2018年加拿大臨床實(shí)踐指南設(shè)計(jì)1

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案2014 年加拿大臨床實(shí)踐指南（一）：社交恐怖癥醫(yī)脈通2014-08-19 發(fā)表評(píng)論(1人參與)分享獲加拿大衛(wèi)生部批準(zhǔn)的焦慮治療藥物一覽流行病學(xué)社交恐怖癥（SAD）是最常見的焦慮障礙之一，終生患病率約為 8-12%，女性較男性常見，發(fā)達(dá)國家發(fā)病率（ 6.1%）較發(fā)展中國家高（ 2.1%）。SAD發(fā)病較早，多起病于青春精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案期（平均12歲），常呈慢性遷延病程。低教育成就、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、單身或與伴侶分離、共病重性抑郁（ MDD）與SAD發(fā)病率的升高相關(guān)。SAD常導(dǎo)致嚴(yán)重的功能損害， 包括教育及職業(yè)表現(xiàn)、 家庭功能及生活質(zhì)量的總體下降。該病同樣對(duì)個(gè)體及社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。罹患 SAD的加拿大人在過去兩周內(nèi)報(bào)告至少一個(gè)殘疾日（disabilityday ）的可能性是其他人的 2倍。精神科共病SAD的精神科共病率很高， 72%的SAD患者均滿足另一種精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。最常見的共病為 MDD 及其他焦慮相關(guān)障礙， 共病回避型人格障礙、 軀體變形障礙、物質(zhì)使用障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙（ ADHD）及精神分裂癥也較為常見。DSM-5 診斷標(biāo)準(zhǔn)精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案DSM-IV-TR 將與其他醫(yī)學(xué)狀況相關(guān)或繼發(fā)于其他醫(yī)學(xué)狀況的社交恐怖及回避行為排除在外。然而，DSM-5 認(rèn)識(shí)到，SAD完全可能繼發(fā)于某種醫(yī)學(xué)問題，如口吃、帕金森病導(dǎo)致的震顫、肥胖、燒傷或損傷所致毀容，這些個(gè)體同樣可能因?yàn)樯缃豢植缹?dǎo)致功能受損。另外，DSM-5 移除了DSM-IV-TR 中的“廣泛型”社交恐怖癥，同時(shí)添加了“僅限于表演”這一亞型。 原因在于，并無足夠證據(jù)支持“廣泛型”的診斷， 同時(shí)有證據(jù)顯示， SAD的嚴(yán)重度隨恐怖癥狀數(shù)量的變化而處于譜系的不同位置中。盡管以上呈現(xiàn)的是最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，但需要指出的是，以下治療相關(guān)內(nèi)容均基于滿足DSM-IV 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。心理治療精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案認(rèn)知行為治療（ CBT）是SAD非藥物治療的金標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì) SAD的CBT認(rèn)知技術(shù)包括重構(gòu)及挑戰(zhàn)病態(tài)思維，而行為組分主要為暴露療法。很多隨機(jī)對(duì)照研究（ RCTs）及meta分析均提示，CBT針對(duì)SAD的療效優(yōu)于安慰劑、常規(guī)治療（ TAU）或等候名單（wait-list ）設(shè)置。盡管結(jié)果有所不同，但仍有多項(xiàng)研究提示，在治療急性 SAD方面，CBT與藥物治療療效相仿。還有研究顯示，在治療中斷后，CBT療效的持續(xù)時(shí)間較藥物治療更長(zhǎng)。 針對(duì)SAD的CBT包括團(tuán)體及個(gè)人形式。盡管有研究顯示，個(gè)人 CBT的療效優(yōu)于團(tuán)體 CBT，meta 分析結(jié)果則顯示，兩者療效并無顯著差異。既往研究同樣檢視了 CBT中個(gè)別組分的療效。證據(jù)顯示，單獨(dú)的暴露療法即具有一定療效。然而，暴露療法與 CBT整體療效的比較結(jié)果莫衷一是。有研究對(duì)CBT中的若干變量進(jìn)行了探討。例如證據(jù)顯示，錄像反饋技術(shù)并不能增強(qiáng)暴露療法的療效。然而，兩項(xiàng)meta 分析結(jié)果顯示，CBT聯(lián)合個(gè)體化虛擬現(xiàn)實(shí)暴露療法 （VRE）效果優(yōu)于等候名單對(duì)照，與納入擬放松及現(xiàn)場(chǎng)暴露法的 CBT療效相仿。在改善社交焦慮方面， 一種聚焦于人際間行為的 CBT形式與CBT療效相仿，同時(shí)可改善關(guān)系滿意度及社交親近行為。人際療法（ IPT）針對(duì)SAD的療效證據(jù)不一： 有的研究結(jié)果為陰性，還有研究顯示， IPT的療效優(yōu)于等候名單，劣于傳統(tǒng) CBT。與之類似，雖然療效亦不如 CBT，但正念療法（ MBT）同樣可改善 SAD癥狀。另外，針對(duì)注意偏倚訓(xùn)練的小規(guī)模研究顯示， 該療法有助于患者脫離負(fù)性社交線索， 但結(jié)果同樣存在沖突。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案整合認(rèn)知行為治療（ ICBT）是一種相對(duì)較新的治療形式，或有助于提高日后針對(duì)焦慮及心境障礙的 CBT的可獲得性。研究顯示， ICBT在改善SAD癥狀方面顯著優(yōu)于等候名單對(duì)照。大部分 ICBT項(xiàng)目中，治療師與患者的接觸程度均維持在最低限度，主要形式為電子郵件或電話。很多項(xiàng)目納入了與其他參與者通過網(wǎng)絡(luò)討論小組互動(dòng)的成分。 然而，治療師成分是否必需目前尚不清楚，有無引導(dǎo)的 ICBT療效也難分優(yōu)劣。在一項(xiàng) RCT中，醫(yī)師輔助的ICBT效果優(yōu)于自我引導(dǎo)的ICBT，后者療效不顯著優(yōu)于等候名單設(shè)置。與之類似，一項(xiàng)有治療師參與的ICBT自助項(xiàng)目療效優(yōu)于純自助的治療方案。然而也有很多研究顯示，兩者療效相仿。一些ICBT項(xiàng)目納入了面對(duì)面的現(xiàn)場(chǎng)暴露成分，但一項(xiàng) RCT顯示，與單純的自我引導(dǎo)相比，添加這一組分并未顯著改善預(yù)后。還有若干項(xiàng)研究顯示， ICBT與面對(duì)面形式的 CBT療效相仿。一些針對(duì) ICBT的研究納入了與患者面對(duì)面或電話形式的初篩，以及治療后的電話評(píng)估或患者自評(píng)措施。這種設(shè)置與自行實(shí)施的治療手段（ ICBT或自助手冊(cè)）相比療效如何，目前仍所知甚少。心理治療聯(lián)合藥物治療一些研究顯示，在心理治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療的療效并不優(yōu)于心理治療自身。然而，一項(xiàng)研究顯示，苯乙肼聯(lián)合 CBT療效優(yōu)于單用其中任一組分。證據(jù)顯示，暴露練習(xí)的過程中聯(lián)用 D-環(huán)絲氨酸可改善臨床預(yù)后；另外，一項(xiàng)研究針對(duì)心理動(dòng)力治療的研究顯示，聯(lián)合氯硝西泮的療效優(yōu)于單用該藥。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案心理治療的長(zhǎng)期療效CBT的療效可維持 6-12個(gè)月；治療 5年后，患者仍有收益。 ICBT的療效可維持 1-5年。治療停止后，心理治療療效的維持時(shí)間長(zhǎng)于藥物治療。藥物治療精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案*：結(jié)果存在沖突； -ve：結(jié)果為陰性藥物維持治療一項(xiàng)納入了 4項(xiàng)預(yù)防復(fù)發(fā)研究、 共760名個(gè)體的meta 分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，SSRIs可大幅降低 3-6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)， 相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為0.39（95%CI0.30-0.49 ），需治數(shù)（NNT）為3.57（95%CI2.94 –4.76）。抗驚厥藥普瑞巴林也顯示出降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的作用。RCT研究中，與安慰劑相比，艾司西酞普蘭、氟伏沙明 CR及文拉法辛 XR均可持續(xù)改善癥狀。另一項(xiàng)開放式隨訪研究則顯示，嗎氯貝胺在 6-24 個(gè)月內(nèi)具有長(zhǎng)期療效。生物及替代療法生物療法：在一項(xiàng)開放標(biāo)簽研究中，神經(jīng)心理軀體優(yōu)化——無線電不對(duì)稱式輸送設(shè)備（NPPO-REAC，一種腦刺激技術(shù)）治療 SAD的療效與舍曲林相仿，證據(jù)等級(jí)為 3級(jí)。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案替代療法：圣約翰草提取物的療效不優(yōu)于安慰劑， 不推薦用于 SAD的治療（2級(jí)證據(jù)，陰性）?？偨Y(jié)SAD是最常見的焦慮障礙之一， 對(duì)生活質(zhì)量及功能 /職業(yè)預(yù)后具有消極影響， 常共病其他精神科疾病。該病的特征為針對(duì)暴露于注視環(huán)境的高強(qiáng)度恐懼及焦慮， 患者常主動(dòng)回避這些場(chǎng)合。CBT與單獨(dú)的暴露療法是 SAD的一線治療。VRE和基于網(wǎng)絡(luò)的治療項(xiàng)目同樣有效。CBT治療的收益可維持 1-5年，針對(duì)急性 SAD的療效與藥物治療相仿，但治療中止后療效維持時(shí)間長(zhǎng)于后者。在大部分研究中， CBT聯(lián)用藥物治療療效并不優(yōu)于 CBT自身。藥物治療應(yīng)從一線藥物開始，包括艾司西酞普蘭、氟伏沙明等。若最優(yōu)劑量效果欠佳，或患者不能耐受，應(yīng)考慮換用另一種一線藥物，隨后再考慮二線藥物。對(duì)多種藥物/CBT應(yīng)答不良的患者可能為難治性。 針對(duì)此類患者應(yīng)重新