糖尿病足相關知識講解

糖尿病足相關知識講解糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護功能減退，大血管和微血管病變使動脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)。糖尿病足是糖尿病一種嚴重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要原因之一，不但給患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的經(jīng)濟負擔。癥狀體征根據(jù)糖尿病足部病變的性質(zhì)，可分為濕性壞疽，干性壞疽和混合性壞疽3種臨床類型。1.濕性壞疽臨床所見到的糖尿病足多為此種類型，約占糖尿病足的3/4。多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴有周圍神經(jīng)病變，皮膚損傷感染化膿。局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙，嚴重者常伴有全身不適，毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。(1)濕性壞疽前期(高危足期)：常見肢端供血正?；虿蛔悖植克[，皮膚顏色紫紺、麻木、感覺遲鈍或喪失，部分患者有疼痛，足背動脈搏動正?；驕p弱，常不能引起患者的注意。(2)濕性壞疽初期：常見皮膚水皰、血皰、燙傷或凍傷、雞眼或胼胝等引起的皮膚淺表損傷或潰瘍，分泌物較少。病灶多發(fā)生在足底、足背等部位。(3)輕度濕性壞疽：感染已波及到皮下肌肉組織，或已形成輕度的蜂窩織炎。感染可沿肌肉間隙蔓延擴大，形成竇道，膿性分泌物增多。(4)中度濕性壞疽：深部感染進一步加重，蜂窩織炎融合形成大膿腔，肌肉肌腱韌帶破壞嚴重，足部功能障礙，膿性分泌物及壞死組織增多。(5)重度濕性壞疽：深部感染蔓延擴大，骨與關節(jié)破壞，可能形成假關節(jié)。(6)極重度濕性壞疽：足的大部或全部感染化膿、壞死，并常波及踝關節(jié)及小腿。2.干性壞疽糖尿病患者的足部干性壞疽較少，僅占足壞疽病人的1/20。多發(fā)生在糖尿病患者肢端動脈及小動脈粥樣硬化，血管腔嚴重狹窄；或動脈血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐漸或驟然中斷，但靜脈血流仍然暢通，造成局部組織液減少，導致阻塞動脈所供血的遠端肢體的相應區(qū)域發(fā)生干性壞疽，其壞疽的程度與血管阻塞部位和程度相關。較小動脈阻塞則壞疽面積較小常形成灶性干性壞死，較大動脈阻塞則干性壞疽的面積較大，甚至整個肢端完全壞死。(1)干性壞疽前期(高危足期)：常有肢端動脈供血不足，患者怕冷，皮膚溫度下降，肢端皮膚干枯，麻木刺疼或感覺喪失。間歇跛行或休息疼，多呈持續(xù)性。(2)干性壞疽初期：常見皮膚蒼白，血皰或水皰、凍傷等淺表干性痂皮。多發(fā)生在指趾末端或足跟部。(3)輕度干性壞疽：足趾末端或足跟皮膚局灶性干性壞死。(4)中度干性壞疽：少數(shù)足趾及足跟局部較大塊干性壞死，已波及深部組織。(5)重度干性壞疽：全部足趾或部分足由紫紺色逐漸變灰褐色，繼而變?yōu)楹谏珘乃溃⒅饾u與健康皮膚界限清楚。(6)極重度干性壞疽：足的大部或全部變黑壞死，呈木炭樣尸干，部分患者有繼發(fā)感染時，壞疽與健康組織之間有膿性分泌物。3.混合性壞疽糖尿病患者混合性壞疽較干性壞疽稍多見。約占糖尿病足病人的1/6。因肢端某一部位動脈阻塞，血流不暢，引起干性壞疽；而另一部分合并感染化膿。混合性壞疽的特點是：混合性壞疽是濕性壞疽和干性壞疽的病灶，同時發(fā)生在同一個肢端的不同部位?；旌蠅木一颊咭话悴∏檩^重，潰爛部位較多，面積較大，常涉及大部或全部手足。感染重時可有全身不適，體溫及白細胞增高，毒血癥或敗血癥發(fā)生。肢端干性壞疽時常并有其他部位血管栓塞，如腦血栓，冠心病等。用藥治療一旦發(fā)生糖尿病足之后，在治療之前應對病情做到盡可能明確的評價：確定病因學；確定類型和程度；體檢或多普勒評價血管通暢情況；檢查分泌物并及時進行細菌和藥敏試驗；評價潰瘍周圍水腫、炎癥和壞死情況；X線檢查有無骨髓炎和皮下氣體；排除全身感染等。根據(jù)病情選擇適當?shù)娜碇委?、局部治療或外科手術。1.全身治療

一般包括代謝控制、擴血管、活血化瘀、抗生素的應用(如存在感染)。(1)代謝控制：主要指良好的控制血糖，血糖控制不佳不利于潰瘍的愈合和感染的控制。糖尿病足潰瘍的發(fā)生，尤其是合并感染等所致的應激可進一步升高血糖，一般需換用胰島素治療并盡可能使血糖控制在理想的范圍內(nèi)，這是治療糖尿病足的基礎。血糖應控制在11.1mmol/L以下或盡可能接近正常。(2)擴血管和活血化瘀，改善組織供血：臨床常采用：①低分子右旋糖酐500ml或加丹參10～20ml，靜脈滴注，1次/d；②山莨菪堿，一般劑量0.5～1.5mg/kg，輕者口服，重者靜脈滴注；③封閉腰2、3、4交感神經(jīng)，解除下肢血管痙攣；④前列腺素E靜脈注射，具有較好的擴血管作用；⑤抗血小板藥物如西洛他唑(培達)在抗血小板的同時尚具有良好擴張周圍血管的作用，對糖尿病足潰瘍有良好的輔助治療效果，其他如丹參和川芎等亦可輔用。(3)神經(jīng)病變的治療：可應用維生素B制劑，并應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物改善神經(jīng)功能。(4)抗生素的使用：糖尿病足潰瘍常易繼發(fā)感染，而使病情迅速惡化，是導致腳壞疽的重要原因，鑒于感染常為多菌株混合感染，且往往合并有厭氧菌感染，一些患者即使存在嚴重的下肢感染，臨床上也可無明顯癥狀和血液學感染的特征。一般在病原菌不明的情況下應給予廣譜抗生素和甲硝唑治療，待細菌和藥敏試驗結果報告之后必要時再調(diào)整治療。(5)高壓氧治療：可改善血循環(huán)和下肢缺氧，可試用。2.局部治療

主要包括局部清創(chuàng)術和創(chuàng)面處理。(1)清創(chuàng)術：尚有一些爭議，但多數(shù)主張進行充分的清創(chuàng)，對感染灶進行切開引流，清創(chuàng)范圍應擴展至有出血的健康組織，切除所有的壞死組織，盡量保護有生命活力的肌腱和韌帶組織；口小腔大的壞疽應擴大切口；多囊膿腫應多個切口，保持引流通暢。小的清創(chuàng)術可床邊進行，但多數(shù)情況可能需到手術室在麻醉的情況下進行。局部水皰和血皰的處理應在嚴格消毒的情況下，選用無菌注射器，由水皰低位將其內(nèi)容物抽出，并在局部涂以2.5%的碘酒以預防感染，局部適當加壓使其干癟。(2)創(chuàng)面處理：堅持每天換藥，局部可應用浸有抗生素、胰島素和山莨菪堿(654-2)的混合液(如5%生理鹽水250～500ml和人胰島素40U和慶大霉素24萬U或其他抗生素和山莨菪堿(654-2)注射液40mg)進行清洗和濕敷，其中胰島素在局部可改善白細胞的功能、刺激上皮細胞和成纖維細胞的生長及蛋白質(zhì)合成，有利于創(chuàng)口的愈合；局部應用抗生素可增強抗感染的效果；山莨菪堿(654-2)局部應用能改善血液循環(huán)。白天盡量暴露不包扎，夜間為避免損傷可行包扎；可輔用中藥粉去腐生肌，消炎止痛和改善微循環(huán)；機械墊襯減輕潰瘍部位負重，臥床休息和使用特制鞋等；另外，周林頻譜儀或燈泡進行局部照射，有利于保持創(chuàng)面干燥和改善血液循環(huán)，每次半小時，每天3～4次；患肢抬高，有利于減輕局部水腫(任何原因的潰瘍，只要有水腫，潰瘍均不易愈合)，必要時輔以利尿劑。近來有報告應用康惠爾糖尿病足系列傷口護理用品(清創(chuàng)膠、滲液吸收貼和潰瘍糊等)，有助于清除創(chuàng)面壞死腐爛組織，增強局部組織的滲液吸收，促進肉芽組織生長，加速創(chuàng)面的吸收。3.外科治療(1)動脈重建術：是治療大血管阻塞所致肢端缺血或壞疽的重要方法，可使一些患者免于截肢。方法有：①血管搭橋術：血管通暢率約60%，常用的方法是血管旁路轉流術，即在正常供血動脈段與病變血管遠側非狹窄動脈之間架設一段自體或人造血管橋，以改善肢體的遠端供血；②血管內(nèi)膜切除術：適用于大血管和局限性動脈阻塞和狹窄；③經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術：對髂動脈閉塞較好；④血管內(nèi)激光治療；⑤帶蒂大網(wǎng)膜移植術常用于脛前、脛后和腓動脈閉塞癥。(2)截肢術：經(jīng)保守治療無效，為了挽救生命而不得已采取的方法，術前最好作血管造影，以決定截肢平面，在不影響截肢平面愈合的情況下，應盡量保留患肢術后的功能及有利于安裝假肢。4.骨髓干細胞移植

骨髓干細胞具有定向分化為人體所需要的各種細胞的功能，基礎及臨床研究發(fā)現(xiàn)將骨髓干細胞移植到缺血的肢體可在局部形成血管內(nèi)皮細胞，產(chǎn)生新生血管，而不會生成其他不需要的組織。2002年8月英國醫(yī)學雜志首先報道了自體骨髓干細胞移植治療下肢缺血獲得成功。其方法主要如下：在局部麻醉下獲取骨髓，然后進行骨髓干細胞的分離，目前骨髓干細胞的分離已有成熟技術；最后將分離所獲得的骨髓干細胞移植到缺血肢體。該方法適用于所有肢體缺血的糖尿病患者(對非糖尿病患者同樣有效)，從早期的間歇性跛行到晚期的足部潰瘍，甚至肢體壞死，一般治療病程越早效果越好，早期治療可以緩解或完全解除間歇性跛行和靜息痛，對糖尿病足潰瘍患者可以促進潰瘍愈合或縮小等。該方法操作比較簡單，療效較肯定，值得臨床進一步觀察和研究。飲食保健糖尿病足患者吃什么好?(1)碳水化合物：對病足患者，每日保證200~350克的主食，如米、面等含有豐富的糖類，是糖尿病足患者不可缺少的營養(yǎng)素。(2)蛋白質(zhì)：病足患者的飲食中蛋白質(zhì)攝入量應比一般人要高，如60公斤體重的患者，每日應攝入蛋白質(zhì)90~120克，才能保證每日需要。(3)脂肪：病人的飲食中脂肪的攝入量為，如60公斤體重的患者，每日應攝入的脂肪在36克以下。(4)高纖維飲食：每日需要纖維素成分占總量的20%。預防護理1，首先要從思想上引起足夠的重視，將足部護理視為生活的組成部分，防患于未然。2，養(yǎng)成良好的足部衛(wèi)生習慣(1)每日用溫水或柔和的香皂洗足，保持足的清潔。(2)洗腳前用手試測水溫(水溫度為將水放至手背皮膚耐受為宜)，絕對不能用熱水泡足而造成燙傷，避免皮膚破損。(3)足洗凈后，應用干毛巾輕輕擦干，包括足趾縫間，切勿用粗布用力摩擦而造成皮膚擦傷。(4)為保護皮膚柔軟，不發(fā)生皸裂，可涂抹護膚油，膏，霜，但不要涂抹于趾縫間。(5)足汗多時不宜用爽身粉吸水，以防毛孔堵塞而感染，不宜穿著不透風的尼龍滌綸襪，宜穿棉紗襪或羊毛襪。(6)每天要檢查足跟，足底，趾縫，有無潰破，裂口，擦傷和水皰等，如果發(fā)現(xiàn)足部病變應及時求醫(yī)，妥善處理，切不可等閑視之，貽誤了治療時機。(7)雞眼，胼胝不能自行剪割，也不能用化學制劑腐蝕，應由醫(yī)生處理。(8)鞋襪要合適，寬松，每天要換襪，最好