病例2-進(jìn)行性雙下肢無(wú)力課件

病例分析-

進(jìn)行性雙下肢無(wú)力腦梗死診療的決策過(guò)程根據(jù)血管學(xué)檢查分型，腦梗死常見(jiàn)分型為TOAST/CISSS分型根據(jù)病因分型和指南要求，對(duì)患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做出判斷結(jié)合臨床醫(yī)生自身的臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)對(duì)患者做出治療決策確定是否為腦梗死，鑒別其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病不是所有的牛奶都是特侖蘇

不是所有的病例都是典型病例。病史患者4月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)身體疲乏不適，雙下肢自覺(jué)發(fā)脹感，伴輕度無(wú)力，右側(cè)明顯，活動(dòng)笨拙，以遠(yuǎn)端為重，活動(dòng)后癥狀好轉(zhuǎn)。外院：未給予明確診斷。患者自服中藥一月（具體不詳），自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)。病史半月前，患者于長(zhǎng)時(shí)間行走后感右下肢無(wú)力明顯加重，走路不穩(wěn)。查頭部CT、MRI（2009-8-30）示多發(fā)腔隙性腦梗塞胸、腰MRI（2009-8-28）未見(jiàn)異常。處理：考慮腦梗塞，予擴(kuò)血管治療（具體不詳），癥狀無(wú)明顯緩解?；颊咧饾u出現(xiàn)“左下肢無(wú)力，進(jìn)行性加重”。病史為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)于我院門診就診查體：神清，語(yǔ)利，顱神經(jīng)（-），上肢肌力5級(jí)，雙下肢近端肌力5級(jí)減，遠(yuǎn)端一級(jí)——二級(jí)。雙側(cè)病理征（+）。無(wú)感覺(jué)障礙。入院診斷雙下肢無(wú)力原因待查高血壓2級(jí)診治過(guò)程9月7日周一病情在2天內(nèi)迅速進(jìn)展：1、腰部無(wú)力、排便障礙2、雙上肢肌力5-3、左下肢近、遠(yuǎn)端0級(jí)，右下肢近端3級(jí)，遠(yuǎn)端0級(jí)。4、雙側(cè)痛溫覺(jué)、音叉覺(jué)對(duì)稱存在。

主治醫(yī)查房：定位：中央旁小葉定性：1、靜脈竇血栓需除外2、肉芽腫3、占位4、脊髓血管畸形處理：立刻腰穿+TCD！擬處理：

若無(wú)感染證據(jù)，無(wú)ACA狹窄，予甲強(qiáng)沖擊。檢查結(jié)果血尿便常規(guī)、CRP、ESR、肌酶譜、血?dú)?、心臟三項(xiàng)、肝腎功：正常。三全：TC6.84mmol/l,TG5.32mmol/l，LDL-C4.55mmol/l。甲功、抗ENA（正常）

3PM腰穿壓力：120mmH2O，腦脊液常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)20*10^6，生化、（細(xì)胞學(xué)、TROCH、抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、Hu、Yo、RI:（—）。MBP:3.72nmol/L）。周二下午加急頭顱MRI2009年9月8日補(bǔ)充病史詢問(wèn)主訴：“一點(diǎn)一點(diǎn)加重的”主訴2：（下肢無(wú)力）休息能好點(diǎn)。主訴3：有一次（下肢無(wú)力）5分鐘就好了補(bǔ)充檢查1、MRA+斑塊分析2、TCD栓子監(jiān)測(cè)3、DSA9月8日TCD栓子監(jiān)測(cè)

大腦前動(dòng)脈可見(jiàn)栓子脫落信號(hào)！

ACAMCA9月22日DSA印象：1、左頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段局限性狹窄，約達(dá)40%。2、左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始處狹窄，約達(dá)50%。3、左側(cè)大腦前動(dòng)脈雙干，供血雙側(cè)大腦前動(dòng)脈。血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)個(gè)體化病理生理評(píng)估結(jié)果頸內(nèi)動(dòng)脈的低度狹窄病變是責(zé)任病變。在特殊的解剖變異和特殊的血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)作用下，頸內(nèi)動(dòng)脈壁栓子近期活動(dòng)性脫落，產(chǎn)生ACA分布區(qū)累積缺血損傷，并且是本次腦梗死急性發(fā)作的病理基礎(chǔ)。個(gè)體化處理：低度ICA狹窄的治療支架支持：癥狀性狹窄，責(zé)任血管明確操作相對(duì)不復(fù)雜不支持：狹窄度小于50%，沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的支持一旦發(fā)生支架內(nèi)血栓，側(cè)枝循環(huán)情況不滿意藥物治療：4個(gè)月的病程，作為血管病相對(duì)良性本次發(fā)病后，ACA仍然開放，預(yù)后可能良好，傾向于小栓子的脫落可能大。從未給予正規(guī)內(nèi)科治療。WASID——不適用于該患者。

客觀討論！知情同意！治療繼續(xù)內(nèi)科藥物治療。出院帶藥：立普妥：60mg/日波力維75mg/日，停用阿司匹林絡(luò)活喜：5mg/日

肌力時(shí)間雙上肢右下肢左下肢近端遠(yuǎn)端近端遠(yuǎn)端門診551-251-2入院9.4540409.75-3000出院10.1254332-3院內(nèi)轉(zhuǎn)歸隨診資料出院后3周：康復(fù)醫(yī)院功能鍛煉，出現(xiàn)雙踝水腫，自行緩解。距起病80天：可站立，扶持輪椅可行走。最大管壁厚度：0.3cm降至0.2cm9月份12月份2011年7月12日隨訪：扶拐杖行走，生活自理（Rankin0）。堅(jiān)持服藥，無(wú)卒中復(fù)發(fā)。教訓(xùn)不是所有的TIA都是典型的TIA，有些TIA我們沒(méi)有意識(shí)到它是TIA。