骨科創(chuàng)傷的急救處理演示文稿

骨科創(chuàng)傷的急救處理演示文稿第一頁，共七十九頁。創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場及急診檢查呼吸狀況——恢復(fù)通氣道血壓及脈搏——心肺復(fù)蘇及休克處理神志及瞳孔狀況——顱腦損傷的處理頸部活動及胸腰部狀況——截癱與四癱骨盆狀況——失血性休克神經(jīng)系統(tǒng)檢查——癱瘓與神經(jīng)損傷肢體血運狀況——血運障礙第二頁，共七十九頁。創(chuàng)傷骨科的現(xiàn)場急救原則包扎——可利用的包扎材料。止血——嚴(yán)格的止血原則。固定——非治療性固定。轉(zhuǎn)運——保證病情平穩(wěn)。第三頁，共七十九頁。一、多發(fā)傷二、四肢骨折三、脂肪栓塞綜合征四、骨筋膜間室綜合征五、脊柱骨折六、脊髓損傷第四頁，共七十九頁。

多發(fā)傷第五頁，共七十九頁。臨床特征：1、傷情重

多系統(tǒng)、多器官早期低氧血癥＞90%呼吸困難型隱蔽型

第六頁，共七十九頁。臨床特征：2、休克多：＞50%

嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激急性大出血心泵效率↓胸、腹→67%

休克后1h內(nèi)救治—死亡率0%

＞8h內(nèi)救治—死亡率＞75%第七頁，共七十九頁。臨床特征：3、易漏診損傷部位多明顯、隱蔽同在開放、閉合并存?zhèn)麊T不能如實訴述傷情檢查者思維定勢，檢查不細(xì)第八頁，共七十九頁。臨床特征：4、處理順序矛盾多發(fā)傷動態(tài)過程、多科損傷、約50%需手術(shù)局部整體、輕重緩急、主次先后的矛盾抓住危及生命的要害先急后緩，先重后輕胸→腹→顱→四肢第九頁，共七十九頁。四肢骨折骨折——骨的完整性和連續(xù)性中斷。病因：1、直接暴力

2、間接暴力：暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。

3、積累性勞損第十頁，共七十九頁。骨折的X線檢查:

——對骨折的診斷和治療具有重要價值。第十一頁，共七十九頁。

骨折的急救

1、搶救休克

2、包扎傷口

3、妥善固定

4、迅速轉(zhuǎn)運

5、院內(nèi)診治第十二頁，共七十九頁。

急救處置

搶救生命、保護(hù)患肢、防止組織再損傷和再污染首先應(yīng)搶救傷員的生命。對疑有骨折的傷員均應(yīng)按骨折進(jìn)行急救處置。一切動作要求謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥和輕柔。第十三頁，共七十九頁。骨折傷員的傷情判斷根據(jù)：傷員的外傷史生命體征變化受傷部位簡單而迅速地做出傷情判斷第十四頁，共七十九頁。初步的復(fù)蘇措施根據(jù)傷員的重要體征變化采取相應(yīng)的復(fù)蘇措施。傷員心跳呼吸停止，應(yīng)立即就地實施心肺復(fù)蘇術(shù)。傷員休克，抗休克，進(jìn)行液體復(fù)蘇。注意傷員的保暖。合并顱腦傷而處于昏迷狀態(tài)的傷員要采取積極措施，以保證其呼吸道的通暢。第十五頁，共七十九頁。避免過多搬動傷員，以免加重病情或增加傷員的痛苦。若傷肢腫脹明顯，應(yīng)及時剪開衣袖或褲管。閉合性骨折移位顯著，骨折端有刺破皮膚或周圍血管、神經(jīng)的危險時，應(yīng)手法牽引消除顯著的移位畸形，并用長條木板妥善固定傷肢。第十六頁，共七十九頁。止血和傷口包扎應(yīng)注意無論傷口大小都不宜用未經(jīng)消毒的水沖洗或外敷藥物。絕大多數(shù)傷口，壓迫包扎后可止血大血管出血，在傷口近端結(jié)扎止血帶，及時記錄開始止血帶的時間。骨折端戳出傷口，并已污染，不宜立即復(fù)位，以免將污特帶入傷口深處?？纱鍎?chuàng)術(shù)將骨折端清理后再行復(fù)位。

第十七頁，共七十九頁。傷肢妥善固定避免搬動過程中骨折軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟器官的進(jìn)一步損傷；減輕傷員的疼痛，并有利于防止休克；便于傷員的運送。可靠地、臨時固定，固定的范圍要超過上下關(guān)節(jié)。固定材料應(yīng)就地取材，樹枝、木棍、木板、槍支等都適于作夾板之用。在缺乏外固定材料時也可以進(jìn)行臨時性的自體固定，如將受傷的上肢縛于上身軀干，或?qū)⑹軅南轮≈`于一起固定。第十八頁，共七十九頁。迅速運送傷員骨折傷員須經(jīng)妥善固定后再運往醫(yī)院，運送途中應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員密切觀察和陪同。特別要注意脊柱骨折時的搬運方式和姿勢。第十九頁，共七十九頁。院內(nèi)診治（主要手術(shù)治療）最初的AO原則解剖復(fù)位骨折穩(wěn)定固定保護(hù)血液供應(yīng)患者和患肢的早期運動這些曾被認(rèn)為是獲得良好骨折內(nèi)固定的基礎(chǔ)。但是隨著對軟組織重要性、骨折固定的生物力學(xué)原理、骨折愈合過程認(rèn)識的深入、AO對一些概念進(jìn)行修正第二十頁，共七十九頁?，F(xiàn)在的AO原則復(fù)位并固定骨折以恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)根據(jù)骨折的“個性”、患者和創(chuàng)傷的不同程度，對骨折進(jìn)行絕對或相對穩(wěn)定的固定通過輕柔的復(fù)位技術(shù)和細(xì)致的處理來保護(hù)軟組織和骨的血液供應(yīng)讓患者及患肢進(jìn)行早期和安全的活動及康復(fù)訓(xùn)練第二十一頁，共七十九頁。頸椎外傷傷員的搬運

專人托扶其頭頸部，沿縱軸方向略加牽引，并使頭頸部隨軀干一同滾動?；蛴蓚麊T自己雙手托住頭部后再緩慢搬移。嚴(yán)禁隨意強(qiáng)行搬動頭部。傷員躺在木板上時應(yīng)用沙袋或折好的衣物放在其頸部的兩側(cè)加以固定。

第二十二頁，共七十九頁。合并截癱的傷員搬運在運送截癱傷員時，木板上應(yīng)鋪一柔軟的褥墊，傷員衣物里的堅硬物件應(yīng)及時取出以防壓傷。禁用熱水袋或鹽水瓶等進(jìn)行保暖以免發(fā)生燙傷。第二十三頁，共七十九頁。骨折的并發(fā)癥（一）

早期并發(fā)癥：

1、

休克

2、

脂肪栓塞綜合癥

3、

重要內(nèi)臟器官損傷

第二十四頁，共七十九頁。4、

重要的周圍組織損傷（1）重要血管損傷；（2）周圍神經(jīng)損傷；

（3）脊髓損傷；

5、骨筋膜室綜合征：第二十五頁，共七十九頁。脂肪栓塞綜合征第二十六頁，共七十九頁。臨床表現(xiàn)和診斷：肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；無頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；皮膚粘膜出血點。第二十七頁，共七十九頁。幾種次要癥狀：心率＞120次／min；體溫＞39℃；血小板計數(shù)＜150×109／L；尿或痰中找到脂肪滴；難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。第二十八頁，共七十九頁。長骨骨折病人具有1項主征和3項副征或2項主征和2項副征者即可診斷FES。第二十九頁，共七十九頁。診斷的另一個因素是外傷后至少間隔6～12h才出現(xiàn)臨床癥狀，有報道FES的潛伏期為4～72h，24h內(nèi)出現(xiàn)主要癥狀約60%，48h內(nèi)出現(xiàn)約85%。第三十頁，共七十九頁。第三十一頁，共七十九頁。第三十二頁，共七十九頁。FES治療

目前尚無直接溶解脂栓的特殊療法，因此其治療措施以保護(hù)重要器官（肺、腦）功能為主，維持水、電解質(zhì)平衡，防止各種并發(fā)癥的綜合治療。

第三十三頁，共七十九頁。呼吸支持治療

FES死亡原因主要是呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥，因此，呼吸支持治療是FES的最基本治療方法。

第三十四頁，共七十九頁。保護(hù)腦功能

1、頭部降溫，體溫下降10C，腦代謝下降6．7％。

2、脫水療法：20％甘露醇200ml，2－3次／日。

3、鎮(zhèn)靜。

第三十五頁，共七十九頁。糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡

防止堿中毒，必要時補充全血和白蛋白，提高膠體滲透壓。

第三十六頁，共七十九頁。藥物治療

1、激素：在抗生素的控制下，大劑量激素。

（1）氫化可的松，500－1500mg，3－5天后停用，減少炎性刺激，抑制細(xì)胞水腫，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。

（2）地塞米松，4mg／kg，降低血內(nèi)脂肪滴，降低游離脂肪酸，提高PaO2。

第三十七頁，共七十九頁。2、白蛋白，50－100ml／日，游離脂肪酸與之結(jié)合。

3、低分子右旋糖酐500ml，1次／12－24h?？鼓?、改善微循環(huán)。

4、利尿劑，速尿40mg／次。

5、高滲葡萄糖加胰島素，降低體內(nèi)兒茶酚胺分泌及體脂的分解。25％GS500ml，1－2次／日。

6、其他：如肝素，抑肽酶，酒精等。

第三十八頁，共七十九頁。肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，但同時是一種抗凝劑，這對于一個外傷病人有增加出血的危險性。第三十九頁，共七十九頁。

死亡率暴發(fā)型死亡率極高，臨床型（完全型）死亡率10％－20％。常見原因為呼衰。第四十頁，共七十九頁。預(yù)防及治療外傷后預(yù)防在病人搶救中，長骨骨折處理需十分小心，盡量少搬動，傷肢盡快用夾板固定。早期制動能減少骨折端活動及組織再損傷，可降低FES發(fā)生率。及時補充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。在外傷現(xiàn)場、救護(hù)途中及入院早期的靜脈輸液很重要。第四十一頁，共七十九頁。早期止痛可限制類交感神經(jīng)反應(yīng)。一旦出現(xiàn)呼吸急促及呼吸困難等肺部癥狀，應(yīng)及時通過面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，如果肺功能惡化可行氣管插管和機(jī)械換氣。第四十二頁，共七十九頁。骨筋膜間室綜合征骨筋膜間室綜合征(OsteofascialCompartmentSyndrome,OCS)多為肢體外傷骨折后嚴(yán)重并發(fā)癥,尤以前臂及小腿多見,療效取決于早期診斷和及時正確的處理。第四十三頁，共七十九頁。早期診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn):

1.出現(xiàn)與骨折不相稱的劇烈疼痛及被動牽拉試驗陽性,后者尤為重要,在沒有測壓的條件下,它是確立診斷的主要依據(jù),而且是定位的標(biāo)志和手術(shù)減壓的指征;2.高度腫脹;3.骨折端遠(yuǎn)側(cè)部分有靜脈回流障礙或動脈供血不足的表現(xiàn);4.局部有麻木,蟻走感或肌無力;5.尿中出現(xiàn)肌紅蛋白。第四十四頁，共七十九頁。治療：早期應(yīng)用甘露醇加地塞米松適用于早期輕癥或重癥患者手術(shù)前后的輔助治療,有預(yù)防和治療的雙重作用。早期應(yīng)用甘露醇50g加地塞米松10mg,2h后追加1次,有效逆?zhèn)鞑±磉^程,避免了筋膜切開減壓,待腫脹消退后,酌情選用骨折復(fù)位和固定方式。第四十五頁，共七十九頁。治療：

對甘露醇不能消腫降壓的病例,筋膜切開減壓和清除壞死組織是唯一有效手段OCS切開減壓的指征為:(1)筋膜間室區(qū)出現(xiàn)本癥的典型癥狀;(2)筋膜間室壓力>5kPa;(3)甘露醇治療無效;(4)手術(shù)切開減壓的臨界時間是發(fā)生本癥8h內(nèi)。第四十六頁，共七十九頁。

因持續(xù)骨牽引、石膏或夾板外固定均有再次誘發(fā)OCS的可能,故主張在徹底減壓基礎(chǔ)上早期內(nèi)固定或外固定支架固定,尤以外固定支架更為合適,因其有骨膜剝離少,固定可靠,符合骨折生物學(xué)特性,不增加筋膜間室內(nèi)容積,便于術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理和功能鍛煉,感染機(jī)會少等優(yōu)點第四十七頁，共七十九頁。切口選擇及創(chuàng)面的處理減壓切口目前主要有皮膚小切口深筋膜潛行切開減壓和大切口皮膚深筋膜廣泛切開減壓兩種,有人認(rèn)為切開減壓造成開放傷口過大,容易引起感染,但事實證明,減壓徹底可以減少或防止組織壞死,發(fā)生深部感染的機(jī)會反而會大為減少。第四十八頁，共七十九頁。

脊柱骨折第四十九頁，共七十九頁。胸腰椎骨折分類根據(jù)脊柱穩(wěn)定程度分類脊柱是否穩(wěn)定取決于中柱,而非后方的復(fù)合結(jié)構(gòu),中柱破壞則脊柱不穩(wěn)定。區(qū)別脊柱是否穩(wěn)定對選擇治療方案極有意義第五十頁，共七十九頁。穩(wěn)定性損傷(1)所有的輕度骨折,如橫突骨折、關(guān)節(jié)突骨折或棘突骨折;(2)椎體輕度或中度壓縮骨折。第五十一頁，共七十九頁。

不穩(wěn)定損傷

(1)在生理負(fù)荷下可能發(fā)生脊柱彎曲或成角者屬于機(jī)械性不穩(wěn)定,包括嚴(yán)重的壓縮骨折和坐帶骨折;(2)未脫位的爆裂骨折繼發(fā)的晚期神經(jīng)損傷;(3)骨折脫位及嚴(yán)重爆裂骨折合并有神經(jīng)損傷。第五十二頁，共七十九頁。第五十三頁，共七十九頁。第五十四頁，共七十九頁。第五十五頁，共七十九頁。第五十六頁，共七十九頁。第五十七頁，共七十九頁。第五十八頁，共七十九頁。第五十九頁，共七十九頁。第六十頁，共七十九頁。第六十一頁，共七十九頁。第六十二頁，共七十九頁。脊柱復(fù)合傷復(fù)合性脊柱損傷指伴有其它組織、器官損傷,該類損傷機(jī)制、病情復(fù)雜，主張早期處理,第六十三頁，共七十九頁。有無伴發(fā)脊髓損傷的分類各種暴力造成脊柱骨折脫位,通常合并不同程度和類型的脊髓損傷?？梢苑譃?(1)脊椎損傷伴脊髓永久性損傷;(2)脊椎損傷伴一過性脊髓損傷;(3)無脊髓損傷的脊椎損傷第六十四頁，共七十九頁。臨床表現(xiàn)、檢查和診斷

1、有嚴(yán)重外傷病史

2、胸腰椎損傷后，主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激了腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。

第六十五頁，共七十九頁。3、檢查時要詳細(xì)詢問病史，受傷方式，受傷時姿勢，傷后有無感覺及運動障礙。

4、注意多發(fā)傷多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹腔臟器的損傷。要先處理緊急情況，搶救生命。

5、檢查脊柱時暴露面應(yīng)足夠，必須用手指從上至下逐個按壓辣突，如發(fā)現(xiàn)位于中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示后柱已有損傷；胸腰段脊柱骨折?？擅胶笸换?。檢查有無脊髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，如有神經(jīng)損傷表現(xiàn)，應(yīng)及時告訴家屬或陪伴者，并及時記載在病史卡上。

第六十六頁，共七十九頁。由于頸椎前方半脫位是一種隱匿性損傷，沒有明顯的骨折，普通的x線攝片檢查時很容易疏忽掉而難以診斷。如果仔細(xì)讀片，仍可發(fā)現(xiàn)有四種特征性X線表現(xiàn)：①棘突間間隙增寬；⑦脊椎間半脫位：③脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸弧。上述各種表現(xiàn)在屈曲位攝片時更為明顯．可能還伴有①下一節(jié)椎體前上方有微小突起，表示有輕微的脊椎壓縮性骨折。

第六十七頁，共七十九頁。臨床表現(xiàn)、檢查和診斷有嚴(yán)重外傷病史主要癥狀可有局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動減弱。檢查時詳細(xì)詢問病史，受傷方式，姿勢，感覺和運動情況。注意有無顱腦、胸、腹等的合并傷，首先處理緊急情況第六十八頁，共七十九頁。急救搬運

脊柱骨折者從受傷現(xiàn)場運輸至醫(yī)院內(nèi)的急救搬運方式至關(guān)重要。一人抬頭．一人抬腳或用摟抱的搬運方法十分危險，因這些方法會增加脊柱的彎度，可以將碎骨片向后擠入椎管內(nèi)，加重了脊髓的損傷。正確的方法是采用擔(dān)架，木板甚至門板運送。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側(cè)．三人用手將傷員平托至門板上；或二三人采用滾動法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動至木板上

第六十九頁，共七十九頁。脊椎外傷傷員的搬運：木板或門板

注意不要使傷員的軀干扭轉(zhuǎn)，切忌使用摟抱，或一人抬頭、一人抬足的方法，同時禁用涼椅、藤椅之類的工具運送傷員。

第七十頁，共七十九頁。第七十一頁，共七十九