實用醫(yī)療診療經驗總結-醫(yī)療實用總結-心肺復蘇術

醫(yī)療實用總結——心肺復蘇術心臟驟停的生理改變●10秒---意識喪失●30秒---全身抽搐●60秒---自主呼吸逐漸停止●4-6分鐘---開始出現(xiàn)腦細胞死亡（不可逆）（搶救應該在4min之內、黃金4分鐘、成功率50％、超過4min搶救成功率渺茫）●8分鐘---腦死亡（定義：包括腦干在內全腦技能喪失的狀態(tài)，深度昏迷、自主呼吸停止、腦干反射全部消失<持續(xù)至少24h>，腦電圖平直為確認試驗）（死亡病歷中描述為：持續(xù)無意識、無自主呼吸、瞳孔散大固定無任何反射；持續(xù)無心跳、心電圖持續(xù)直線、）(植物人定義：大腦皮層受到嚴重損害或處于突然抑制狀態(tài)、腦干功能正常有自主呼吸和心跳和腦干反射）基礎生命支持內容1：識別心跳驟停并呼叫（患者突然意識喪失或發(fā)現(xiàn)時無意識時一定要先判斷是否心跳驟停）：a立即拍打雙肩左右呼叫判斷有無意識b然后觸摸頸動脈（10s內未觸及動脈搏動、一般6s未觸及、

1001--1002-1003-1004-1005-1006）同時觀察呼吸：無呼吸或呼吸逐漸停止（頻死嘆息樣或抽泣樣呼吸）c呼叫幫助。（非專業(yè)施救者只是判斷意識和呼吸即可判定為心跳驟停）、（專業(yè)施救者必須觸摸頸動脈或者撓動脈，如10s內未觸及動脈搏動考慮心跳驟停，“心跳驟停”引起死亡為“心臟性猝死SCD”）2：CPR：確定環(huán)境安全后立即就地胸外按壓、隨后開放氣道后人工通氣、每30次胸外按壓給予2次人工呼吸并循環(huán)進行。一般順序為C－》A－》B，明確窒息引起心跳驟停為A－》B－》C。a）胸外按壓（C--cardiac）：盡量就地胸外按壓（如環(huán)境安全）；按壓位置：標準體型者于兩個乳頭連線中點或非標準體型患者胸骨下切跡上兩橫指（胸骨下半部分中部也就是胸骨上2/3與下1/3交界處），掌跟發(fā)力手指不發(fā)力且離開胸壁，否則造成骨折漏斗胸；按壓深度5-6cm；按壓和放松時間相等，按壓后確保胸廓完全回彈；按壓頻率100-120次/分（保證包括人工呼吸、除顫、按壓輪換時等中斷胸外按壓的整個CPR過程中頻率達到80次/分）；盡量連續(xù)按壓避免中斷（中斷不超過10秒（停10s可意識喪失損傷大腦皮層時間久了可成植物人）、氣管插管盡量不中斷按壓）；為保證胸外按壓質量每2min（或者5個30:2按壓∶通氣比例循環(huán)后）就輪換一次5s內完成。通過增加胸內壓和直接壓迫心臟而產生血流。有效胸外按壓能達正常心搏量30-40％，收縮壓能達60～80mmhg（70mmhg），并且能觸及大動脈搏動。（按壓必須中斷時機：除顫時停、氣管插管盡量不中斷按壓但是判斷是否插入氣管聽診時需要暫停氣管插管進聲門時盡量也不要暫停、按壓會產生大動脈搏動或者有監(jiān)護時心電圖看不出來所以判斷時停）b）開放氣道+人工通氣（A+B)：開放氣道A：頭偏向一側清除口中異物；后仰頭抬頦法打開口咽部氣道（舌后墜阻塞咽喉部：一只手按壓前額仰頭、另一只手抬起下頜、使下頜尖和耳垂與地面垂直）；如果患者心跳驟停是由于肺部疾病呼吸衰竭或支氣管阻塞引起時立即吸引器吸引異物并氣管插管開放氣道特別重要）。(經過培訓的非醫(yī)務人員如警察和消防員等使用仰頭抬頦法保持氣道通暢。未經培訓的普通人可只進行胸外按壓不行暢開氣道)。人工通氣B：院外經過培訓的施救者行口對口人工呼吸(潮氣量正常吸氣就可達到、可使用通氣屏蔽裝置、口腔嚴重外傷時口對鼻呼吸）如警察和消防員等；醫(yī)院內球囊面罩通氣。球囊面罩通氣法人工通氣：左手EC手法固定面罩和保持氣道開放同時（可肘部支于床上省力）；右手持面罩通氣，潮氣量：單手捏氣囊達500-600ml、6-8ml/kg、氧氣流量8-10L/min、O2濃度達50-60％、吸氣時間：應持續(xù)1s以上以保證肺內彌散時間（正常吸氣時間0.8-1.0s）；眼睛觀檢查人工通氣效果應能使胸廓抬起來（如第1次胸廓不抬起重新仰頭抬頜后第2次通氣），始終胸廓不能抬起時，應該懷疑是否為異物窒息，此時腹部沖擊法排出異物，如果無效立即氣管插管，人工通氣次數：氣管插管前（高級通氣前）：按壓和通氣比例為30:2且交替循環(huán)進行；氣管插管后（高級通氣后）：人工通氣6秒鐘一次且此時無需停止胸外按壓；心跳恢復無呼吸時：12-20次/分。（口對口通氣方法：捏住患者的鼻子，口對口密閉，給予每次超過1s的吹氣，能看到胸廓抬起。兩次吹氣間歇放開鼻子，如果第1次人工呼吸后胸廓不能抬起，就重新仰頭抬頦法使氣道通暢，再第2次人工呼吸）c）CPR順序和持續(xù)問題：CPR順序問題：如果是心臟疾病引起的心跳驟停時前幾分鐘肺和血液仍有氧所以先按壓、如果先人工通氣就會延遲救援30s。如果明確為呼吸衰竭或氣道阻塞窒息而造成的心跳驟停行時應該先開通氣道人工通氣、因為氧氣耗竭先按壓無用。（如果患者心跳逐漸停止應考慮呼吸系統(tǒng)疾病引起心跳驟?？赡苄源蟠藭r應該立即迅速開放氣道人工通氣）（非專業(yè)施救者可僅做胸外按壓，成人與心肺同時復蘇效果類似，兒童不如心肺同時復蘇）。CPR持續(xù)和中斷問題：一般要持續(xù)進行CPR操作每2minCPR檢查一次大動脈搏動或有監(jiān)護時看監(jiān)護，氣管插管和開放靜脈通道盡量不要中斷CPR操作。為保證胸外按壓質量每2minCPR（或者5個30:2按壓∶通氣比例循環(huán)后）輪換一次5s內完成，盡量連續(xù)按壓避免中斷（中斷不超過10秒、氣管插管盡量不中斷按壓）3：除顫：所有除顫儀都是1.2.3.步；選擇能量、充電、放電三步：在胸外按壓人工通氣同時應立即取得患者心電情況（立即推除顫儀用槳電極獲得心電情況，避免盲目除顫）如果是可除顫心律（室顫/室撲/無脈室速）立即行第一次除顫，（對于室顫及室撲和無脈室速的處理人少時除顫要早于開放氣道和人工通氣、人多時可以同時進行）第一次除顫后立即開放靜脈通道給，5個CPR評估看監(jiān)護或摸頸動脈仍然室顫無脈室速立即第二次電除顫后立即繼續(xù)胸外按壓，同時給予腎上腺素靜推和氣管插管，然后再評估加除顫，再次腎上腺素，腎上腺素反復三次后，給予可達龍300mg不稀釋快速靜推，十分鐘無效150mg快速靜推，也就是重復：評估后除顫----推藥。對于心電為直線或電機械分離的立即腎上腺素靜推、同時行氣管插管（腎上腺素越早給越好）。題外話：電復律對于清醒的病人應該給予鎮(zhèn)靜安眠劑后行電復律，對于無意識的可以直接電復律，有意識電復律一般不用，一般用藥物就能復律，如果為血流動力學不穩(wěn)定的室速時（血壓低、無意識）可以電復律。除顫原理：外加電流使所有心肌細胞瞬間同時除極后同時復極，使最高自律性起搏點竇房結重新主導心臟節(jié)律。迅速取得除顫儀，檢查是否為可除顫心律（室顫、無脈室速）立即除顫一次（1min內除顫存活率90％、4-6min內除顫存活率60％、雙向波200j單向波360j（不清楚除顫儀是否為單向或雙向時選擇廠家給出的最高除顫能量）首選電極位置：鎖骨下電極：胸骨右緣第二肋間（右鎖骨中線二三肋間）和心尖部電極：左乳頭齊平的下外側（左腋中線第五肋間）；除顫過程：電極板涂導電糊、打開電源選擇除顫檔位、選擇能量雙向波200J、充電、電極板放好位置（其他人遠離后）雙手同時按下放電按鈕除顫、）后立即行5個CPR周期大約2min（心臟反應需要時間）后再評估心律及大動脈搏動，仍為室顫時再次除顫一次后行5個CPR周期大約2min評估，同時腎上腺素1mg/3-5min和氣管插管，后再次除顫，三次除顫后無效可給予胺碘酮300mg稀釋后快速靜推后再除顫。除顫時機：一人時能得到除顫儀時立即除顫然后胸外按壓無除顫儀直接胸外按壓、兩人時一人立即胸外按壓一人立即除顫、三人時立即一人立即胸外按壓一人立即除顫一人立即人工通氣。高級生命支持內容（循環(huán)及呼吸）一：開放靜脈通道用藥物復蘇心律：藥物治療目的促進自主心律的恢復和維持；給藥途徑外周靜脈、中心靜脈、骨髓腔、氣管；藥物應用不應干擾ＣＰＲ和電除顫的進行。（SCA原因為四種心律：室顫和無脈室速、心室停搏和無脈電活動）①室顫和無脈室速：當至少1次除顫和2minCPR后仍持續(xù)時，立即開放靜脈通道每3-5min重復快速靜推1mg腎上腺素+2minCPR+除顫+2minCPR（不能開放靜脈通道時可骨髓腔每3-5min靜推1mg腎上腺素）。當對3次除顫和腎上腺素均無反應時，給予胺碘酮（沒有胺碘酮可予利多卡因），首劑胺碘酮300mg+5％GS20ml經靜脈或骨髓腔內快速推注+2minCPR+隨后電除顫１次+2minCPR，如仍未轉復，可每10min重復胺碘酮150mg+5％GS20ml快速靜推最多6-8次，有效后使用維持劑量，開始6h內1mg/min，后18h為0.5mg/min日總量不超過2.0-2.2g。沒胺碘酮可用利多卡因，首劑1mg/kg靜脈注射，每隔5min重復0.5mg/kg，直到最大量３ｍｇ/ｋｇ。②心室停搏（無需除顫、亦不起搏）和無脈電活動（電機械分離：心電圖呈緩慢20~30次/分、矮小、寬大畸形的心室自主節(jié)律、而心肌無機械活動、原因有心臟破裂，急性心肌梗塞，心肌病，肺動脈栓塞，急性心包填塞，心臟內出血，高血鉀，嚴重心力衰竭，繼發(fā)于乳頭肌斷裂時大量二尖瓣返流，短暫整左心室缺血所致左心功能不全，左心室陣發(fā)性缺血性麻痹，及抗心律失常藥物包括利多卡因、β受體阻滯劑等）立即進行CPR同時盡快開放靜脈通道腎上腺素1mg/3-5min重復（及早給予腎上腺素可以提高復蘇率），氣管內插管、尋找可逆病因治療。不推薦使用阿托品。（2minCPR后判斷不停重復、同時開放靜脈給藥和氣管插管）。針對病因即刻用藥：碳酸氫鈉和溶栓治療：不常規(guī)使用碳酸氫鈉和溶栓治療。用適當的通氣恢復氧含量，用高質胸外按壓維持組織灌注和心排出量盡快恢復自主循環(huán)是恢復酸堿平衡主要方法。大多數研究顯示碳酸氫鈉沒有益處，甚至與不良預后有關。當代謝性酸中毒是ＳＣＡ病因時可用碳酸氫鈉。（由于大多數CPR不是特別標準所以：目前大多仍然15min時給予5％NaHCO3100ml、以后每15min給50ml）。溶栓增加顱內出血風險，但懷疑或確定肺栓塞是ＳＣＡ的病因時可考慮經驗性溶栓治療心前區(qū)拳擊復律可用于終止血流動力學不穩(wěn)定的室性快速性心律失常，但不應延誤ＣＰＲ和除顫。二：建立高級氣道并進行機械通氣：建立氣道方法口咽通氣管、鼻咽通氣管和氣管插管等。氣道管理最佳方法據施救者經驗和患者具體情況而定，應權衡氣管插管的利弊。緊急氣管插管的指征：①對無意識的患者不能用氣囊－面罩提供充足的通氣；②氣道保護反射喪失。建立人工氣道期間應避免長時間中斷胸外按壓。（氣管插管基本程序：準備好喉鏡、合適的氣管導管內插入導絲塑好前端的角度、注射器、牙墊---患者高濃度給氧后頭后仰---左手持喉鏡口腔右側插入喉鏡片把舌體推向左側---喉鏡片前段插置于舌根和會厭之間的隱窩內、上提喉鏡暴露聲門---將氣管導管在直視下經聲門插入氣管深度為22-24cm---導管氣囊充氣（25cmH2O）接球囊面罩通氣----直視可見呼氣時氣管導管壁白霧掛壁、聽診兩側呼吸音存在確定氣管導管在主氣管內（可以X線確定氣管導管位置（隆突上2.8cm）（看不見聲門時氣管導管彎成U形、導管前部抵住會厭前推可進入聲門）氣管插管后球囊面罩輔助通氣時呼吸頻率為6s一次也就是10次/分鐘，并且不執(zhí)行30：2的比例，與胸外按壓各自為政。也可以接呼吸機行機械通氣：通氣模式A/C、成人ＣＰＲ時潮氣量需500-600ml（6-8ml/kg），即為1L氣囊的1/2或2L氣囊的1/3、通氣8-10次/min（以防止胸內壓過高引發(fā)氣壓傷和回心血量不足造成冠脈血供不足）、吸呼比：1:2、氣道建立后短時間內給予100％純氧?；颊咦灾餍穆驶謴秃蠛粑l率12-20次/分。心跳驟停復蘇后的處理1：藥物穩(wěn)定心率和血壓：A：腎上腺素首選:可以穩(wěn)定心電(變時作用、維持心率)、正性肌力（增加心肌收縮力）、收縮外周血管（升壓），0.5mg+NS500ml（1ug/ml），1-10ug/min隨血流動力學調整。B：多巴胺或者多巴酚丁胺：當心率穩(wěn)定或者較快不需要腎上腺素變時效應時，可用多巴胺或多巴酚丁胺。多巴胺（5-20ug/kg.min）與多巴酚丁胺（5-20ug/kg.min）均有心肌正性肌力作用但是心率增加不明顯，但由于多巴胺>10ug/kg.min還可以收縮外周血管升壓故一般臨床給予多巴胺。多巴胺不是復蘇一線藥物，因可以引起血管收縮不利于早期復蘇。2尋找病因糾正可逆性因素常見的病因：①心血管：a冠脈栓塞及心臟壓塞/b低血容量及其他各種休克（心臟驟停后心電圖不敏感或者常會引起誤導，如果考慮疑似心血管病變的患者者，無論有沒有ST段抬高的證據，在恢復自主循環(huán)后立即行冠脈造影，昏迷的患者不是禁忌癥。）（急性心梗：相比入院前溶栓治療，直接轉入能夠進行PCI的醫(yī)院在死亡率上沒有任何區(qū)別，但轉診到PPCI醫(yī)院確實能略微相對減少顱內出血的發(fā)生；如果在不能進行PCI的醫(yī)院中對STEMI患者進行了溶栓治療，則應在溶栓治療后最初的3到6小時內最多24小時內，對所有患者盡早轉診進行常規(guī)血管造影，而不能只在患者因缺血需要血管造影時才轉移溶栓治療后的患者）②痰血窒息和肺栓塞和氣胸和嚴重低氧、毒物中毒中樞或外周呼吸抑制（如：吸毒過量：急救和BLS（基礎生命支持）中給予納洛酮似乎是安全有效的。納洛酮0.4--2mg靜脈注射，2min重復，總量達10mg無效應懷疑診斷）(溶栓治療增加顱內出血風險，但懷疑或確定肺栓塞是ＳＣＡ的病因時，可考慮經驗性溶栓治療).③代謝：高血鉀和酸中毒（急救過程中就可給予碳酸氫鈉注射液）等。3：復蘇后保護腦、肺、腎。腦復蘇：①復蘇后無意識的患者應行腦復蘇，此為心肺復蘇關鍵：亞低溫治療是唯一經過證實的能