二卒中全面管理

二卒中全面管理演示文稿第一頁，共四十二頁。優(yōu)選二卒中全面管理第二頁，共四十二頁。英國卒中指南-皇家醫(yī)師學(xué)會2004年第2版VS2008年第3版有何不同？第三頁，共四十二頁。關(guān)于抑郁應(yīng)在卒中后1個月內(nèi)篩查患者是否存在抑郁和焦慮，并持續(xù)監(jiān)測患者的情緒狀態(tài)。每個進入康復(fù)期的患者都應(yīng)接受抑郁的篩查。NationalClinicalGuidelinesforStroke:SecondEditionNationalClinicalGuidelinesforStroke:ThirdEdition第3版改變了什么？第2版所有患者應(yīng)盡快篩查是否存在認知損害。每個卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者，在急性期都至少存在某種程度的認知損害。應(yīng)進行常規(guī)篩查以確定認知損害的程度。關(guān)于認知對卒中后認知和抑郁：更加重視第四頁，共四十二頁。所有卒中患者應(yīng)在意識清醒后的48h內(nèi)或在醫(yī)療環(huán)境改變時接受由專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員進行的認知功能篩查所有卒中患者應(yīng)在意識清醒后的48h內(nèi)一級出院前的整個醫(yī)療過程中進行抑郁篩查http://www.canadianstrokestrategy.ca,20072007年加拿大卒中康復(fù)指南所有的患者都應(yīng)接受認知和感知功能缺陷方面的篩查所有懷疑有情緒改變（如抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)定）的患者，專業(yè)人員應(yīng)使用標準化量表進行評估。2007年澳大利亞急性卒中治療指南AustralianNationalStrokeFoundation.Clinicalguidelinesforacutestrokemanagement,2007.

其他國際卒中指南的推薦第五頁，共四十二頁。認知損害和抑郁首次被列入中國指南突破康復(fù)小組進行早期認知功能篩查十分必要，更加詳細的評價將確定損害的類型，并且指導(dǎo)康復(fù)小組為患者提供最合適的針對性的認知康復(fù)方法（I級推薦）建議卒中后焦慮抑郁篩查（I級推薦，A級證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南,2010.2010年中國腦卒中康復(fù)治療指南第六頁，共四十二頁。以上從卒中指南重新審視了認知和抑郁

在國際和國內(nèi)的重要地位

國際最新動態(tài)又是如何看待這一問題？第七頁，共四十二頁。Stroke.2007;38:1396-1403認知功能損害可能是腦血管病出現(xiàn)最早、最普遍、最敏感的臨床表現(xiàn)認知功能損害是決定卒中后3年是否入院的最重要因素，是比年齡和軀體損害更強有力的預(yù)測因子提出認知功能損害作為預(yù)后指標的作用第八頁，共四十二頁。認知功能損害對卒中后3年住院率的影響192例卒中患者，隨訪3年JNeurolNeurosurgPsychiatry2007;78:56–5認知功能損害是卒中預(yù)后的重要預(yù)測因子95%CI1.07to1.2795%CI1.59to21.59卒中后3年住院的風(fēng)險比(OR)第九頁，共四十二頁。Stroke.2008;39:739JoséG.Merino,MD,MPhil

在今后卒中治療的臨床試驗中關(guān)注認知功能并把它作為重要的預(yù)后指標。把認知功能的地位提升至一個前所未有的高度，開創(chuàng)了全新的卒中治療理念第十頁，共四十二頁。2008世界卒中日主題：“小卒中大麻煩”Stroke.2008;39:2407-2408.Stroke主編Hachinski教授今年世界卒中日重點強調(diào)VCI：識別、治療和預(yù)防血管性認知功能損害。要認識到老年患者的某些認知改變可能與亞臨床卒中和腦白質(zhì)病變有關(guān)，如判斷力改變、智力下降、人格改變、抑郁等第十一頁，共四十二頁。指南與最新進展

為卒中管理模式的改變提供了

強有力的依據(jù)第十二頁，共四十二頁。卒中管理模式的轉(zhuǎn)變單純生物醫(yī)學(xué)模式生物－心理－社會現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式關(guān)注卒中后生存質(zhì)量身體狀況精神寄托生活環(huán)境社會關(guān)系獨立能力心理狀況非軀體軀體第十三頁，共四十二頁。中國腦卒中康復(fù)治療體系中國腦卒中康復(fù)治療指南,2010.2010年中國腦卒中康復(fù)治療指南推薦“急性腦卒中患者應(yīng)入住卒中單元”卒中單元腦卒中搶救治療肢體功能訓(xùn)練語言訓(xùn)練生活活動訓(xùn)練認知訓(xùn)練心理康復(fù)和健康教育等常規(guī)的卒中單元增加5項第十四頁，共四十二頁。中國腦卒中康復(fù)治療體系中國腦卒中康復(fù)治療指南,2010.2010年中國腦卒中康復(fù)治療指南推薦三級康復(fù)治療體系一級康復(fù)—患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)

治療及早期康復(fù)治療二級康復(fù)—在康復(fù)病房或康復(fù)中心進行的康復(fù)治療三級康復(fù)——在社區(qū)或在家中的繼續(xù)康復(fù)治療腦卒中的三級康復(fù)使患者獲得更好的生活質(zhì)量等是我國現(xiàn)階段適合推廣的腦卒中康復(fù)治療體系第十五頁，共四十二頁。卒中后認知功能損害發(fā)生率明顯增高DemographicandCTscanfeaturesrelatedtocognitiveimpairmentinthefirstyearafterstroke

JournalofNeurologyNeurosurgeryandPsychiatry2004;75:1562-1567人數(shù)百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%%%%4Died18Lost5Died5Lost9.7%59.0%31.3%卒中后一年仍有約70%的患者存在認知損害第十六頁，共四十二頁。認知損害增加卒中患者的死亡危險卒中后產(chǎn)生認知功能損害的患者死亡危險增加2.8倍卒中后產(chǎn)生癡呆的患者死亡危險增加8.5倍1.GaleCR,etal.BMJ1996Mar9;312(7031):608-11.2.BarbaR,etal.Stroke2002Aug;33(8):1993-8.死亡相對危險度2.88.5第十七頁，共四十二頁。抑郁是卒中患者最常見的合并癥之一卒中患者病程中1/3伴發(fā)抑郁11.RobinsonRGetal.Two-yearlongitudinalstudyofpoststrokemooddisorders:Diagnosisandoutcomeatoneandoutcomeatoneandtwoyears.Stroke1987;18:837-8432.EducationalProgramonDepressiveDisorders.WPA/PTD.1998卒中患者發(fā)病后兩年中1/3伴發(fā)抑郁1抑郁發(fā)生率2男性女性30%56%卒中后1年50%在急性卒中后階段30%卒中后的門診病人第十八頁，共四十二頁。從理念到實踐理念：

充分重視卒中患者的非軀體功能——認知與抑郁實踐：

如何干預(yù)卒中后非軀體功能損害？第十九頁，共四十二頁。非軀體功能損害

之

抑郁與血管病變第二十頁，共四十二頁。沖動突觸后神經(jīng)元突觸后神經(jīng)元小泡突觸間隙受體傳統(tǒng)抗抑郁藥物治療是否一定有效？類型 藥物

SSRIs

氟西汀，帕羅西汀，舍曲林，氟伏沙明，西酞普蘭SNRI 文拉法辛NaSSa

米氮平TCAs

阿米替林，米帕明，多塞平，氯米帕明四環(huán)類 馬普替林，米安舍林，阿莫沙平NDRIs

安非他酮SARIs

曲唑酮，奈法唑酮MAOIs

嗎氯貝胺5-HT噻奈替汀再攝取增強

第二十一頁，共四十二頁。第2屆世界神經(jīng)病學(xué)爭論大會雅典第二十二頁，共四十二頁。抑郁:是一種腦血管病嗎？GeorgeS.Alexopoulos,MD紐約康奈爾大學(xué)精神病學(xué)教授Weill-Cornell老年精神病學(xué)研究所創(chuàng)立人血管性抑郁發(fā)展史1905年：Gaupp報45例“動脈硬化性抑郁”1962年：Post提出“腦血管病介導(dǎo)的抑郁”1980s：MRI見T2高信號與老年抑郁有關(guān)，特別見于難治性抑郁者1997年：Alexopoulos和Krishnan提出“血管性抑郁”的概念目前：多項臨床試驗開展“血管性抑郁”先驅(qū)者第二十三頁，共四十二頁。探索心血管疾病與抗抑郁藥療效之間的關(guān)系Neuropsychopharmacology(2004)29,2278–2284Alexopoulos教授早在2004年已發(fā)表相關(guān)研究假設(shè)：血管病變對抑郁患者的治療效果產(chǎn)生不利影響方法：112例老年重性抑郁患者，接受西酞普蘭40mg/日治療8周，用累積疾病評分量表（CIRS）評估血管負擔(dān)結(jié)果：血管負擔(dān)是老年抑郁患者抗抑郁療效較差的獨立危險因素第二十四頁，共四十二頁。對有血管疾病者，西酞普蘭抗抑郁療效欠佳Neuropsychopharmacology(2004)29,2278–2284抑郁未緩解的患者比例緩解天數(shù)有血管負擔(dān)無血管負擔(dān)P＝0.008第二十五頁，共四十二頁。探索白質(zhì)微結(jié)構(gòu)改變與抗抑郁藥療效之間的關(guān)系A(chǔ)lexopoulos教授在2008年新發(fā)表研究假設(shè)：抗抑郁療效欠佳的老年患者存在腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)異常方法：48例老年抑郁患者，接受艾司西酞普蘭10mg/日治療12周，用各向異性分數(shù)（FA）來表示腦結(jié)構(gòu)的不同結(jié)果：25例患者獲得緩解，23例未緩解未緩解患者（23例）的腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)存在異常AmJPsychiatry2008;165:238–244大會中報告的另一項研究第二十六頁，共四十二頁。重度抑郁的老年人舒張壓與受損區(qū)域差異性藍色=負相關(guān)；黃色/橙色=正相關(guān)正常舒張壓抑郁癥患者的受損區(qū)域與高血壓的受損區(qū)域不同抗抑郁治療后獲得緩解的患者25例第二十七頁，共四十二頁。好轉(zhuǎn)患者與未好轉(zhuǎn)患者FA的比較AmJPsychiatry2008;165:238–244藍色=負相關(guān)；黃色/橙色=正相關(guān)西酞普蘭單藥抗抑郁治療不佳患者（20例）FA顯示腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)損傷第二十八頁，共四十二頁。結(jié)論血管因素在老年抑郁中占有重要地位與治療非血管性抑郁相比，SSRI治療血管性抑郁的效果不佳探索：目前抗抑郁藥聯(lián)合血管藥物干預(yù)的效果？第二十九頁，共四十二頁。2005年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照臨床試驗101例門診卒中后抑郁患者尼莫地平組：氟西汀＋尼莫地平30mgtid

對照組：氟西?。参縿┦褂?7題漢密爾頓抑郁評分對患者進行8個月隨訪IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498第一項抗抑郁藥物聯(lián)合血管干預(yù)

治療卒中后抑郁的隨機、雙盲研究第三十頁，共四十二頁。尼莫地平有效改善血管性抑郁尼莫地平＋氟西汀組安慰劑＋氟西汀組74%53%80%40%060%20%P=0.028NNT=5運用HamiltonDepressionRatingScale(HDRS)判斷療效IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498有效率完全緩解率54%27%P=0.006第三十一頁，共四十二頁。臨床困擾－血管性抑郁的復(fù)發(fā)問題與非血管性抑郁相比，血管性抑郁總的來說預(yù)后更差血管性抑郁對抗抑郁藥的反應(yīng)較差，起效所需時間較長，而且有增高復(fù)發(fā)率和再燃的風(fēng)險抑郁癥狀60%復(fù)燃CerebrovascDisForeignMedSci,September15,2005—Vol13,No.9：694第三十二頁，共四十二頁。完全緩解后復(fù)發(fā)率尼莫地平組對照組3.7%35.7%40%20%030%10%八個月內(nèi)復(fù)發(fā)率，

尼莫地平組僅為安慰劑組十分之一9倍P=0.006IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498第三十三頁，共四十二頁。小結(jié)對血管性抑郁患者，單純的抗抑郁藥治療效果不好尼莫地平從血管角度進行特殊干預(yù)，大大提高抗抑郁療效－顯著提高有效率（74%vs53%,P=0.028）－顯著提高完全緩解率（54%vs27%,P=0.006）－顯著降低復(fù)發(fā)率（3.7%vs35.7%,P=0.006）IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498應(yīng)充分重視從血管角度的干預(yù)措施第三十四頁，共四十二頁。關(guān)注國際最新研究尼莫地平聯(lián)用抗抑郁藥治療血管性抑郁研究起始日期：2008年8月估計結(jié)束日期：2010年8月美國國立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）第三十五頁，共四十二頁。非軀體功能損害

之

血管性認知功能損害第三十六頁，共四十二頁。藥物治療癡呆的困惑

——2008年美國癡呆最新藥物治療臨床操作指南中國卒中雜志2008年6月第3卷第6期:423-429.第三十七頁，共四十二頁。癡呆治療的現(xiàn)狀目前困擾：不能根治，僅能延緩其進展和改善癥狀從另一個角度進行干預(yù)：血管角度循證及指南證實：有效藥物經(jīng)濟學(xué)：合理是否可以從另一個角度完善現(xiàn)有的治療第三十八頁，共四十二頁。癡呆心血管疾病