容量復(fù)蘇金三角

容量復(fù)蘇金三角容量復(fù)蘇是休克復(fù)蘇的基本方法，也通常是復(fù)蘇過(guò)程中首先要進(jìn)行的措施。雖然容量復(fù)蘇受到液體的種類、輸液的速度、時(shí)間、輸液量和參照的監(jiān)測(cè)指標(biāo)等多種因素的影響，但由于在臨床實(shí)際應(yīng)用中的時(shí)間緊迫性及目標(biāo)要求，容量復(fù)蘇需要明確的指導(dǎo)原則及定量控制。容量復(fù)蘇“金三角”是根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)原理，應(yīng)用臨床最常用的指標(biāo)構(gòu)成容量復(fù)蘇的框架，而定量指導(dǎo)容量復(fù)蘇的過(guò)程。在復(fù)蘇效果最大化的同時(shí)，盡可能減少液體輸入導(dǎo)致的副作用。無(wú)論采用什么方法，容量復(fù)蘇都應(yīng)該在對(duì)組織灌注、壓力、容量及容量反應(yīng)性等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)充分理解的基礎(chǔ)上進(jìn)行。容雖:反應(yīng)性容雖:反應(yīng)性圖容量復(fù)蘇“金三角首先，容量復(fù)蘇必須有明確的復(fù)蘇目標(biāo)，而且這個(gè)指標(biāo)越具體越好。休克復(fù)蘇的目的是改善組織灌注。由于缺少直復(fù)蘇通常是復(fù)蘇整個(gè)過(guò)程之中的組成部分，目標(biāo)也可以用采用階段性指標(biāo)，如心率、血壓、等等。這個(gè)指標(biāo)應(yīng)該放在三角的頂點(diǎn)。要注意的是，采用的目標(biāo)不同，復(fù)蘇的層面不同，對(duì)后續(xù)治療的要求也不同。若以乳酸為復(fù)蘇目標(biāo)，可以按以下步驟指導(dǎo)臨床的實(shí)際應(yīng)用。接代表組織灌注的指標(biāo)，可以用血乳酸等指標(biāo)代替。容量接代表組織灌注的指標(biāo)，可以用血乳酸等指標(biāo)代替。容量由三角的頂點(diǎn)進(jìn)入，確定血乳酸是否正常。這是決定是否需要進(jìn)行容量復(fù)蘇的先決條件。若血乳酸（A4mmol/L）不正常，則可以開(kāi)始進(jìn)行容量復(fù)蘇。第一步應(yīng)檢查中心靜脈壓是否在安全范圍（ 30%，則實(shí)現(xiàn)容量復(fù)蘇目標(biāo)。這時(shí)應(yīng)該再次回到中心靜脈壓，努力通過(guò)控制液體的出入平衡降低中心靜脈壓。在血乳酸正?；A(chǔ)上使中心靜脈壓保持在最低值。如果乳酸高于正常值，而且中心靜脈壓已經(jīng)達(dá)到安全上限、甚至超過(guò)安全范圍，若再行輸液，勢(shì)必使中心靜脈壓繼續(xù)升高。此時(shí)應(yīng)檢查中心靜脈壓升高的原因，尤其是非循環(huán)系統(tǒng)直接導(dǎo)致中心靜脈壓升高的原因，如呼吸機(jī)的設(shè)置、胸腔積液或氣胸等。如果有這些原因的存在，因該先去除這些原因或努力減弱其作用強(qiáng)度后，再進(jìn)行容量復(fù)蘇。如果沒(méi)有其他導(dǎo)致中心靜脈壓升高的原因存在，或原因無(wú)法立即去除，則進(jìn)入“金三角”的另一個(gè)頂端——容量反應(yīng)性。測(cè)量容量反應(yīng)性可采用臨床上常用或床旁工作人員自己熟悉的方法，如，容量負(fù)荷試驗(yàn)、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、下腔靜脈直徑變異度、每搏心輸出量變異度、等。若容量反應(yīng)性呈陽(yáng)性，則說(shuō)明補(bǔ)充液體后仍然可能增加心輸出量，容量復(fù)蘇可以繼續(xù)進(jìn)行。此時(shí)的臨床監(jiān)測(cè)應(yīng)回到三角的頂點(diǎn)，繼續(xù)監(jiān)測(cè)乳酸變化，直至乳酸回到正常范圍或乳酸清除率>30%。乳酸達(dá)標(biāo)之后，繼續(xù)調(diào)整中心靜脈壓，使中心靜脈壓保持在盡可能低的水平。若容量反應(yīng)性呈陰性，而先決條件，如乳酸仍然沒(méi)有達(dá)到正常范圍，提示繼續(xù)補(bǔ)液不能改善先決條件指標(biāo)。此時(shí)應(yīng)停止容量復(fù)蘇，選取補(bǔ)液之外的其他方法繼續(xù)復(fù)蘇。五.停止容量復(fù)蘇后，一定要繼續(xù)對(duì)中心靜脈壓進(jìn)行調(diào)整，努力使中心靜脈壓力保持在盡可能的較低水平。降低中心靜脈壓可以通過(guò)調(diào)整循環(huán)容量、降低胸腔或腹腔內(nèi)壓、增加心肌收縮力、改善心臟順應(yīng)性、應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物等方法來(lái)實(shí)現(xiàn)。這些治療方法在容量復(fù)蘇中有著非常重要的實(shí)際意義，不僅可以根據(jù)循環(huán)壓力的改變協(xié)調(diào)針其他治療，如調(diào)整