乙肝實(shí)驗(yàn)室檢查終版1124

乙肝實(shí)驗(yàn)室檢查

金域檢驗(yàn)集團(tuán)2020/12/181主要內(nèi)容乙肝（我國(guó)）患者及治療情況現(xiàn)狀1乙肝的危害及其病理原因2乙肝常用實(shí)驗(yàn)室檢查分析3乙肝兩對(duì)半定量與定性檢測(cè)的臨床比較42020/12/182一乙肝（我國(guó)）患者及治療情況現(xiàn)狀慢性乙型肝炎（簡(jiǎn)稱乙肝）是指乙肝病毒檢測(cè)為陽(yáng)性，病程超過(guò)半年或發(fā)病日期不明確而臨床有慢性肝炎表現(xiàn)者。以下一組數(shù)據(jù)，是關(guān)于我國(guó)目前乙肝患者及乙肝治療情況：1、我國(guó)HBV感染者1.3億多，有2000萬(wàn)以上慢性乙肝患者;2、我國(guó)73%慢性肝病患者，78%肝硬化及71%肝癌患者與乙肝病毒感染有關(guān);3、我國(guó)每年用于治療慢性肝炎、肝硬化、肝癌的直接診療耗費(fèi)約300-500億元人民幣;4、以拉米夫定為代表的核苷類似物是抗HBV治療的推薦療法，目前其耐藥問(wèn)題日益突出，已成為全球關(guān)注的熱點(diǎn)。SFDA批準(zhǔn)的拉米夫定、阿德福韋酯和恩替卡韋都存在不同程度的耐藥情況。可見目前我國(guó)乙肝患者人數(shù)及乙肝治療的現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，如何有效治療乙肝已經(jīng)成為人們談?wù)摰慕裹c(diǎn)。2020/12/183二乙肝的病因及其危害(1)病毒性肝炎的診斷

1.有流行病學(xué)史如密切接觸病毒性肝炎患者或近期有輸血史，輸血制品或不潔注射史以及既往肝炎病史等。2.有臨床癥狀：食欲不振、惡心、厭油、乏力、腹脹、鞏膜黃染，茶色尿、肝區(qū)痛、肝大或脾大體征。3.生化指標(biāo)：血清ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）活力升高，有黃疸者血清膽紅素升高。4.病原學(xué)檢查甲型：抗HAV－IgM陽(yáng)性，即可確診。乙型：HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性、抗HBc－IgM陽(yáng)性）或HBVDNA陽(yáng)性。丙型：抗HCV-IgG、HCV-IgM陽(yáng)性，HCV－RNA陽(yáng)性。丁型：抗HDV－IgM陽(yáng)性或HDV－RNA陽(yáng)性。戊型：抗HEV－IgM陽(yáng)性。庚型：抗HGV－IgM陽(yáng)性2020/12/184

危害：成年人一旦罹患乙肝大三陽(yáng)，病毒就會(huì)通過(guò)不斷復(fù)制，破壞自身免疫系統(tǒng)，相當(dāng)一部分人最終惡化為肝硬化和肝癌。乙肝表面抗原陽(yáng)性者，最終有1/3的人轉(zhuǎn)變成慢性遷延性肝炎患者，這其中又有1/3轉(zhuǎn)變成肝硬化，肝硬化患者中又有1/3轉(zhuǎn)變成肝癌。2020/12/185(2)乙肝病毒的特性1.頑強(qiáng)的抵抗力：對(duì)熱、對(duì)低溫、對(duì)干燥、對(duì)紫外線及一般濃度的化學(xué)消毒劑，都能耐受；在零下20度時(shí)可存活20年；在37度時(shí)可存活7天，在55度時(shí)仍然能存活6小時(shí)；酒精、來(lái)蘇兒、碘酒等對(duì)它不起作用。但是，加熱到100度10分鐘可使其失去傳染活性，對(duì)0.5％過(guò)氧乙酸、3％漂白粉、0.2％新潔爾滅敏感2.嗜肝性：HBV一旦入侵人體，侵襲肝臟，并在那里定居繁衍后代，這就是它們的嗜肝性。據(jù)研究，這是因?yàn)楦渭?xì)胞表面有一種“受體”的緣故，專門接受HBV。大量HBV集中于肝細(xì)胞內(nèi)，并在其中復(fù)制，不斷侵襲，誘發(fā)肝細(xì)胞發(fā)生免疫損傷3.嚴(yán)格的種屬特性：到目前為止，只有人、黑猩猩、長(zhǎng)臂猿、狒狒對(duì)HBV易于感染，雖然在吸血昆蟲體內(nèi)檢查到HBV的蹤跡，但只是暫時(shí)“居住”而已，一般不會(huì)在它們體內(nèi)復(fù)制和增殖2020/12/1864.慢性化：特別是幼兒期感染，多為慢性化過(guò)程，長(zhǎng)期攜帶HBV，體內(nèi)呈“免疫耐受”狀態(tài)，不能將病毒清除，這個(gè)過(guò)程可長(zhǎng)達(dá)10-30年或更久，是重要的傳染源5.致癌性：HBV是肝癌的重要病因，約80％-90％的肝癌有乙肝背景。癌變的原因是HBV的基因整合到肝細(xì)胞基因上，發(fā)生突變，導(dǎo)致肝癌。6.HBV的基因變異性：HBV是極度易變異的病毒之一，它的四個(gè)基因組（S、C、P、X）均可變異，變異是病毒的特性7.乙肝病毒的基因組最引人注目的一個(gè)特征就是它非常小，而且乙肝病毒DNA的兩鏈長(zhǎng)短不一，長(zhǎng)鏈完整，長(zhǎng)度恒定，為負(fù)鏈，短鏈?zhǔn)钦?，長(zhǎng)度可變，大概是長(zhǎng)鏈的50％～80%。表面抗原和核心抗原都是由Dane顆粒的DNA編碼而來(lái)。

2020/12/187病理：（1）HBV抗原和抗體系統(tǒng)表面抗原(HBsAg)：HBV外膜糖蛋白=S+L+M蛋白

S蛋白：狹義的HBsAg指S蛋白。

HBsAg陽(yáng)性說(shuō)明機(jī)體有HBV感染。

中分子蛋白：preS2+S

大分子蛋白：preS1+preS2+SS蛋白中分子蛋白大分子蛋白PreS1PreS2S1.HBsAg和抗-HBs2020/12/188

一個(gè)完整的乙肝病毒顆粒，也叫Dane顆粒，直徑只有42納米，有外殼和核心兩個(gè)部分，外殼厚7-8納米，由脂質(zhì)雙層和蛋白質(zhì)組成的囊膜。脂質(zhì)雙層內(nèi)含有S抗原、前S1和前S2抗原，它們一起又構(gòu)成了外殼上大、中、小三種蛋白形式，統(tǒng)稱為乙肝表面抗原（HBsAg）。剝?nèi)ano顆粒的外殼，暴露出乙肝病毒的核心顆粒，核心顆粒直徑28納米，呈二十面體立體對(duì)稱，由乙肝病毒的核心抗原(HBcAg)組成。核心顆粒的表面才是病毒真正的衣殼，通過(guò)強(qiáng)去垢劑或者酶處理的方法，還可以暴露出HBV的另一個(gè)主要的抗原e抗原.2020/12/189e抗原(HBeAg)：是可溶性蛋白質(zhì)只存在于血液中是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志e抗體(抗-HBe)：對(duì)HBV感染有一定的保護(hù)作用其出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低（2）HBeAg和抗-HBe52020/12/1810（3）HBV的三種形態(tài)1,HepatitisBvirion(Daneparticle)2,secretedfilament3,secretedsphere6

在電子顯微鏡下可以觀察到乙肝病毒3種不同的形態(tài)：大球形顆粒、小球形顆粒和管形顆粒。大球形顆粒就是Dano顆粒。小形球顆粒，是乙肝病毒感染后血液中最多見的一種。它由表面抗原組成，并不含有乙肝病毒的DNA以及DNA聚合酶。管形顆粒實(shí)際上是由幾個(gè)小球形顆粒聚合在一起而成。不管是小球還是管形顆粒都不是完整的乙肝病毒顆粒，它們是乙肝病毒在感染肝細(xì)胞時(shí)合成過(guò)剩的囊膜，游離在人體的血循環(huán)中2020/12/18118（4）HBV自然復(fù)制周期2020/12/1812HBV復(fù)制的基本要素催化劑：乙肝病毒DNA聚合酶模板：在感染肝細(xì)胞之后，半環(huán)狀的DNA正鏈就會(huì)以負(fù)鏈為模板，在催化劑──乙肝病毒DNA聚合酶的作用下延長(zhǎng)，最終形成完整的環(huán)狀。這時(shí)的乙肝病毒基因組就形成了一個(gè)完全環(huán)狀的雙股DNA.稱做共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（即cccDNA），這就是乙肝病毒復(fù)制的原始模板

CccDNA:是乙肝病毒復(fù)制中重要的中間產(chǎn)物，一旦它在肝細(xì)胞核內(nèi)形成，就具有了高度的穩(wěn)定性，可長(zhǎng)期存在于肝細(xì)胞內(nèi)，很難完全清除。只要肝細(xì)胞內(nèi)有很少量的cccDNA，當(dāng)停藥后，核內(nèi)的cccDNA又可以再次成為病毒復(fù)制的“模型”，繼續(xù)復(fù)制乙肝病毒的DNA，這也是乙肝很難根治的原因。

2020/12/18139三乙肝常用實(shí)驗(yàn)室檢查分析乙肝病毒的檢測(cè)1.乙肝六項(xiàng)定性：ELISA

定量：電化學(xué)發(fā)光2.乙肝病毒PCR定量：最直接的證據(jù)和最敏感的方法3.乙肝病毒YMDD變異：抗病毒治療是否有效的判斷指標(biāo)酪氨酸(Y)、蛋氨酸(M)、天冬氨酸(D)、天冬氨酸(D)

蛋氨酸(M)→異亮氨酸(I)/纈氨酸(V)突變最常見4.基因型檢測(cè)：A基因型可能與慢性化有關(guān)，B基因型感染者的肝組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)、壞死性炎癥，C基因型與肝癌的發(fā)生相關(guān)2020/12/18141.HBsAg：感染后4-7周出項(xiàng)，ALT上升前數(shù)周，急性自限性感染者,HBsAg在血清中存在時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月。S基因發(fā)生變異，導(dǎo)致HBsAg多肽氨基酸序列改變的HBV感染，現(xiàn)行的HBsAg檢測(cè)試劑無(wú)法檢出，即HBsAg陰性的HBV感染2.HBsAb：中和性抗體，對(duì)同型病毒的再感染有保護(hù)作用，可持續(xù)存在數(shù)年，是乙肝痊愈及HBsAg疫苗免疫成功的標(biāo)志3.HBeAg:HBV復(fù)制的指標(biāo)之一在潛伏期與HBsAg同時(shí)或在HBsAg出現(xiàn)數(shù)天后可在血清中檢出，存在時(shí)間一般不超過(guò)10周，如超過(guò)則提示感染轉(zhuǎn)為慢性化4.HBeAb：出現(xiàn)于HBeAg轉(zhuǎn)陰后，出現(xiàn)比HBcAb晚但消失較早10（1）乙肝六項(xiàng)2020/12/18155.HBcAb:出現(xiàn)較早，常緊繼HBsAg和HBeAg之后就可在血清中檢出，早期以IgM為主，一般持續(xù)6-18周．HBcAb-IgM可作為急性HBV感染的的指標(biāo)．慢性期以IgG為主6.HBcAg:是HBV存在和復(fù)制活躍的直接指標(biāo)之一,不能直接檢測(cè)7.前S1抗原:比HBsAg更早出現(xiàn)2020/12/1816（2）常見模式1）大三陽(yáng)2）小三陽(yáng)3）１、５4）２、４、５或２、５5）單獨(dú)HBsAg6）單獨(dú)HBcAb2020/12/1817四乙肝兩對(duì)半定量與定性檢測(cè)的臨床比較（1）乙肝“兩對(duì)半”檢測(cè)應(yīng)用的誤區(qū)“兩對(duì)半”結(jié)果應(yīng)用的較大的誤區(qū)是因?yàn)椋簩?duì)這些病原體感染者體內(nèi)相應(yīng)抗原抗體的發(fā)生發(fā)展以及對(duì)疾病狀態(tài)和抗病毒治療之間的關(guān)系不了解所致。在乙肝“兩對(duì)半”中，真正有定量測(cè)定價(jià)值的只有抗HBs。但這種測(cè)定也不是用于臨床乙肝患者療效觀察，而是用于人群乙肝疫苗注射效果的判斷；也就是說(shuō)，當(dāng)某人注射疫苗后，如外周血中抗HBs定量超過(guò)10mIU/ml，則說(shuō)明受免疫者具有對(duì)乙肝病毒的免疫力，免疫力及持續(xù)時(shí)間與抗HBs含量高低應(yīng)成正比。總而言之，“兩對(duì)半”結(jié)果的實(shí)質(zhì)其實(shí)只是機(jī)體感染HBV后免疫應(yīng)答結(jié)果的反映，與乙型肝炎的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程之間并無(wú)必然的聯(lián)系。因?yàn)榻^大部分HBV感染者并不出現(xiàn)肝炎癥狀，而只是表現(xiàn)為攜帶者，但其同樣會(huì)有免疫應(yīng)答的產(chǎn)生，而得到不同的“兩對(duì)半”結(jié)果模式。因此，從根本意義上來(lái)講，“兩對(duì)半”結(jié)果的陽(yáng)性，反映的只是感染了HBV，與臨床病情輕重之間可以說(shuō)毫無(wú)因果關(guān)系。2020/12/1818（2）乙肝兩對(duì)半定量和定性檢測(cè)的臨床意義比較

簡(jiǎn)介傳統(tǒng)的乙肝病毒抗原抗體檢測(cè)方法多為酶聯(lián)免疫法，只提供“陰性”或“陽(yáng)性”結(jié)果。無(wú)法動(dòng)態(tài)觀察病情及監(jiān)測(cè)治療，檢測(cè)變異株能力較弱，易造成“漏檢”。檢驗(yàn)科引進(jìn)國(guó)際先進(jìn)的電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀定量檢測(cè)乙肝相關(guān)指標(biāo)，高靈敏度、高特異性，有利于乙肝早期診斷。能夠給臨床提供準(zhǔn)確的定量分析結(jié)果，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情和指導(dǎo)臨床治療；能識(shí)別主要的病毒變異株，可以有效避免漏檢。

檢測(cè)原理：電化學(xué)發(fā)光法2020/12/1819

定量肝炎試劑與定性肝炎試劑的區(qū)別2020/12/1820

電化學(xué)發(fā)光法定量檢測(cè)肝炎項(xiàng)目?jī)?yōu)勢(shì)

常規(guī)方法存在HBsAg漏檢的情況，電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)的靈敏度達(dá)0.01-0.04IU/ml，常規(guī)方法對(duì)于高濃度的Anti-HBs樣本要進(jìn)行預(yù)稀釋，以致帶來(lái)系統(tǒng)誤差和重復(fù)測(cè)定的浪費(fèi)，電化學(xué)發(fā)光法在無(wú)樣本預(yù)稀釋下，線性范圍可達(dá)1000IU/L，覆蓋了多數(shù)樣本可能達(dá)到的濃度。Anti-HBc測(cè)定由于血清中乙肝核心抗體蛋白的干擾，可出現(xiàn)假陽(yáng)性。電化學(xué)發(fā)光法使用特制的DTT進(jìn)行標(biāo)本預(yù)處理后，能極大地減少假陽(yáng)性。HbsAg與Anti-HBc的檢測(cè)都會(huì)受到干擾物質(zhì)非特異性信號(hào)的影響，電化學(xué)發(fā)光法采用靈敏的標(biāo)記物和高純度、高特異性的試劑，有效解決了非特異性信號(hào)的干擾。2020/12/1821定量檢測(cè)乙肝Anti-HBS濃度對(duì)疫苗接種的指導(dǎo)意義

肝炎的治療和恢復(fù)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的發(fā)展過(guò)程，定量檢測(cè)可以給臨床提供準(zhǔn)確、量化的動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)，特別是Anti-HBS的定量檢測(cè)可以對(duì)乙肝病毒感染后機(jī)體的免疫狀態(tài)以及乙肝疫苗接種做出精準(zhǔn)的評(píng)估。Anti-HBS濃度臨床意義﹤10IU/L無(wú)保護(hù)性，需要加強(qiáng)接種10～100IU/L弱陽(yáng)性，需要加強(qiáng)接種100～1000IU/L可以保護(hù)1.5年1000～10000IU/L可以保護(hù)3年﹥10000IU/L可以保護(hù)7年2020/12/1822各種模式臨床意義

HBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBc臨床意義備注1————＋a.既往或慢性感染b.HDV或HCV共同感染c.逃避診斷的變異型d.非特異性陽(yáng)性e.HBsAg極低檢測(cè)不出f.HBsAg、抗-HBs空白期建議聯(lián)合檢測(cè)HDV、HCV、HIV2—＋—＋＋a.急性乙肝恢復(fù)期b.既往有HBV感染，已有免疫力c.感染后康復(fù)期HBeAb與HBsAb會(huì)并存數(shù)月/年3＋————a.急性乙肝感染早期b.慢性HBsAg攜帶者孕婦陽(yáng)性致嬰兒感染率10%4＋—＋——a.急性乙肝感染b.傳染性強(qiáng)孕婦陽(yáng)性致嬰兒感染率90%5＋—＋＋＋a.急性感染趨向恢復(fù)b.HBsAg向HBsA