如何完成醫(yī)院等級(jí)評(píng)審課件

評(píng)建結(jié)合、重在內(nèi)涵

一、本輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審特點(diǎn)引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法——“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念——持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念，保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方式資料查核：0.5-1天：了解醫(yī)院管理政策追蹤檢查：2--2.5天追蹤檢查：場(chǎng)地、設(shè)備、患者訪談員工訪談患者家屬查閱病歷：延伸追蹤項(xiàng)目

四、評(píng)審結(jié)果表達(dá)ABCD優(yōu)秀良好合格

不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無五、檢查方法資料審查：職能處室為主、醫(yī)技科室為輔追蹤檢查：臨床醫(yī)技科室為主、后勤保障部門為輔人員訪談：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能、臨床醫(yī)技科室（一）資料審查1、針對(duì)條款所做工作達(dá)到級(jí)別的證據(jù)2、證據(jù)以紙質(zhì)和表達(dá)的方式傳遞給檢查者（三）、追蹤檢查

追蹤方法學(xué)的三個(gè)重點(diǎn)病人安全設(shè)備安全環(huán)境安全六、職能部門本部門管理有哪些制度和流程所管理的業(yè)務(wù)有哪些控制指標(biāo)控制指標(biāo)的數(shù)值是多少？在同行中所處的位置？條款負(fù)責(zé)人（三碼負(fù)責(zé)人、解說人）針對(duì)這個(gè)條款我們是如何做的證明我做了，有佐證資料說明（附件）多個(gè)科室共同的問題，醫(yī)院是統(tǒng)一的政策七、臨床、醫(yī)技科室科室主任、護(hù)士長(zhǎng)的角色是迎接檢查的第一梯隊(duì)本科室基本情況介紹者醫(yī)院制度在科室的執(zhí)行情況說明人科室質(zhì)量改進(jìn)的做法和成果是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的掌握人主管床位的醫(yī)生、護(hù)士對(duì)病人所要做的一切工作所做工作的依據(jù)是什么？醫(yī)院要求你做么做？追蹤方法學(xué)的內(nèi)涵追蹤方法學(xué)住院患者的個(gè)案追蹤追蹤過程重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容：1制度，2職責(zé)，3流程，4安全操作，5記錄，6感受，7健康教育，8設(shè)備藥品完好，9滿意度追蹤，10臨床路徑，11多學(xué)科討論，12規(guī)范診療護(hù)理行為，13檢查的告知14給藥流程、15監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量，16患者安全，17家屬訪談，18員工訪談個(gè)案追蹤過程關(guān)注的環(huán)節(jié)1、急診就診2、入住病房3、執(zhí)行診療方案4、實(shí)施檢查5、實(shí)施手術(shù)6、入住ICU7、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出8、出院個(gè)案追蹤過程重點(diǎn)關(guān)注的時(shí)間急性心梗（八個(gè)時(shí)間點(diǎn)）：急診、入院30分、60分、90分、120分、24小時(shí)內(nèi)、住院期間、出院日。心力衰竭（五個(gè)時(shí)間點(diǎn)）：急診記錄、24小時(shí)內(nèi)、住院1—2周、出院前一周、出院日急性腦梗死（六個(gè)時(shí)間點(diǎn)）：急診、入院60分鐘內(nèi)、入院24小時(shí)內(nèi)、入院48小時(shí)內(nèi)、住院期間、出院日追蹤檢查步驟急診室治療的程序：評(píng)估、轉(zhuǎn)移、治療、能力等急診到心導(dǎo)管室的過程病人到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備、麻醉分級(jí)、麻醉方式、知情同意、病情監(jiān)護(hù)手術(shù)后蘇醒過程的監(jiān)護(hù)情況，進(jìn)一步的恢復(fù)情況、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的使用、保管、輸液及腸道外營(yíng)養(yǎng)等回病房后的用藥方式、傷口愈合、院感控制、健康教育、出院康復(fù)計(jì)劃等追蹤方法的訪談對(duì)象醫(yī)生護(hù)士物理治療師藥劑師營(yíng)養(yǎng)師義工宣教人員九、系統(tǒng)追蹤：縱斷面、垂直狀、全覆蓋（追蹤子系統(tǒng)）十、個(gè)案追蹤：水平狀、橫斷面、跨越式（多個(gè)子系統(tǒng)）十一、個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤的聯(lián)合應(yīng)用臨床科室-通用內(nèi)容2患者安全查對(duì)、識(shí)別有效溝通手術(shù)核查手衛(wèi)生特殊藥物管理危急值墜床跌倒防范壓瘡預(yù)防糾紛處理患者參與安全活動(dòng)臨床科室-通用內(nèi)容3住院患者管理：臨床診療指南適宜的臨床技術(shù)合理應(yīng)用抗菌藥務(wù)激素、血液應(yīng)用規(guī)范特殊化療藥物規(guī)范診療計(jì)劃會(huì)診制度與管理出院計(jì)劃與出院隨訪平均住院日、>30天管理急診科專項(xiàng)資源配置：建筑、設(shè)備、人力專業(yè)訓(xùn)練、技能要求24小時(shí)服務(wù)、流程、搶救主持人員資質(zhì)首診負(fù)責(zé)制檢、分診及分區(qū)救治留觀管理（72小時(shí)）、優(yōu)先住院重點(diǎn)病種服務(wù)流程、時(shí)限會(huì)診時(shí)間、數(shù)據(jù)支持突發(fā)事件預(yù)案、指揮、總結(jié)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：死亡數(shù)、分診與就診之比、高?；颊咄Ａ魰r(shí)間、高?；颊呤兆≡罕壤?、急診創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度評(píng)估重癥醫(yī)學(xué)科專項(xiàng)資源配置：建筑、設(shè)備、人員重癥醫(yī)學(xué)科制度出、入、轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)危重程度評(píng)分：病歷記錄、統(tǒng)計(jì)多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染措施、導(dǎo)管相關(guān)感染率墜床跌倒束縛政策感染性疾病科專項(xiàng)資源配置：建筑、設(shè)備、人員崗前培訓(xùn)傳染病技能訓(xùn)練傳染病處置演練預(yù)檢、分診疫情監(jiān)測(cè)與報(bào)告廢棄物管理個(gè)人防護(hù)：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防中醫(yī)科專項(xiàng)中醫(yī)門診、人員資質(zhì)中醫(yī)特色、中醫(yī)三級(jí)查房、轉(zhuǎn)會(huì)診中醫(yī)護(hù)理常規(guī)中藥房及煎藥室康復(fù)治療管理專項(xiàng)以疾病、損傷的康復(fù)治療指南、規(guī)范、功能評(píng)估、康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、病人及家屬共同實(shí)施康復(fù)計(jì)劃、目的、效果、預(yù)后告知確認(rèn)患者主動(dòng)參與具有康復(fù)治療師資質(zhì)康復(fù)意外緊急預(yù)案康復(fù)治療記錄效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)效果、舒適度、并發(fā)癥、意見評(píng)估治療效果、差錯(cuò)、功能評(píng)定、設(shè)備完好可是數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析介入診療資質(zhì)與授權(quán)專業(yè)技能培訓(xùn)適應(yīng)癥與禁忌癥知情同意書制度與操作常規(guī)消毒隔離介入器材管理職業(yè)防護(hù)科室質(zhì)量改進(jìn)術(shù)后患者隨訪病死率、、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、感染率血液凈化設(shè)置與人力資源患者登記與管理緊急意外、并發(fā)癥處理預(yù)案醫(yī)院感染管理透析前的血傳疾病檢測(cè)廢棄物處理透析機(jī)與水處理機(jī)的管理、監(jiān)測(cè)透析用具復(fù)用管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：總量、并發(fā)癥、.....檢驗(yàn)科項(xiàng)目滿足臨床需求急診化驗(yàn)報(bào)告時(shí)間危急值報(bào)告試劑采購(gòu)、管理新項(xiàng)目審批化驗(yàn)室安全生物安全防護(hù)措施消防保證職業(yè)暴露管理消毒措施、管理廢棄物、廢水處理微生物菌種管理化學(xué)危險(xiǎn)品管理轉(zhuǎn)移技術(shù)人員資質(zhì)不同實(shí)驗(yàn)室輪崗、授權(quán)校驗(yàn)、質(zhì)評(píng)、室間質(zhì)評(píng)報(bào)告雙簽字報(bào)告時(shí)間報(bào)告格式試劑與校準(zhǔn)品管理實(shí)驗(yàn)室與臨床的溝通管道標(biāo)準(zhǔn)本采集、運(yùn)輸、交接指南檢測(cè)系統(tǒng)系統(tǒng)性、完整性、有效性POCT項(xiàng)目管理信息管理臨床藥事管理儲(chǔ)存保管特殊藥品急救車藥品管理藥品不良事件處理、召回制度用藥醫(yī)囑的核對(duì)、轉(zhuǎn)抄、口頭醫(yī)囑優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物抗菌藥物使用、監(jiān)管、分級(jí)管理各類手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物臨床藥師會(huì)診制度高危藥品管理制度、使用注意事項(xiàng)看似、聽似、易混藥品管理藥物試驗(yàn)管理、審批、記錄、隨訪病理科服務(wù)項(xiàng)目工作場(chǎng)所專業(yè)技術(shù)設(shè)備人員配備、崗位設(shè)置人員資質(zhì)、復(fù)核、會(huì)診制分級(jí)管理與授權(quán)醫(yī)院感染措施報(bào)告時(shí)限：C2日、P5日補(bǔ)充、遲發(fā)報(bào)告管理院際會(huì)診溝通機(jī)制下級(jí)支持病理標(biāo)本采集運(yùn)送固定規(guī)范標(biāo)本取材、制片、規(guī)范、質(zhì)控快速病理診斷管理：30分、90%尸檢管理：規(guī)定與程序、檔案、50日室間質(zhì)評(píng)：影像科專項(xiàng)資質(zhì)許可人員配置意外搶救制度落實(shí)機(jī)器校正圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告規(guī)范病人隨訪設(shè)備、防護(hù)檢測(cè)報(bào)告防護(hù)措施放射安全事件預(yù)案輸血管理用血計(jì)劃分級(jí)管理、輸血病程記錄輸血標(biāo)本采集、輸血執(zhí)行前的核對(duì)制度儀器、設(shè)備、血液管理監(jiān)測(cè)與反饋輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控控制輸血嚴(yán)重危害的方案（SHOT）輸血教育輸血前后效果評(píng)估知情同意書醫(yī)院感染管理培訓(xùn)與教育全員性監(jiān)測(cè)指標(biāo)科室檢測(cè)指標(biāo)重點(diǎn)科室檢測(cè)指標(biāo)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生、。多重耐藥菌監(jiān)測(cè)與管理抗菌藥物應(yīng)用管理消毒供應(yīng)須提供原件的五項(xiàng)內(nèi)容科研成果業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表（三人簽字：制表人、填表人、主管院長(zhǎng)）病歷（重點(diǎn)死亡病歷：要有搶救記錄、住院超三十天的、大額病歷：物價(jià)局要求的藥比例單病種路徑、醫(yī)療糾紛登記本上的糾紛病歷、非計(jì)劃再手術(shù)病歷）院務(wù)會(huì)議記錄總值班記錄追蹤地圖-72歲胸痛、急診、次日手術(shù)的診治全過程訪談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評(píng)價(jià)要點(diǎn)：設(shè)備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)訪談人員：部門主管和職工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級(jí)查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、服務(wù)人員評(píng)價(jià)者質(zhì)量管理部門管理組追蹤地圖

醫(yī)院管理45/52評(píng)價(jià)者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，宣教，醫(yī)療安全，三級(jí)查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評(píng)估，應(yīng)急管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)：蘇醒訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：危急值，患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：衛(wèi)生設(shè)施、除顫操作技術(shù)、導(dǎo)管編號(hào)、使用記錄、導(dǎo)管出入量ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室（可選）門診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖訪談人員：患者和家屬護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn),管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護(hù)士，清潔工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評(píng)價(jià)要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷