(cè)門體分流，能夠有效地治療難治性腹水。肝性腦病的發(fā)病率并未增加，生存率可能要優(yōu)于連續(xù)大量排放腹水者。TIPSS抑制了抗排鈉系統(tǒng)，可改善腎功能和腎臟對利尿劑的反應。6.5肝移植在肝硬化病人中，標準的藥物療法難以治療者，6個月生存率大約為50%，12個月生存率大約為25%。7自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）7.1診斷如果癥狀、體征和實驗室檢查提示有感染，必須作診斷性穿刺，且應該復查。當腹水細菌培養(yǎng)陽性（如大腸埃希桿菌、肺炎克雷白桿菌或肺炎球菌）伴腹水PMN絕對計數(shù)增加（≧250/mm3，且無腹腔內(nèi)和可手術(shù)治療的感染源時，可診斷為SBP。當腹水細菌培養(yǎng)陰性，但腹水PMN計數(shù)≧250/mm3，癥狀和/或體征符合感染者（體溫﹥37.8℃，寒戰(zhàn)、腹部疼痛、反跳痛、腸鳴音減少等），可推測為SBP。在有發(fā)熱、白細胞升高和/或腹痛的酒精性肝病病人，如果腹水PMN計數(shù)不高，不應該診斷SBP。在多數(shù)腹水培養(yǎng)陽性的病人，細菌和PMN計數(shù)在治療前會有所增加，在中性粒細胞升高之前也可能陽性。7.2治療明確診斷或懷疑為SBP的病人應該用抗生素治療。懷疑SBP者不應該等到陽性的培養(yǎng)結(jié)果再作治療，否則會延誤病情。如果出現(xiàn)感染的癥狀和或體征，腹水培養(yǎng)陽性，即使中性粒細胞不高，也要用抗生素治療?？捎脧V譜、非腎毒性抗生素靜脈注射作經(jīng)驗性治療，如頭孢他啶（3代頭孢）2g，每8h。對于SBP特征明顯的病人，靜脈用抗生素5天的效果與10天相似。用抗生素后無臨床改善者，可再次作診斷性腹穿。如果腹水PMN計數(shù)減少，培養(yǎng)陰性，可以繼續(xù)給以抗生素治療。如果腹水PMN計數(shù)增加，培養(yǎng)出同一細菌，要懷疑繼發(fā)性細菌性腹膜炎。確診時同時靜脈注射白蛋白1.5g，第3天1g/kg，可減少腎毒性和改善生存率。已有報道在無氮質(zhì)血癥、嘔吐和休克的SBP病人，口服氧氟沙星的效果與靜脈用頭孢他啶相似。然而，除非更多的報道，仍然是首選靜脈注射抗生素。7.4肝移