臨床路徑管理制度培訓(xùn)2017版

臨床路徑管理制度培訓(xùn)

醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦一、實(shí)施臨床路徑的主要目的提高醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范醫(yī)療行為降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有效利用醫(yī)療資源降低患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)提高患者滿足度二、臨床路徑的概念臨床路徑（ClinicalPathway）由醫(yī)師、護(hù)士與支持臨床醫(yī)療服務(wù)的各專業(yè)人員共同合作針對(duì)特定的診斷或手術(shù)，進(jìn)行質(zhì)量限制所做的最適當(dāng)?shù)?、有依次性和時(shí)限性的、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療照看支配和醫(yī)療服務(wù)程序，以削減康復(fù)的延遲與資源的奢侈，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)護(hù)質(zhì)量的一種醫(yī)療管理和實(shí)施模式。三、管理組織醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)、科室臨床路徑管理小組建立臨床路徑實(shí)施的二級(jí)管理、三級(jí)聯(lián)動(dòng)管理模式。院科臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)和質(zhì)控辦科室臨床路徑管理小組臨床醫(yī)師、護(hù)士落實(shí)、反饋醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)成員主任：張文軍副主任：各副院長(zhǎng)、副書記成員：各臨床、醫(yī)技科室主任、病區(qū)負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護(hù)理部、藥劑科、臨床藥學(xué)部、經(jīng)管辦、財(cái)務(wù)處、信息中心、病案室、統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人辦公室：質(zhì)量限制辦公室科室臨床路徑管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主任醫(yī)師、科室路徑質(zhì)量限制醫(yī)師、路徑質(zhì)量限制護(hù)士等組成。四、臨床路徑管理組織職責(zé)（一）醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)職責(zé)（二）科室臨床路徑管理小組職責(zé)（三）臨床醫(yī)務(wù)人員職責(zé)分工1、主任醫(yī)師職責(zé)2、路徑質(zhì)量限制醫(yī)師職責(zé)3、主治及住院醫(yī)師職責(zé)4、護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)5、路徑質(zhì)量限制護(hù)士職責(zé)6、責(zé)任護(hù)士職責(zé)醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)職責(zé)（1）建立路徑管理的基本模式，制定臨床路徑實(shí)施中的有關(guān)制度、規(guī)定。（2）規(guī)定路徑開發(fā)、運(yùn)行過程中有關(guān)部門、相關(guān)人員的角色、職責(zé)分工等。（3）確定須要開發(fā)臨床路徑病種。（4）設(shè)計(jì)路徑應(yīng)用的具體方式、方法以及路徑相關(guān)文件的基本框架格式。（5）協(xié)調(diào)相關(guān)部門和人員，供應(yīng)推行與實(shí)施臨床路徑所須要的幫助，確保臨床路徑工作順當(dāng)進(jìn)行。（6）定期召開探討會(huì)，解決實(shí)施過程中遇到的困難。（7）參與實(shí)施臨床路徑效益的評(píng)估與評(píng)價(jià)。（8）組織全院科主任、護(hù)士長(zhǎng)以及其他相關(guān)管理人員培訓(xùn)教化?？剖遗R床路徑管理小組職責(zé)（1）組織本科室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。（2）在衛(wèi)生部臨床路徑基本框架的基礎(chǔ)上，探討、確定符合本專業(yè)發(fā)展和醫(yī)院實(shí)際狀況的臨床路徑具體內(nèi)容，并報(bào)醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)審批、備案。（3）依據(jù)衛(wèi)生部公布的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，以及醫(yī)院推廣實(shí)施病種的要求，對(duì)本科室的相關(guān)病種實(shí)施路徑管理。（4）每月召開小組會(huì)議，分析探討路徑實(shí)施過程中的變異狀況，并每月進(jìn)行全科講評(píng)，將會(huì)議內(nèi)容記錄于《臨床路徑質(zhì)控工作記錄本》中。（5）定期對(duì)路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。（6）依據(jù)實(shí)施狀況，對(duì)路徑進(jìn)行必要的改進(jìn)。臨床醫(yī)務(wù)人員職責(zé)1、主任醫(yī)師職責(zé)（1）負(fù)責(zé)隨時(shí)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的工作；保證臨床路徑有效、順當(dāng)實(shí)施。（2）查房時(shí)檢查病人治療狀況與路徑要求的符合狀況，并對(duì)路徑的完成狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。（3）對(duì)實(shí)施中發(fā)生的有爭(zhēng)議的變異進(jìn)行推斷，并確定解決方案。（4）對(duì)路徑提出修改看法。臨床醫(yī)務(wù)人員職責(zé)2、路徑質(zhì)量限制醫(yī)師職責(zé)（1）負(fù)責(zé)與醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)聯(lián)絡(luò)，每月將科室臨床路徑執(zhí)行狀況進(jìn)行總結(jié)，連同填寫的路徑評(píng)價(jià)表送質(zhì)控辦審查。（2）每周對(duì)路徑完成狀況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。（3）組織病區(qū)住院醫(yī)生關(guān)于臨床路徑的教學(xué)。（4）負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)住院醫(yī)生運(yùn)用臨床路徑的指導(dǎo)及檢查工作。臨床醫(yī)務(wù)人員職責(zé)3、主治及住院醫(yī)師職責(zé)（1）查房時(shí)進(jìn)行病人健康評(píng)估，推斷是否合乎臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度，發(fā)覺不符合的狀況，與上級(jí)醫(yī)師、路徑質(zhì)控醫(yī)師商討是否接著按路徑實(shí)施治療。（2）發(fā)生與路徑不符的狀況時(shí)，應(yīng)在下達(dá)醫(yī)囑后通知責(zé)任（值班）護(hù)士并說明緣由，同時(shí)應(yīng)剛好向病人進(jìn)行說明說明。臨床醫(yī)務(wù)人員職責(zé)4、護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)（1）每周護(hù)士質(zhì)量查房時(shí)，檢查護(hù)理人員對(duì)路徑規(guī)定的護(hù)理項(xiàng)目完成狀況并對(duì)護(hù)理路徑管理工作實(shí)施狀況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。（2）發(fā)生變異時(shí)進(jìn)行推斷，并確定解決方案。（3）組織病區(qū)護(hù)士進(jìn)行臨床路徑的教學(xué)。（4）每月對(duì)變異狀況進(jìn)行匯總，形成變異分析報(bào)告上交臨床路徑開發(fā)小組。臨床醫(yī)務(wù)人員職責(zé)5、路徑質(zhì)量限制護(hù)士職責(zé)（1）每天交接班時(shí)檢查護(hù)理人員對(duì)路徑規(guī)定的護(hù)理項(xiàng)目完成狀況。（2）每天交接班時(shí)檢查責(zé)任（值班）護(hù)士路徑文書管理工作實(shí)施狀況。（3）幫助護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生的變異進(jìn)行剛好的處理。（4）幫助護(hù)士長(zhǎng)組織病區(qū)護(hù)士關(guān)于臨床路徑的教學(xué)。（5）在病人出院后，評(píng)價(jià)管理路徑的實(shí)施效果。（6）在病人出院后進(jìn)行隨訪調(diào)查，駕馭病人的滿足度以及三日復(fù)診等狀況。（7）負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)護(hù)理人員運(yùn)用臨床路徑的指導(dǎo)工作。臨床醫(yī)務(wù)人員職責(zé)6、責(zé)任護(hù)士職責(zé)（1）按時(shí)細(xì)致完成路徑表單中與護(hù)理有關(guān)的項(xiàng)目，包括基礎(chǔ)護(hù)理和衛(wèi)生教化等。（2）病人入院后，為每份病歷準(zhǔn)備一份臨床路徑表附在病歷的最前面，并在臨床路徑執(zhí)行狀況登記表中登記患者基本信息。（3）隨時(shí)核對(duì)醫(yī)生的醫(yī)囑和病歷記錄，監(jiān)督并標(biāo)記臨床路徑表規(guī)定項(xiàng)目的實(shí)施狀況。（4）在醫(yī)生的醫(yī)療支配和醫(yī)療行為與路徑規(guī)定不符時(shí)，剛好提示有關(guān)醫(yī)生，并與其共同商討加以處理和訂正，將處理不了的變異告知護(hù)理責(zé)任組特長(zhǎng)理。（5）幫助值班護(hù)士對(duì)于路徑實(shí)施中發(fā)生的變異，要?jiǎng)偤镁唧w地進(jìn)行記錄，同時(shí)，要與醫(yī)生一起對(duì)病人進(jìn)行具體的說明，避開病人的誤會(huì)。（6）在病人出院后，幫助值班護(hù)士收集整理路徑記錄單，填寫病例管理評(píng)價(jià)登記表。五、臨床路徑病例入出標(biāo)準(zhǔn)（一）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：1、診斷明確。2、無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)病，或者患有其他疾病，但住院期間不須要特殊處理（維持原診療不變），也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。臨床路徑病例入出標(biāo)準(zhǔn)（二）退出臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下狀況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：1、在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)峻的并發(fā)癥，須要變更原治療方案的。2、在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或變更治療方式而需退出臨床路徑的。3、發(fā)覺患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的。4、其他嚴(yán)峻影響臨床路徑實(shí)施的狀況。臨床路徑病例入出標(biāo)準(zhǔn)（三）臨床路徑入出程序1、對(duì)于已實(shí)施臨床路徑管理的病種病例，凡第一診斷符合進(jìn)入臨床路徑條件的，主管醫(yī)師必需首先納入臨床路徑管理。2、病例進(jìn)入路徑后發(fā)生輕度變異，如檢查日期推遲、手術(shù)日期推遲等，不影響之后的路徑執(zhí)行的病例，應(yīng)與質(zhì)控醫(yī)師和護(hù)士說明緣由后，接著執(zhí)行路徑。3、對(duì)于發(fā)生嚴(yán)峻偏離路徑變異的病例，如嚴(yán)峻的并發(fā)癥、變更術(shù)式等，不能接著依據(jù)路徑要求完成治療和護(hù)理，由醫(yī)療責(zé)任組組長(zhǎng)或護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)申請(qǐng)，經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與路徑質(zhì)控醫(yī)師和護(hù)士探討同意后，退出路徑。六、臨床路徑變異限制1、變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在依據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。

2、由于病人的個(gè)體差異和治療結(jié)果的不行預(yù)料性，發(fā)生變異是正常的，是允許的。3、有關(guān)醫(yī)護(hù)人員必需依據(jù)職責(zé)規(guī)定對(duì)變異進(jìn)行具體的說明和記錄，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、精確、簡(jiǎn)明。臨床路徑變異限制4、住院醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士在執(zhí)行臨床路徑過程中，不允許擅自確定偏離路徑。如有特殊狀況須要變異的，應(yīng)當(dāng)與科室路徑質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士交換看法，共同分析變異緣由，制定處理措施，并剛好向臨床路徑實(shí)施小組和路徑質(zhì)控醫(yī)師報(bào)告變異緣由和處理措施，提出解決或修正變異的方法。臨床路徑變異限制5、路徑質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)每天對(duì)主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士提出的變異進(jìn)行推斷。對(duì)于較一般的變異，可以組織科內(nèi)探討，找出變異的緣由，提出處理看法；也可以通過探討、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探究解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的困難而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)探討。同時(shí)，細(xì)致督促主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士在“臨床路徑執(zhí)行狀況登記表”的“緣由分析”中記錄并簽名。臨床路徑變異限制6、當(dāng)發(fā)生嚴(yán)峻偏離路徑的變異（如嚴(yán)峻的并發(fā)癥、變更術(shù)式等），經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與路徑質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士探討同意后，退出路徑管理。主管醫(yī)師在“臨床路徑執(zhí)行狀況登記表”中“變異狀況”一欄，填寫“退出路徑”，并在“緣由分析”中記錄和說明緣由?？浦魅魏椭鞴茚t(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)與主管護(hù)士在簽字欄中雙簽字。七、臨床路徑文書運(yùn)用和書寫要求1、臨床路徑的文書包括版臨床路徑表單、臨床路徑執(zhí)行狀況登記表、臨床路徑質(zhì)控評(píng)價(jià)表、健康教化表單（由醫(yī)師和護(hù)士共同制定）。2、由護(hù)理人員具體負(fù)責(zé)臨床路徑執(zhí)行狀況登記表、健康教化表單的發(fā)放、記錄、收集、整理工作，由醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床路徑表單和臨床路徑質(zhì)控評(píng)價(jià)表的記錄、收集、整理工作。3、臨床路徑的文書記錄依據(jù)規(guī)定進(jìn)行書寫，遵循客觀、真實(shí)、精確、剛好、完整的原則，力求通暢、完整、簡(jiǎn)練、通順、清晰、精確、整齊，不得刪改、倒填、剪貼、刀刮、膠粘、涂黑等。臨床路徑文書運(yùn)用和書寫要求4、在病人入院后，進(jìn)入路徑，將臨床路徑表單附在其病歷的最前面，并將病人的一般狀況填寫在“臨床路徑執(zhí)行狀況登記表”中。5、每天各級(jí)醫(yī)生、護(hù)士依照路徑規(guī)定的內(nèi)容制定醫(yī)療護(hù)理支配，醫(yī)師依據(jù)臨床路徑表單下醫(yī)囑。臨床路徑文書運(yùn)用和書寫要求6、對(duì)于路徑中的醫(yī)囑項(xiàng)目，每天在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，值班護(hù)士要立刻比照臨床路徑表單處理醫(yī)囑：路徑規(guī)定項(xiàng)目中與醫(yī)囑相符的，在項(xiàng)目后相應(yīng)的“□”中用打“√”；路徑規(guī)定項(xiàng)目中醫(yī)囑沒有執(zhí)行的，經(jīng)核實(shí)的確沒有必要的，要在項(xiàng)目前的“□”中打“×”，并在“臨床路徑執(zhí)行狀況登記表”的“變異記錄”欄中進(jìn)行記錄；對(duì)路徑規(guī)定項(xiàng)目以外的醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)核實(shí)的確必要的，應(yīng)在“執(zhí)行狀況登記表”的“變異記錄”欄中進(jìn)行