2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科復(fù)習(xí)指導(dǎo)肺結(jié)核

第十單元肺結(jié)核

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵入多個(gè)臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見(jiàn)。目前，在全球范圍內(nèi)，由于耐藥結(jié)核菌的產(chǎn)生與擴(kuò)展，致使全球結(jié)核病疫情呈明顯上升趨勢(shì)。排菌肺結(jié)核病人的痰是最重要的傳染源，飛沫感染是最常見(jiàn)的方式，另一方面是經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，只有當(dāng)?shù)挚沽p少或細(xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反映增高時(shí)，才也許引起發(fā)病。其病理變化為滲出、增生、變質(zhì)三種類型。三種病變可同時(shí)存在于同一病灶中，而以一種為主。

一、結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展由感染結(jié)核菌到形成肺結(jié)核的演變過(guò)程、形成的常見(jiàn)類型如下。

（一）原發(fā)型肺結(jié)核1．流行病

多見(jiàn)于兒童和邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村初次入城的成人，為結(jié)核菌初次感染在肺內(nèi)發(fā)生病變。2．病變特點(diǎn)

多數(shù)患者無(wú)癥狀，或僅有輕微類似感冒癥狀。病變多位于上葉底部、中葉或下葉上部，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎，并均可發(fā)生干酪性壞死。原發(fā)病灶絕大多數(shù)較快自行吸取，不留痕跡或僅為細(xì)小鈣化灶，肺內(nèi)淋巴結(jié)偶可久治不愈，蔓延至縱隔淋巴結(jié)。尚有少量結(jié)核菌進(jìn)入血循環(huán)，播散到身體各臟器，也可局限于肺尖、骨、肝、腎、腦等部位，成為日后復(fù)發(fā)的根源。3．X線檢查

有兩種所見(jiàn)，典型者由原發(fā)病灶、結(jié)核性淋巴管炎與局部淋巴結(jié)炎性腫大構(gòu)成之啞鈴樣影像，稱為原發(fā)綜合征；更常見(jiàn)的是排泄發(fā)病灶吸取后遺留之肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。

99女性，16歲。低熱、咳嗽1個(gè)月，查體：消瘦，右頸部可觸及數(shù)個(gè)綠豆大小淋巴結(jié)，稍硬、活動(dòng)、無(wú)壓痛，右肺呼吸音稍減弱，胸片見(jiàn)右上鈣化灶，右肺門淋巴結(jié)腫大，診斷一方面考慮的是〖HTK〗A原發(fā)型肺結(jié)核B浸潤(rùn)型肺結(jié)核C血行播散型肺結(jié)核D結(jié)核性滲出性胸膜炎E慢性纖維空洞型肺結(jié)核〖HT〗答案：A解析：胸片見(jiàn)右上鈣化灶，右肺門淋巴結(jié)腫大，符合原發(fā)型肺結(jié)核X線特點(diǎn)。

（二）血行播散型肺結(jié)核1．來(lái)源兒童多來(lái)源于原發(fā)性肺結(jié)核；成人則多為肺及肺外結(jié)核。2．急性粟粒性肺結(jié)核是結(jié)核菌一次大量經(jīng)血行播散至肺。表現(xiàn)為起病急，發(fā)熱等毒血癥狀重，常伴結(jié)核性腦膜炎與脾大，X線檢查表現(xiàn)為粟粒樣病灶，等大、均勻彌散分布于兩肺。3．亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核是機(jī)體免疫力較高，少量結(jié)核菌分批入血播散至肺。表現(xiàn)為發(fā)病緩慢，常無(wú)明顯發(fā)熱等毒血癥癥狀，X線表達(dá)兩肺上中部對(duì)稱分布大小不均新舊密度不等的病灶。

（三）浸潤(rùn)型肺結(jié)核為成人與繼發(fā)性肺結(jié)核最常見(jiàn)類型。

【ZL】3成人肺結(jié)核病最常見(jiàn)的類型是（2023）A.局灶型

B.浸潤(rùn)型

C.慢性纖維空洞型D.干酪樣肺炎

E.結(jié)核性胸膜炎答案：B

1．感染途徑重要：內(nèi)源性感染，即原發(fā)性感染經(jīng)血行播散至肺潛伏下來(lái)的結(jié)核菌當(dāng)機(jī)免疫力低下時(shí)，重新繁殖所致。次要：外源性感染和原發(fā)性肺結(jié)核之原發(fā)灶直接進(jìn)展。臨床反映視其病灶范圍及機(jī)體反映性而定。2．X線檢查正位胸片病灶多在鎖骨上下。病灶性質(zhì)多樣性：可見(jiàn)浸潤(rùn)滲出性病灶（云霧狀、密度較低、邊沿模糊）、干酪性病灶（密度較高、濃淡不均）、纖維硬結(jié)病灶（斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀、密度高，邊界清楚）和空洞（環(huán)形透光區(qū)），播散病灶。常以一種為主，或多種性質(zhì)病灶混合存在。干酪性肺炎：干酪壞死灶呈大片分布，其時(shí)病情急性進(jìn)展，高熱等毒血癥狀顯著。結(jié)核球：干酪壞死灶被纖維包裹，或空洞引流支氣管阻塞，洞內(nèi)干酪物干涸濃縮形成。

空洞狀態(tài)：干酪慢性空洞見(jiàn)于干酪性肺炎，洞周為干酪壞死物、無(wú)壁；厚壁洞，見(jiàn)于慢性纖維空洞型肺結(jié)核；凈化空洞系經(jīng)有效合理化療，結(jié)核菌已被消滅，痰菌陰性連續(xù)一年以上，但空洞仍在，故亦稱“空洞開(kāi)放愈合”。3．轉(zhuǎn)歸通過(guò)合理化療向好的方向轉(zhuǎn)變，病灶可吸取消散；細(xì)小干酪病灶被纖維包裹，失水干燥→鈣化、結(jié)節(jié)、纖維條索；空洞縮小，閉合或達(dá)成“空洞開(kāi)放愈合”。

【ZL】13以內(nèi)源性感染為主的肺結(jié)核，胸片示病灶呈多樣性表現(xiàn)的是（2023）A.原發(fā)型肺結(jié)核B.浸潤(rùn)型肺結(jié)核C.急性粟粒型肺結(jié)核D.慢性血行播散型肺結(jié)核E.慢性纖維空洞型肺結(jié)核答案：D

19．男，34歲，因反復(fù)干咳、咯血2月、發(fā)熱1周來(lái)院門診。查體：T39.2℃，消瘦，左上肺語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診呈實(shí)音、呼吸音減弱。WBC7．8×109A.肺炎球菌肺炎B.干酪性肺炎C.支原體肺炎D.克雷白桿菌肺炎E.支氣管擴(kuò)張癥答案：B解析：患者有結(jié)核中毒癥狀、左上肺體征，且PPD實(shí)驗(yàn)1結(jié)素單位強(qiáng)陽(yáng)性，X線為大片狀滲出性改變。

21．男性，25歲學(xué)生，近2周來(lái)因“備考”較勞累后感覺(jué)乏力、今日突發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，咯血數(shù)口而就診。查體：T39℃，右上肺可聞及少許濕啰音。WBC10.8×109A.右上肺肺炎球菌肺炎B.右上肺干酪性肺炎C.右上肺支原體肺炎D.右上肺過(guò)敏性肺炎E.右上肺癌答案：B(2023)解析：患者有結(jié)核中毒癥狀、體征及輔助檢查，故為右上肺干酪性肺炎。

（四）慢性纖維空洞型肺結(jié)核（慢纖洞型肺結(jié)核）1．因素浸潤(rùn)型肺結(jié)核、亞急性血行播散性肺結(jié)核等未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療不妥，空洞長(zhǎng)期不愈，壁增厚，出現(xiàn)廣泛纖維化；且隨機(jī)體免疫力高低起伏，病變吸取、修補(bǔ)與惡化、進(jìn)展反復(fù)交替發(fā)生，并沿支氣管播散至對(duì)側(cè)與同側(cè)肺下野。2．X線檢查見(jiàn)有厚壁空洞，肺纖維化（肺組織纖維收縮，肺門上提，肺垂柳狀，縱隔移位與胸膜肥厚）與支氣管播散病灶。并發(fā)癥：常有慢性支氣管炎、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥、代償性肺氣腫、慢性肺心病與反復(fù)肺內(nèi)感染。如肺組織廣泛破壞，大量纖維化，致肺葉或全肺收縮，功能幾近喪失，則稱“毀損肺”。3．流行病學(xué)意義是結(jié)核病菌重要的社會(huì)傳染源。

7．結(jié)核病最重要的社會(huì)傳染源是(2023)A.原發(fā)性肺結(jié)核B.浸潤(rùn)型肺結(jié)核C.急性粟粒型肺結(jié)核D.慢性血行播散型肺結(jié)核E.慢性纖維空洞型肺結(jié)核答案：E(2023)解析：空洞型肺結(jié)核患者痰中經(jīng)常排菌，因此是重要的社會(huì)傳染源。

16．女，62歲，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核2023，未曾正規(guī)治療，X線胸片示：右上肺4cm大小的球型病灶，其內(nèi)有1．5～2cm的空洞，右肺內(nèi)見(jiàn)纖維索條狀陰影，縱隔右移，右側(cè)胸膜肥厚，左下肺可見(jiàn)散在鈣化灶，該病人的診斷是A.浸潤(rùn)型肺結(jié)核B.結(jié)核性胸膜炎C.慢性血行播散型肺結(jié)核D.結(jié)核球E.慢性纖維空洞型肺結(jié)核答案：E解析：根據(jù)慢性纖維空洞型肺結(jié)核定義即選E。

二、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1．全身癥狀典型病例表現(xiàn)為午后低熱、乏力、盜汗、納差、消瘦等。女性可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

2．呼吸系統(tǒng)癥狀干咳或少量粘液及不同限度的咯血。當(dāng)胸膜受累時(shí)，可有胸痛；病變范圍大或并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時(shí)，有呼吸困難。（二）體征

多無(wú)異常體征，若病灶范圍大，在鎖骨上下和肩胛間區(qū)叩診呈濁音，聽(tīng)診呼吸音減低，或支氣管肺泡音，或濕啰音（因結(jié)核病變好發(fā)于上葉尖后段與下葉背段）。如有并發(fā)癥，則有并發(fā)癥的相應(yīng)體征。

14．因肺結(jié)核引起的支氣管擴(kuò)張，濕啰音最常見(jiàn)的部位是(2023)A.肺底部B.肺尖部C.腋窩部D.肩胛間區(qū)E.雙肺彌漫答案：B(2023)

100.女性，28歲。干咳、低熱、盜汗半月，今日忽然咯血兩口而就診。左上肺可聞及濕啰音。一方面考慮的診斷是A肺炎球菌肺炎B支氣管擴(kuò)張C肺膿腫D肺結(jié)核E肺癌答案：D解析：有結(jié)核的中毒癥狀，結(jié)合咯血和左上肺的體征，應(yīng)考慮肺結(jié)核。

三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（一）結(jié)核菌檢查結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異性的方法。1．方法：痰涂片（薄涂、厚涂）法、集菌法、培養(yǎng)、聚合酶鏈反映（PCR）法。2．意義：痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的重要方法，說(shuō)明病灶開(kāi)放排菌，有傳染性，痰菌轉(zhuǎn)陰為判斷肺結(jié)核療效的重要、甚至是惟一（“空洞開(kāi)放愈合”）根據(jù)。

【ZL】11確診肺結(jié)核最可靠的依據(jù)是（2023）A.痰菌陽(yáng)性B.血沉增快C.PPD皮試陽(yáng)性D.低熱、盜汗E.結(jié)核接觸史答案：A

【ZL】12擬定肺結(jié)核是否為傳染源的最重要依據(jù)是（2023）A.血沉檢查B.X線檢查C.痰結(jié)核菌檢查D.結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)E.血清結(jié)核抗體檢查答案：C

【ZL】1鑒定肺結(jié)核臨床類型的重要依據(jù)是A.肺部體征B.痰菌檢查C.結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)D.全身中毒癥狀E.胸部X線征象答案：E

17．男，20歲，低熱、盜汗、咳嗽、血痰一月。胸片示右上肺小片狀浸潤(rùn)影，密度不均。確診應(yīng)選擇的檢查是A.PPD實(shí)驗(yàn)B.痰TB-DNAC.血清中結(jié)核抗體D.痰檢抗酸桿菌E.血沉答案：D解析：患者有結(jié)核中毒癥狀，血痰及胸片右上肺不均質(zhì)浸潤(rùn)影，應(yīng)考慮肺結(jié)核，確診需從痰中查結(jié)核桿菌。

8．?dāng)M定肺結(jié)核是否為傳染源的最重要依據(jù)(2023)A.血沉檢查B.X線檢查C.痰結(jié)核菌檢查D.結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)E.血結(jié)核抗體檢查答案：C(2023)

3．肺結(jié)核病人在接受抗結(jié)核治療時(shí)，對(duì)療效的考核一方面要看A.痰菌陰轉(zhuǎn)B.癥狀消失C.X線空洞閉合，炎性陰影消失D.血沉正常E.血清結(jié)核抗體陰性答案：A

（二）X線檢查

胸部X線檢查是初期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的重要方法，診斷肺結(jié)核臨床類型的重要根據(jù)，判斷肺結(jié)核活動(dòng)性與療效的重要依據(jù)。各型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)見(jiàn)前述各節(jié)。病情好轉(zhuǎn)時(shí)，病變與空洞吸取縮小，密度增高且邊沿變清楚；惡化時(shí)，病變擴(kuò)大，出現(xiàn)空洞或增大，邊沿變模糊，出現(xiàn)新病灶或播散病灶。無(wú)論好轉(zhuǎn)或惡化，或有浸潤(rùn)、干酪樣變與空洞形成，均屬活動(dòng)性病變；條索狀、結(jié)節(jié)狀病灶經(jīng)一定期間觀測(cè)穩(wěn)定不變，或纖維硬結(jié)、痰菌陰性者，屬非活動(dòng)性病灶。胸部CT檢核對(duì)發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍，特別是對(duì)病變性質(zhì)鑒別有重要幫助。

【ZL】6初期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核最有效的方法是（2023）A.痰菌檢查B.結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)C.血沉測(cè)定D.纖維支氣管鏡檢查E.X線檢查答案：E

27.女，35歲，肺結(jié)核患者，肺內(nèi)有空洞性病變。最符合的X線表現(xiàn)是(2023)A.上葉尖后段空洞，壁光整，周邊有衛(wèi)星灶B.下葉空洞周邊大片炎性浸潤(rùn)C(jī).空洞內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平D.厚壁空洞、偏心E.厚壁空洞伴有液平面答案：A(2023)解析：患者為成人空洞型肺結(jié)核患者。成人肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，且空洞周邊常伴浸潤(rùn)性病變。

2．以下除了哪一項(xiàng)外，均提醒有肺結(jié)核病情活動(dòng)(2023)A.痰涂片找到抗酸桿菌B.X線胸片病灶擴(kuò)大C.病灶邊沿模糊D.空洞形成E.病灶密度高，邊界清楚答案：E(2023)

25.不符合肺結(jié)核活動(dòng)期特點(diǎn)的是A.痰涂片找到抗酸桿菌B.X線胸片病灶擴(kuò)大C.病灶邊沿模糊D.空洞形成E.病灶密度高，邊界清楚答案:E解析：E為結(jié)核鈣化特點(diǎn)。

15．男，30歲，乏力、咳嗽1月余，伴低熱、盜汗，痰中帶血1周。胸片示：右肺上葉尖段炎癥，伴有空洞形成。最也許的診斷是A.肺囊腫繼發(fā)感染B.浸潤(rùn)型肺結(jié)核C.慢性肺膿腫D.癌性空洞伴感染E.金黃色葡萄球菌肺炎答案：B解析：患者有典型結(jié)核中毒癥狀及胸片支持，故首選B。

（三）結(jié)核菌素（結(jié)素）實(shí)驗(yàn)1．試劑舊結(jié)素（OT），是自結(jié)核菌培養(yǎng)提煉之結(jié)核菌代謝產(chǎn)物，重要成分結(jié)核蛋白，特異性差。結(jié)素純蛋白衍化物（PPD）為純潔素，特異性強(qiáng)，不產(chǎn)生非特異性反映。2．劑量、方法和結(jié)果鑒定1/20230.1ml（5結(jié)素單位）左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射，經(jīng)48～72小時(shí)測(cè)量局部皮膚腫結(jié)，直徑＜5mm為陰性，5～9mm為弱陽(yáng)性，10～19mm為陽(yáng)性，≥20mm或局部有水泡、壞死為強(qiáng)陽(yáng)性。3．意義陽(yáng)性示結(jié)核菌感染，不一定患病。3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性反映示有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病，必須治療。成人如用1/100000.1ml（1結(jié)素單位）皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性，方示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶；陰性提醒未受結(jié)核菌感染，或感染4～8周內(nèi)機(jī)體變態(tài)反映尚未充足建立；如無(wú)反映，可在一周后再用5結(jié)素單位皮試（產(chǎn)生結(jié)素增強(qiáng)效應(yīng)），若仍為陰性，則大多數(shù)可除外結(jié)核菌感染。淋巴細(xì)胞系統(tǒng)免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、結(jié)節(jié)病、艾滋病等）、營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、各種危重病人及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥者和老年人，常為陰性；嚴(yán)重結(jié)核病亦可陰性。待病情好轉(zhuǎn)，則會(huì)陽(yáng)轉(zhuǎn)。

11．卡介苗接種后所致結(jié)核菌素陽(yáng)性反映是指硬結(jié)直徑A.<5mmB.5～9mm，3～5天后反映消失C.10～15mm，l周后留有色素D.15～20mmE.>20mm答案：C

四、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

前述各種癥狀和結(jié)核變態(tài)反映表現(xiàn)（多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、皰性結(jié)角膜炎、鞏膜炎、肛瘺等）為提醒結(jié)核病線索。X線檢查是初期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核重要方法、擬定肺結(jié)核臨床類型重要根據(jù)、考核肺結(jié)核療效及病灶活動(dòng)性的重要依據(jù)。

13．初期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的最重要方法是(2023)A.詢問(wèn)病史B.X線檢查C.痰菌檢查D.血沉檢查E.結(jié)核變態(tài)反映答案：B(2023)

痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核，考核肺結(jié)核療效，擬定肺結(jié)核病人是否為傳染源及病灶活動(dòng)性的重要依據(jù)。結(jié)核分為五型，Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核；Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核；Ⅲ型：浸潤(rùn)型肺結(jié)核；Ⅳ型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核；Ⅴ型：結(jié)核性胸膜炎。

【ZL】23．最常伴有腦膜炎的肺結(jié)核是（2023）A.I型B.II型C.Ⅲ型D.Ⅳ型E.V型答案：B

【ZL】5作為重要社會(huì)傳染源的肺結(jié)核臨床類型是（2023）A.Ⅰ型B.Ⅱ型C.Ⅲ型D.Ⅳ型E.V型答案：D

【ZL】17胸片可見(jiàn)環(huán)形透亮區(qū)、肺門上提、肺紋理呈垂柳狀改變的多為（2023）A.Ⅰ型肺結(jié)核B.Ⅱ型肺結(jié)核C.Ⅲ型肺結(jié)核D.Ⅳ型肺結(jié)核E.Ⅴ型肺結(jié)核答案：D

(20～21題共用備選答案)（2023）A原發(fā)型肺結(jié)核B浸潤(rùn)型肺結(jié)核C結(jié)核性胸膜炎D血行播散型肺結(jié)核E慢性纖維空洞型肺結(jié)核【ZL】20Ⅱ型肺結(jié)核是指

答案：D【ZL】21X線表現(xiàn)為蠶蝕空洞的多見(jiàn)于答案：B

10．女性，2l歲患者，因發(fā)熱、干咳、乏力20天，咯血2天入院。查體：T38．5℃，消瘦，右上肺觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、可聞及支氣管呼吸音。PPD(1單位)硬結(jié)20mmA.右上肺癌B.右上肺結(jié)核C.右上包裹性積液D.右上大葉性肺炎E.右上支氣管擴(kuò)張癥答案：B(2023)解析：患者有結(jié)核中毒癥狀、體征，PPD強(qiáng)陽(yáng)性，胸片示右上肺病變，故診為右上肺結(jié)核。

（二）鑒別診斷1．肺癌中心型肺癌與門淋巴結(jié)結(jié)核相似，周邊型肺癌需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見(jiàn)40歲以上男性嗜煙者，多有刺激性咳嗽、間斷痰血；周邊型肺癌病灶邊沿清楚，有切跡和毛刺。而結(jié)核灶常有鈣化，周邊可有衛(wèi)星灶。結(jié)素實(shí)驗(yàn)癌腫多陰性，結(jié)核多陽(yáng)性；癌胚抗原腫瘤時(shí)增高。痰結(jié)核菌、細(xì)胞學(xué)檢查、胸部CT檢查與纖支鏡檢有助于鑒別。2．肺炎細(xì)菌性肺炎需與干酪性肺炎，支原體肺炎和過(guò)敏性肺炎需與浸潤(rùn)型肺結(jié)核初期鑒別。細(xì)菌性肺炎起病急，除高熱、寒戰(zhàn)外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結(jié)核菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環(huán)素族治療有效。而過(guò)敏性肺炎肺內(nèi)陰影游走，血嗜酸粒細(xì)胞增多，糖皮質(zhì)激素治療有效。3．肺膿腫需與空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有誤吸史、起病急，高熱、咳大量臭痰，痰結(jié)核菌陰性，抗生素治療有效。4．支氣管擴(kuò)張癥需與慢性纖維空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血史，X線胸片或無(wú)異?；蚍渭y理增粗、呈卷發(fā)樣陰影，痰結(jié)核菌陰性，胸部CT有助診斷，必要時(shí)支氣管造影可以擬定。5．其他發(fā)熱性疾病傷寒、敗血癥、白血病與急性粟粒性肺結(jié)核，淋巴瘤、結(jié)節(jié)病需與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。傷寒熱呈嵇留型，有相對(duì)緩脈、玫瑰疹，血清肥達(dá)反映陽(yáng)性。敗血癥起病急，有弛張熱，白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞明顯增多，病前有皮膚創(chuàng)傷感染、癤癰病史。血及骨髓培養(yǎng)可見(jiàn)病原菌。急性白血病常有進(jìn)行性貧血，皮膚粘膜出血與周身骨痛，血與骨髓涂片可見(jiàn)白血病性幼稚細(xì)胞。淋巴瘤與結(jié)節(jié)病因肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大需與肺門或氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核鑒別，前兩病結(jié)素實(shí)驗(yàn)均陰性，淋巴瘤常伴淺表淋巴結(jié)腫大與肝脾大，進(jìn)展比較迅速，活組織檢查可以擬定。結(jié)節(jié)病多無(wú)明顯發(fā)熱，肺門淋巴結(jié)腫大常為雙側(cè)性，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增高，糖皮質(zhì)激素治療有效，活組織與支氣管肺泡灌洗液檢查有助于確診。

五、并發(fā)癥干酪性肺炎破潰到胸腔，可引起膿氣胸。任何類型肺結(jié)核均可引起自發(fā)性氣胸，特別是慢性纖維空洞性肺結(jié)核，可并發(fā)肺氣腫、支氣管擴(kuò)張和慢性肺心病。艾滋病繼發(fā)結(jié)核有日益上升趨勢(shì)，其合并結(jié)核多為鳥(niǎo)-胞內(nèi)復(fù)合型分枝桿菌，。診斷難，療效差，預(yù)后嚴(yán)重。

六、防止原則和措施控制結(jié)核病流行應(yīng)抓好控制傳染源、切斷傳染途徑和增強(qiáng)免疫力、減少易感性三個(gè)環(huán)節(jié)。措施盡早發(fā)現(xiàn)并治愈涂片陽(yáng)性排菌病人和卡介苗接種為兩項(xiàng)重要措施，其中監(jiān)督治理療加合理化療治愈病人是控制結(jié)核病流行的主線，只有這樣可使痰菌迅速陰轉(zhuǎn)，消除其傳染性。

1．防止肺結(jié)核流行的主線措施是A.卡介苗接種B.嚴(yán)格管理、隔離病人C.異煙肼化學(xué)防止D.合理化療治愈排菌病人E.對(duì)病人咳出的痰消毒焚燒答案：D

2023-2-054．控制結(jié)核病流行的最主線措施是A．治愈痰涂片陽(yáng)性病人B．普查發(fā)現(xiàn)新病人C．加強(qiáng)宣傳力度D．接種卡介苗E．防止性化療答案:A

（二）卡介苗（BCG）接種1．原理BCG為活的無(wú)毒牛型結(jié)核菌疫苗，接種后使有體產(chǎn)生對(duì)結(jié)核菌的獲得性免疫力，效力維持5～2023，隨體內(nèi)活菌數(shù)逐漸減少，免疫力漸減，隔數(shù)年后需復(fù)種。2．接種對(duì)象和方法對(duì)象為新生兒、兒童和青少年。劑量0.1ml（菌苗濃度0.5～0.75mg/ml），于左上臂三角肌外緣下端皮內(nèi)注射。3．效果接種成功（結(jié)素陽(yáng)轉(zhuǎn)）率90%以上，可減輕感染后的發(fā)病與病情，使兒童粟粒性結(jié)核和結(jié)核型腦膜炎的發(fā)病率與死亡率明顯減少；但不能防止結(jié)核菌感染，也不能減少社會(huì)傳染源（兒童患者痰菌多為陰性），故對(duì)人類結(jié)核病疫情無(wú)多大影響。

（三）化學(xué)藥物防止異煙肼成人300mg/d，半年至一年。對(duì)象：排菌肺結(jié)核病人家庭結(jié)素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性且與患者密切接觸者，結(jié)素實(shí)驗(yàn)新近陽(yáng)轉(zhuǎn)的兒童和非活動(dòng)性結(jié)核病人正在接受長(zhǎng)期大量糖皮質(zhì)激素或免疫克制劑治療者。

七、治療（一）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（化療）

一、化學(xué)治療的原則

肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是初期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。1．初期

對(duì)所有檢出和確診患者均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。初期化學(xué)治療有助于迅速發(fā)揮初期殺菌作用，促使病變吸取和減少傳染性。2．規(guī)律

嚴(yán)格遵照醫(yī)囑規(guī)定規(guī)律用藥，不漏服，不斷藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。3．全程

保證完畢規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少?gòu)?fù)發(fā)率的重要措施。4．適量

嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟?，藥物劑量過(guò)低不能達(dá)成有效的血濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑量過(guò)大易發(fā)生藥物毒副反映。5．聯(lián)合

聯(lián)合用藥系指同時(shí)采用多種抗結(jié)核藥物治療，可提高療效，同時(shí)通過(guò)交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生。（六版教材）

【ZL】2抗結(jié)核藥聯(lián)合短程化療最有價(jià)值的是A.減少藥物副作用B.減少并發(fā)癥C.減少或避免后遺癥D.減少或避免耐藥性發(fā)生E.癥狀緩解快答案：D

1．適應(yīng)征和化療原則凡臨床上有結(jié)核毒性癥狀、痰菌陽(yáng)性、X線病灶有炎性浸潤(rùn)滲出成分、空洞或是病灶正在進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段，均屬活動(dòng)性肺結(jié)核，為化療適應(yīng)征。治療原則是初期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物。規(guī)律用藥，完畢全療程，不要過(guò)早停藥，是化療成功的關(guān)鍵。治療中凡能堅(jiān)持合理全程用藥者，一般可使痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)成95%以上，停藥后5年復(fù)發(fā)率＜2%，病死率亦顯著減少。2．抗結(jié)核藥（1）殺菌藥和抑菌藥：凡在常規(guī)應(yīng)用劑量時(shí)其血及巨噬細(xì)胞內(nèi)藥物濃度能達(dá)成試管內(nèi)最低抑菌度（MIC）的10倍以上方能起到殺菌作用，否則僅起抑菌作用。據(jù)此將現(xiàn)有抗結(jié)核藥分為殺菌劑與抑菌劑兩大類。異煙肼和利福平在細(xì)胞內(nèi)外均能達(dá)此規(guī)定，為全殺菌劑。鏈霉素在偏堿環(huán)境中發(fā)揮最大作用，很少滲入細(xì)胞內(nèi)，對(duì)細(xì)胞內(nèi)菌（B菌）無(wú)效；吡嗪酰胺可滲入細(xì)胞內(nèi)，且僅于偏酸環(huán)境才有殺菌作用，故二藥均為增殺菌劑。其他如乙胺丁醇、對(duì)氨水楊酸、丙硫煙胺等，皆為抑菌劑。就結(jié)核菌而言，初期病菌多在細(xì)胞外（A群），異煙肼殺菌作用最強(qiáng)，鏈霉素次之；炎性病灶的pH值減少、菌代謝緩慢（C群）以及被吞噬人細(xì)胞內(nèi)菌（B群），都對(duì)利福平、吡嗪酰胺敏感，消滅這兩群菌，可減少日后復(fù)發(fā)。（2）異煙肼（INH，H）：殺菌機(jī)制：克制結(jié)核菌DNA與細(xì)胞壁的合成。口服吸取完全，能滲入組織，通過(guò)血腦屏障，胸液、干酪壞死灶與腦脊梁液中血藥濃度很高，能殺滅細(xì)胞內(nèi)外代謝繁殖旺盛和趨于靜止的結(jié)核菌。成人每日用300mg（4～8mg/kg）頓服，結(jié)核性腦膜炎和急性粟粒性肺結(jié)核可加倍。重要不良反映是周邊神經(jīng)炎，肝臟損害（ALT升高等）。在使用一般劑量時(shí)無(wú)需加用維生素B6，因其可減低藥效。單用異煙肼，可增長(zhǎng)痰菌耐藥率。

26.屬抑菌作用的抗結(jié)核藥物是A.異煙肼(INH)B.利福平(RFP)C.鏈霉素(SM)D.乙胺丁醇(EMB)E.吡嗪酰胺(PZA)答案:D

6．克制結(jié)核菌DNA與細(xì)胞壁合成的抗結(jié)核藥物是(2023)A.異煙肼B.利福平C.吡嗪酰胺D.乙胺丁醇E.鏈霉素答案：A(2023)

【ZL】16抗結(jié)核藥物中INH的成人常規(guī)每日用量是（2023）A.50mgB.100mgC.150mgD.200mgE.300mg答案：E

（3）利福平（REP，R）：是廣譜抗生素，殺菌機(jī)制：抵制菌體RNA聚合酶，阻礙mRNA合成。對(duì)細(xì)胞內(nèi)外代謝旺盛和偶爾繁殖結(jié)核菌（A、B、C群）均有作用。成人每日用450～600mg頓服。重要不良反映有消化道刺激和肝功能損害。利福噴丁為其同為長(zhǎng)效藥物，每周口服一次，效果與RFP相仿。（4）吡嗪酰胺（PZA，Z）：能殺滅細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中結(jié)核菌，每日劑量1.5g，分3次口服。重要不良反映有胃腸道反映、肝損害和高尿酸血癥。

【ZL】8抗結(jié)核化療時(shí)可引起高尿酸血癥的藥物是（2023）A.INHB.RFPC.EMBD.PASE.PZA

（5）鏈霉素（SM,S）：殺菌機(jī)制：干擾酶活性，克制蛋白合成。殺滅細(xì)胞外堿性環(huán)境中結(jié)核菌。成人每日劑量0.75g一次肌注。重要不良反映為損害第8對(duì)顱神經(jīng)，腎功能損害者禁忌。（6）乙胺丁醇（EMB，E）：對(duì)結(jié)核菌有抑菌作用，能克制RNA合成。與其他抗結(jié)核藥并用，可延緩結(jié)核菌對(duì)其他藥物耐藥性的產(chǎn)生。成人每日劑量0.75～1.0g（15mg/kg～20mg/kg）。重要不良反映為球后視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力減退、視野縮小、中心盲點(diǎn)等，停藥后多能恢復(fù)。（7）對(duì)氨水楊酸鈉（PAS，P）：為抑菌劑，在葉酸合成過(guò)程中對(duì)氨甲酸（PABA）競(jìng)爭(zhēng)，影響結(jié)核菌代謝。與其他抗結(jié)核藥并用，可延續(xù)結(jié)核菌對(duì)其他藥物耐藥性出現(xiàn)。成人每日用8～12g，分2～3次口服，重要不良反映為胃腸道反映，亦可用本品每日12g加入500ml液體中靜滴，一月后仍改為口服。

3．化療方案（1）初治病例：依病人具體情況選用短程化療或選“常規(guī)”化療，前者以聯(lián)用INH、RFP、PZA為基礎(chǔ)，對(duì)A、B、C菌群結(jié)核菌具很強(qiáng)殺菌效果，作用迅速，一般療程為6～9個(gè)月即可治愈；后者系常規(guī)聯(lián)用SM、INH、PAS（現(xiàn)多以EMB代替），殺滅結(jié)核菌效果相對(duì)較差較慢，需將療程延長(zhǎng)至12～18個(gè)月，方能獲得滿意效果。無(wú)論取何種方案，均分兩階段進(jìn)行，開(kāi)始1～3個(gè)月，要多藥聯(lián)合，堅(jiān)持每日用藥（強(qiáng)化階段），其后改為每周3次間歇用藥并減少用藥種類（鞏固階段），直到完畢全療程。

舉例：對(duì)初治涂陽(yáng)病列，無(wú)論培養(yǎng)是否陽(yáng)性，短程化療半年的安排可以：2S（E）HRZ/4HR，前二個(gè)月強(qiáng)化期用SM（或EMB）、INH、RFP和PZA，每日一次；后4個(gè)月繼續(xù)用INH+RFP每日一次。2S（E）HRZ/4H3R3亦可在鞏固期隔日用藥（每周3次）。2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3即全程均取間隙用藥。

基本采用“常規(guī)化療”則為：2SHP（E）/10HP（E），即強(qiáng)化期兩個(gè)月用SM、INH和PAS（或EMB），鞏固期用兩種藥維持10個(gè)月。對(duì)初治活動(dòng)性肺結(jié)核，涂陰培陰（培養(yǎng)陰性）病例，其中粟粒型肺結(jié)核或有明顯空洞者，可用前述初治涂陽(yáng)病例方案；其他初治涂陰病例可用以下較弱方案：2SHRZ/2H2R2，2H3R3Z3/2H3R3或ISH/11HP（E）。復(fù)治病例：抱負(fù)選擇：根據(jù)痰結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選藥；臨床經(jīng)驗(yàn)選擇：據(jù)以往用藥情況，選未用或很少用過(guò)的，或雖曾規(guī)則聯(lián)合用過(guò)但也許仍對(duì)結(jié)核菌敏感的藥物兩種以上，另定方案施治。

【ZL】14對(duì)初治結(jié)核病病例的短程化療方案重要聯(lián)用藥物是（2023）A.INH+PZA+RFPB.SM+INH+PASC.SM+PZA+EMBD.INH+SM+EMBE.PAS+EMB+SM答案：A

(22~24題共用題干)男，35歲，低熱月余咳痰帶血三天，兩年前患過(guò)胸膜炎，X線胸片左肺尖密度不均陰影；ESR30mm／h，WBC8．0×109／L22．為明確診斷，下列哪項(xiàng)檢查最重要A.PPD實(shí)驗(yàn)B.痰檢抗酸桿菌C.痰檢瘤細(xì)胞D.痰細(xì)菌培養(yǎng)E.肺CT答案：B

23．需了解下列哪項(xiàng)病史、有助于制定對(duì)的治療方案A.胸膜炎治療用藥情況B.本次病后診斷通過(guò)C.此前健康體檢情況D.青霉素過(guò)敏史E.家庭有無(wú)類似病人答案：A

24．如前述各項(xiàng)有關(guān)檢查，均無(wú)異常，采用哪項(xiàng)治療為宜A.肌注青、鏈霉素與維生素KB.靜滴紅霉素C.靜滴頭孢氨噻肟鈉D.SM+INH+PASE.INH+RFP+EMB答案：E解析：患者為青年，慢性起病，痰中帶血，胸片示左肺尖密度不均陰影，應(yīng)考慮肺結(jié)核，ESP升高示結(jié)核活動(dòng)，需查痰找結(jié)核桿菌以明確診斷。既往胸膜炎也許結(jié)核性，再次抗結(jié)核治