心肺復蘇的新進展

心肺復蘇的新進展第一頁，共五十頁，2022年，8月28日一、心肺復蘇(CPR)的基本程序1.基本生命支持（BLS）

A氣道B通氣C循環(huán)2.進一步生命支持（ACLS）

D藥物E心電記錄F除顫3.延續(xù)生命支持（PLS)

G病因治療H腦復蘇I重癥監(jiān)護第二頁，共五十頁，2022年，8月28日二、國際心肺復蘇(CPR)與心血管急救(ECC)指南2000

2000年8月15日，美國心臟協(xié)會在《循環(huán)》雜志上頒布了新的心肺復蘇（CPR）與心血管急救（ECC）指南2000。新的指南包括CPR、自動體外除顫器(AEDs)和對急救人員的指導等多項內容。

第三頁，共五十頁，2022年，8月28日新指南的特點一個國際CPR和ECC指南

是數(shù)百名世界范圍內著名復蘇方面的專家學者經過兩年的時間，認真討論和詳盡評估，才得以著成。除美國心臟協(xié)會的專家，來自澳洲、歐洲、加拿大、日本、新西蘭、拉丁美洲、沙特阿拉伯、南非和泰國的專家對新的心肺復蘇指南作出了很大貢獻。第四頁，共五十頁，2022年，8月28日新指南的特點指南突出了循證醫(yī)學的準則1．查尋系列研究和發(fā)表結果作為依據；2．確定每篇研究報告的等級；

3．認真評價每篇文獻的質量；

4．綜合所有獲得文獻依據確認最終指南建議的等級。第五頁，共五十頁，2022年，8月28日三、1992指南與2000指南的主要區(qū)別

心肺復蘇和心血管急救指南2000對AHA的ECC1992指南進行了關鍵內容的修改

第六頁，共五十頁，2022年，8月28日CPR技術1992指南救助者需要檢查脈搏后，來決定是否定行胸外按壓。2000指南決定行胸外按壓前，需檢查生命體征，如呼吸咳嗽（反射）或對刺激的反應，無需檢查是否有脈搏。第七頁，共五十頁，2022年，8月28日CPR技術1992指南成人單人復蘇時，胸外按壓與人工呼吸比為15：2，雙人復蘇時，胸外按壓制與人工呼吸之比為5：1。2000指南

無論單人或雙人復蘇，成人CPR時胸外按壓與人工呼吸比為15：2。第八頁，共五十頁，2022年，8月28日CPR技術1992指南對意識喪失的窒息者，救助者應嘗試人工通氣，如開放氣道，尋找及清除異物，行腹式沖擊（Heimlich手法，海姆利希手法），繼續(xù)CPR。2000指南

處理意識喪失的成人窒息者，救助者開始即行標準CPR，如胸外按壓，無需腹式沖擊或盲目用手清除口中異物。

第九頁，共五十頁，2022年，8月28日早期除顫

1992指南早期除顫。所有需承擔CPR的急救人員應接受除顫器操作培訓，特別是自動體外除顫。2000指南對心臟驟停者即行電擊除顫，院外5分鐘完成，院內3分鐘內完成。第十頁，共五十頁，2022年，8月28日高級心血管生命支持

1992指南氣管內插管被認為是復蘇通氣支持的“金標準”。2000指南救助者必須熟練掌握氣襄-面罩給氧這種有效“人工呼吸”方式，是否行氣管插管依據病人的情況和救治者的經驗而定。

第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日高級心血管生命支持

1992指南溶栓治療對心肌梗死和卒中有效，但必須在癥狀出現(xiàn)幾小時內，因此，建議急救人員院前做12導聯(lián)心電圖，以確定心臟病變情況。2000指南確定心肌梗死和卒中病人的溶栓適應征，通知醫(yī)院做好準備。將病人運送至能夠提供最有效治療的醫(yī)院。第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日嬰幼兒急救

1992指南對致命性心律失常可行藥物治療。

2000指南在致命性心律失常治療和急癥如藥物過量或中毒救治可應用（末包括在原指南中）新藥和新療法。

第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日世界性（適用范圍）

1992指南雖然國際復蘇委員會在一定程度上參與了指南的制定，但使用僅限制在美國。2000指南國際復蘇委員會參與了指南修訂，正式批準新指南可用于世界范圍各國。第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日倫理學

1992指南院前急救人員必須學會如何敏銳對待家人和其他在場者，考慮涉及的牧師或社會工作者的作用。2000指南在院內盡復蘇的最大努力，尤其對嬰幼兒，如復蘇期間，有專人與在場家屬保持交流和溝通，則著積極的心理學意義。第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日四、2000指南的CPR程序

程序包括判斷、啟動急救醫(yī)療服務系統(tǒng)（EMS）和心肺復蘇（CPR）。BLS的判斷階段極其關鍵，患者只有經準確的判斷后，才能接受更進一步的CPR（糾正體位、開放氣道、人工通氣或胸外按壓）。判斷患者心臟呼吸驟停要涉及急救人員的反應能力，無論是判斷過程，還是相繼采取的急救，時間要求非常短暫、迅速。第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日單人CPR

1.判斷患者反應（拍或輕搖晃患者并大聲呼喚）。2.及時啟動EMS系統(tǒng)。3.呼吸道:采用仰頭抬頦法或托頜法開放氣道。4.呼吸:有呼吸--保持氣道通暢無呼吸--開始人工呼吸第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日5.循環(huán):無循環(huán)征象，立即開始胸外按壓。

6.重新評價

:4個周期后檢查循環(huán)、已有循環(huán)檢查有無呼吸，時間不超過10秒鐘。無循環(huán)體征--繼續(xù)行CPR。有循環(huán)無呼吸--繼續(xù)人工呼吸數(shù)分鐘檢測一次循環(huán)。有循環(huán)有呼吸--將患者置于恢復體位。7.復蘇人員的替換。

單人CPR第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日雙人CPR

一人位于患者身旁，按壓胸部。另一人仍位于患者頭旁側，保持氣道通暢，監(jiān)測頸動脈搏動，評價按壓效果，并進行人工通氣。第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日五、CPR的新進展第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日

１．判斷:檢查有無脈搏

對于所目擊的心臟驟?；颊撸绻戎藛T誤認為仍有脈搏存在，就可能不行胸外心臟按壓和AED，這種過失被稱為假陰性（或II類錯誤），使病人很容易失去心肺復蘇的寶貴時機。從現(xiàn)有數(shù)據資料推斷，所目擊的心臟驟停時出現(xiàn)假陰性錯誤發(fā)生率約占10%。為提高接受心肺復蘇病人數(shù)量和復蘇成功率，新指南建議刪除復蘇前先檢查脈搏這一步驟，而用如下簡便方法替代：評價生命體征（呼吸、咳嗽反射或對人工呼吸的反應）。

第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日檢查脈搏的敏感性、特異性和可靠性

—————————————————————有脈無脈總計

—————————————————————急救人員認為有脈81687

急救人員認為無脈6653119

總計14759206

—————————————————————第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日詳細結論如下:（1）急救者需要相當長時間檢查脈搏，通常絕大多數(shù)人，包括非專業(yè)人員、醫(yī)學生、醫(yī)護輔助人員、醫(yī)生檢查頸動脈所需時間都比標準規(guī)定的5-10秒要長。最長達24秒，對VF患者每延遲電除顫1分鐘，死亡率增加7-10%，按以往標準，只有15%的人能在規(guī)定時間內完成脈搏檢查。（2）如果把頸動脈檢查作為一種診斷手段，上表可得出其敏感性和特異性均較差。特異性只有90%，敏感性只有55%。第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日規(guī)定基于以上結果，2000指南規(guī)定對非專業(yè)急救人員，在行CPR前不再要求將檢查頸動脈搏動作為一個診斷步驟。因此，非專業(yè)急救人員無需根據脈搏檢查結果來確定是否需要胸外按壓或電除顫，而是要求檢查循環(huán)體征，但對于專業(yè)急救人員，仍要求檢查脈搏，以確認循環(huán)狀態(tài)。第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日2.解除氣道異物梗阻（FBAO）第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日有意識FBAO患者的解除方法

腹部沖擊法(Heimlich法)。自行腹部沖擊法。不再要求非專業(yè)人員掌握無反應/無意識患者FBAO的解除方法。第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日無意識FBAO患者的解除方法

人尸體研究表明，胸外按壓時氣道峰壓與腹部沖擊產生的氣道峰壓相等，甚至超過胸部沖擊法。胸部按壓有助于無反應患者解除FBAO。非專業(yè)急救人員在CPR期間，經過反復通氣后，患者仍處于無反應狀態(tài)，又考慮為FBAO，急救人員仍應繼續(xù)進行CPR，并嚴格按照按壓/通氣比率行CPR。在人工通氣和胸外按壓同時，仍然要排除患者的FBAO。第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日3.胸外按壓胸外按壓時，血流產生的機制基于胸泵機制和心泵機制（直接對心臟的按壓）。在CPR期間，CPR的時間長短可影響血流產生的機制，短時間的CPR，血流更多地是由直接按壓心臟產生。心臟停跳時間較長或胸外按壓時間較長時，心臟順應性減低，胸泵機制則占優(yōu)勢。此時，胸外按壓產生的心排出量明顯減低。

第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日胸外按壓心臟驟停期間，標準而有效的胸外按壓可產生峰值達60-80mmHg的動脈壓力，但舒張壓力較低，頸動脈平均壓可超過40mmHg，胸外按壓時的心排出量僅為正常心排出量的1/3或1/4，而且，隨著CPR時間延長進一步減低，只有按照標準進行按壓，才能達到最理想的按壓效果。

第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日按壓頻度動物和人體研究表明，CPR時，按壓頻率>80次／分時血流最理想。單人復蘇時，由于按壓間隙要行人工通氣，因此，按壓的實際次數(shù)要略小于100次／分。第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日規(guī)定成人（≥8歲）胸外按壓頻率由原來的80-100次/分，改為約100次/分，使推薦按壓的效率提高25%。第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日4.簡化成人BLS按壓/通氣比心臟驟停期間，冠狀動脈壓隨按壓時間延長而逐漸增高，15次不間斷按壓比5次不間斷按壓所產生的冠狀動脈壓要高。每次通氣停頓以后，要連續(xù)幾次按壓后腦及冠狀動脈灌注壓才能達到呼吸停頓前的水平。第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日規(guī)定2000指南規(guī)定，在氣道建立之前，無論是單人CPR，還是雙人CPR，按壓/通氣比率都要求為15：2。氣管插管以后，按壓與通氣可能不同步，此時可用5：1的比率。第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日5.僅胸外按壓的CPR

研究表明，成人CPR最初6-12分鐘，并非一定需要正壓通氣。有研究認為，在CPR期間，隨胸廓按壓起伏時的自動通氣，可維持接近正常時分鐘通氣量，PaCO2和PO2而勿須正壓通氣，因為胸外按壓時的心排出量只有正常的25%，因而，也減低了維持通氣灌流比例所需的通氣量。

第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日僅胸外按壓的CPR比利時腦復蘇研究小組研究表明，CPR期間，接受口對口通氣和單行胸外按壓的復蘇效果無何區(qū)別。研究表明，僅單獨行胸外按壓，而未做口對口呼吸，也比不采取任何CPR效果要好。

第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日規(guī)定2000指南規(guī)定，如給成人患者復蘇時不愿或不能行口對口呼吸，則應開始即行胸外按壓，而不能什么都不做。第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日6.其他循環(huán)支持方法

插入性腹壓CPR、高頻CPR、主動性加壓-減壓CPR、氣背心CPR、機械(活塞)CPR、同步通氣CPR，階段性胸腹加壓-減壓CPR和有創(chuàng)CPR。在心臟驟停CPR早期，應用輔助方法益處最大，因此輔助方法的使用應限于醫(yī)院內。目前，尚未發(fā)現(xiàn)有哪一種輔助措施在院前BLS救治中的應用效果優(yōu)于標準CPR。第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日7.氣囊-面罩給氧最近公布的一項預期的隨機試驗，將小兒急診在院外進行的氣管插管與氣囊-面罩給氧兩種通氣方式做了對照，結果證實，兩種通氣方式治療效果相同。否定了經由氣管插管的通氣方式是復蘇的“金標準”這一傳統(tǒng)觀念。氣囊-面罩給氧是必需熟練掌握的操作技能第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日8.呼吸

研究表明，持續(xù)性低碳酸血癥(低PCO2)可能會加重腦缺血。代謝性酸中毒經?？梢噪S治療的進行而自行糾正，應避免心跳驟停后高通氣量。也不建議使用緩沖堿的治療，而只有在特殊的適應癥時方考慮應用。第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日9.電除顫心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動，而終止室顫最有效的方法就是電除顫如果能在發(fā)生心臟驟停后6～10分鐘內行電除顫，許多成人患者可無神經系統(tǒng)損害，若同時進行CPR，復蘇成功率更高。第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日電除顫的時間CPR雖可以維持腦和心臟功能，可延長室顫持續(xù)時間，但CPR卻不能將室顫轉為正常心律。

每延遲除顫1分鐘，復蘇成功率下降7～10%。

成功電除顫取決從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療的時間。第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日電除顫的時間在醫(yī)院任何地方或救護車內發(fā)生的心臟驟停，從發(fā)病至電除顫的時間限在3分鐘內。院前早期除顫求救急救醫(yī)療服務系統(tǒng)（EMS）后5分鐘內完成電除顫。第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日電除顫的能量除顫器釋放的電流應是能夠終止室顫的最低能量。能量和電流過高則會導致心肌損害。一般建議單相波形電除顫:首次電擊能量200J，第二次200-300J，第三次360J。第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日電除顫的能量臨床上并不應因為首次除顫失敗，就馬上提高電除顫的能量。應用相同的能量，在隨后的除顫過程中將會形成更強的電流。如果室顫終止后隨后再出現(xiàn)，則給予此前成功電除顫的能量水平。第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日除顫效果的評價

研究表明，電擊后5秒鐘心電顯示心搏停止或無電活動均可視為電除顫成功。監(jiān)測電擊后第1分鐘的心律可提供其它信息，如是否恢復規(guī)則的心律，包括室上性節(jié)律和室性自主節(jié)律，以及是否為再灌注心律。第四十五頁，共五十頁，2022年，8月28日10.腎上腺素目前不推薦常規(guī)大劑量靜脈應用腎上腺素，如果1mg