內(nèi)科學(xué) 案例版 pdf

內(nèi)科學(xué)案例版pdf篇一：內(nèi)科學(xué)第七版word版（原）內(nèi)科學(xué)第7版前言2021-10-28為適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)理論和臨床研究迅速發(fā)展的形勢，醫(yī)學(xué)教育必須進(jìn)行相應(yīng)的改革，而教材作為體現(xiàn)教學(xué)改革組成的重要部分，適時(shí)給予更新和修訂則勢在必行。本《內(nèi)科學(xué)》教材從1979年第1版到204年第6版，其內(nèi)容的變更體現(xiàn)了內(nèi)科學(xué)這一學(xué)科的發(fā)展歷程，發(fā)展沒有止境，更新也不容中斷。在全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)和衛(wèi)生部教材辦公室的指導(dǎo)和組織下，在第6版的基礎(chǔ)上，經(jīng)過編委們的精心修改、編撰，完成了本教材的第7版。本版內(nèi)科學(xué)的特點(diǎn)：1.為保持本書的連續(xù)性，全書的總體形式按內(nèi)科各臨床專科的分篇構(gòu)架不變。2?承襲1?6版教材編寫的特有理念，堅(jiān)持以基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能為重心的“三基”原則，突出以醫(yī)學(xué)生必須掌握的當(dāng)前臨床實(shí)用的內(nèi)容為重點(diǎn)，凸顯其作為醫(yī)學(xué)本科生教材的特定要求。3?隨著社會(huì)的發(fā)展，國人生活的環(huán)境條件不斷變化，臨床上常見病的疾病譜也在逐漸改變；疾病的診斷、治療手段也在不斷進(jìn)步。本書在第6版的基礎(chǔ)上，對(duì)各章節(jié)的內(nèi)容特別是常見疾病的診療指南等，根據(jù)國際、國內(nèi)最新循證醫(yī)學(xué)資料作了相應(yīng)的更新。本書新增的章節(jié)有：人禽流感、主動(dòng)脈夾層、免疫性肝病、缺血性腎病、纖維肌肉疼痛綜合征、新型毒品成癮中毒等。刪減了目前已不常見的疾病，如營養(yǎng)缺乏性疾病等。對(duì)各篇之間交叉重疊的內(nèi)容（如酸堿平衡失常）進(jìn)行了調(diào)整，避免了重復(fù)。全書力求內(nèi)容上推陳出新，文字上刪繁就簡，體現(xiàn)出與時(shí)俱進(jìn)的新面貌。為了更加體現(xiàn)教材用書的特點(diǎn)，適應(yīng)教學(xué)改革的需要，本書同步出版了與書面教材配套的音像教材、學(xué)習(xí)指導(dǎo)與習(xí)題集等，便于學(xué)生課后復(fù)習(xí)和自學(xué)。本書除主要供醫(yī)學(xué)院校本科生教學(xué)作教材外，對(duì)廣大臨床醫(yī)生也是更新知識(shí)，提高臨床工作能力以及備考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、研究生入學(xué)考試等的重要參考書籍。主持和參與本書第1?6版的主編和編者們，為編好本書傾注了大量的心血，本書能成為具有權(quán)威性的教科書，他們的貢獻(xiàn)功不可沒，在此謹(jǐn)向他們致敬。而本屆編委們秉承了他們嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的精神和對(duì)教學(xué)高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，不辭辛勞、高質(zhì)量地完成了第7版的編寫任務(wù)。本書由劉文勵(lì)教授出任學(xué)術(shù)秘書，以其從事內(nèi)科臨床和教學(xué)工作近40余年的深厚積淀為基礎(chǔ)，盡職盡責(zé)對(duì)全書稿件的整理等做了大量卓有成效的工作，在此一并表示深深的謝意。本書各篇負(fù)責(zé)人（按篇序排列）如下：鐘南山、陸再英、胡品津、章友康、謝毅、滕衛(wèi)平、張奉春、崔書章。對(duì)本書可能存在的缺點(diǎn)或不足，敬請(qǐng)讀者不吝指教。陸再英鐘南山207年10月目錄第一篇緒論第二篇呼吸系統(tǒng)疾病第一章總論第二章急性上呼吸道感染和急性氣管-支氣管炎第一節(jié)急性上呼吸道感染［附］流行性感冒第二節(jié)急性氣管-支氣管炎第三章肺部感染性疾病第一節(jié)肺炎概述第二節(jié)細(xì)菌性肺炎一、肺炎鏈球菌肺炎二、葡萄球菌肺炎第三節(jié)其他病原體所致肺部感染一、肺炎支原體肺炎二、肺炎衣原體肺炎三、病毒性肺炎［附］傳染性非典型肺炎［附］高致病性人禽流感病毒肺炎四、肺真菌病五、肺念珠菌病六、肺曲霉病七、肺隱球菌病八、肺孢子菌肺炎第四節(jié)肺膿腫第四章支氣管擴(kuò)張癥第五章肺結(jié)核第六章慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病第一節(jié)慢性支氣管炎第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病第七章支氣管哮喘第八章肺血栓栓塞癥第九章肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病第一節(jié)肺動(dòng)脈高壓的分類第二節(jié)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓第三節(jié)肺源性心臟病慢性肺源性心臟病第十章間質(zhì)性肺疾病與結(jié)節(jié)病第一節(jié)間質(zhì)性肺疾病一、特發(fā)性肺纖維化二、肺泡蛋白質(zhì)沉積癥三、其他彌漫性間質(zhì)性肺疾病第二節(jié)結(jié)節(jié)病第十一章胸膜疾病第一節(jié)胸腔積液第二節(jié)氣胸第十二章原發(fā)性支氣管肺癌律三、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速四、與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速［附］利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動(dòng)過速五、預(yù)激綜合征第五節(jié)室性心律失常一、室性期前收縮二、室性心動(dòng)過速三、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯一、房室傳導(dǎo)阻滯二、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第七節(jié)抗心律失常藥物的合理應(yīng)用第八節(jié)心律失常的介入治療和手術(shù)治療一、心臟電復(fù)律第十三章睡眠呼吸暫停低通氣綜合征第十四章呼吸衰竭第一節(jié)急性呼吸衰竭第二節(jié)慢性呼吸衰竭第十五章急性呼吸窘迫綜合征與多器官功能障礙綜合征第一節(jié)急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征第二節(jié)呼吸支持技術(shù)第三節(jié)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第一章總論第二章心力衰竭第一節(jié)慢性心力衰竭第二節(jié)急性心力衰竭第三章心律失常第一節(jié)概述第二節(jié)竇性心律失常一、竇性心動(dòng)過速二、竇性心動(dòng)過緩三、竇性停搏四、竇房傳導(dǎo)阻滯五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征第三節(jié)房性心律失常一、房性期前收縮二、房性心動(dòng)過速三、心房撲動(dòng)四、心房顫動(dòng)第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常一、房室交界區(qū)性期前收縮二、房室交界區(qū)性逸搏與心二、埋藏式心臟復(fù)律除顫器三、心臟起搏治療四、導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常五、快速性心律失常的外科治療第四章心臟驟停與心臟性猝死第五章先天性心血管病第一節(jié)成人常見先天性心血管病一、房間隔缺損二、室間隔缺損三、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉四、二葉主動(dòng)脈瓣五、主動(dòng)脈縮窄六、肺動(dòng)脈瓣狹窄七、三尖瓣下移畸形八、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤九、法洛四聯(lián)癥十、艾森門格綜合征第二節(jié)先天性心臟病的介入治療第六章高血壓第一節(jié)原發(fā)性高血壓第二節(jié)繼發(fā)性高血壓第七章動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化第二節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病一、心絞痛二、心肌梗死三、無癥狀性心肌缺血四、缺血性心肌病五、猝死第三節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的介入診斷和治療第八章心臟瓣膜病第一節(jié)二尖瓣疾病一、二尖瓣狹窄二、二尖瓣關(guān)閉不全第二節(jié)主動(dòng)脈瓣疾病一、主動(dòng)脈瓣狹窄二、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第三節(jié)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣疾病一、三尖瓣狹窄二、三尖瓣關(guān)閉不全三、肺動(dòng)脈瓣狹窄四、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第四節(jié)多瓣膜病第九章感染性心內(nèi)膜炎第一節(jié)自體瓣膜心內(nèi)膜炎病五、不定型的心肌病第二節(jié)特異性心肌病一、酒精性心肌病二、圍生期心肌病三、藥物性心肌病四、克山病第三節(jié)心肌炎第十一章心包疾病第一節(jié)急性心包炎第二節(jié)縮窄性心包炎第十二章主動(dòng)脈和周圍血管病第一節(jié)主動(dòng)脈夾層第二節(jié)閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化第三節(jié)靜脈血栓癥第十三章心血管神經(jīng)癥第十四章心血管疾病的溶栓、抗栓治療第一節(jié)心血管疾病中常用的抗栓及溶栓藥物第二節(jié)常見心血管疾病的抗栓及溶栓治療第四篇消化系統(tǒng)疾病第一章總論第二章胃食管反流病第三章食管癌第四章胃炎第一節(jié)急性胃炎第二節(jié)慢性胃炎第三節(jié)特殊類型胃炎第五章消化性潰瘍第六章胃癌第七章腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎第一節(jié)腸結(jié)核第二節(jié)結(jié)核性腹膜炎第八章炎癥性腸病第一節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎第二節(jié)克羅恩病第九章大腸癌第十章功能性胃腸病第一節(jié)功能性消化不良第二節(jié)腸易激綜合征第十一章慢性腹瀉第二節(jié)人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎第十章心肌疾病第一節(jié)心肌病（原發(fā)性）一、擴(kuò)張型心肌病二、肥厚型心肌病三、限制型心肌病四、致心律失常型右室心肌化第十四章肝硬化第十五章原發(fā)性肝癌第十六章肝性腦病第十七章胰腺炎第一節(jié)急性胰腺炎第二節(jié)慢性胰腺炎第十八章胰腺癌第十九章消化道出血第一節(jié)上消化道出血第二節(jié)下消化道出血第五篇泌尿系統(tǒng)疾病第一章總論第二章腎小球病概述第三章腎小球腎炎第一節(jié)急性腎小球腎炎第二節(jié)急進(jìn)性腎小球腎炎第三節(jié)慢性腎小球腎炎第四節(jié)無癥狀性血尿或（和）蛋白尿第四章腎病綜合征第五章IgA腎病第六章間質(zhì)性腎炎第一節(jié)急性間質(zhì)性腎炎第二節(jié)慢性間質(zhì)性腎炎第七章尿路感染第八章腎小管疾病第一節(jié)腎小管酸中毒一、低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒二、近端腎小管酸中毒三、高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒第二節(jié)Fanconi綜合征第九章腎血管疾病第一節(jié)腎動(dòng)脈狹窄第二節(jié)腎動(dòng)脈栓塞和血栓形成第三節(jié)小動(dòng)脈性腎硬化癥一、良性小動(dòng)脈性腎硬化癥二、惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥第四節(jié)腎靜脈血栓形成第十章急性腎衰竭第十一章慢性腎衰竭［附］代謝性酸中毒第六篇血液系統(tǒng)疾病第一章總論病第二節(jié)酒精性肝病第十三章自身免疫性肝病第一節(jié)自身免疫性肝炎第二節(jié)原發(fā)性膽汁性肝硬第十二章脂肪性肝病第一節(jié)非酒精性脂肪性肝第二章貧血概述第三章缺鐵性貧血第四章巨幼細(xì)胞貧血第五章再生障礙性貧血第六章溶血性貧血第一節(jié)概述第二節(jié)遺傳性球形細(xì)胞增多癥第三節(jié)紅細(xì)胞葡萄糖--磷酸脫氫酶缺乏癥第四節(jié)血紅蛋白病一、珠蛋白肽鏈分子結(jié)構(gòu)異常二、珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常（地中海貧血）第五節(jié)自身免疫性溶血性貧血一、溫抗體型AIHA二、冷抗體型AIHA第六節(jié)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿第七章白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥第八章骨髓增生異常綜合征第九章白血病第一節(jié)概述第二節(jié)急性白血病第三節(jié)慢性髓細(xì)胞白血病第四節(jié)慢性淋巴細(xì)胞白血病第十章淋巴瘤第十一章多發(fā)性骨髓瘤第十二章骨髓增生性疾病第一節(jié)真性紅細(xì)胞增多癥第二節(jié)原發(fā)性血小板增多索引第一篇緒論（一）內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)癥第三節(jié)原發(fā)性骨髓纖維化癥第十三章脾功能亢進(jìn)第十四章出血性疾病概述第十五章紫癜性疾病第一節(jié)過敏性紫癜第二節(jié)特發(fā)性血小板減少性紫癜第三節(jié)血栓性血小板減少性紫癜第十六章凝血障礙性疾病第一節(jié)血友病第二節(jié)血管性血友病第三節(jié)維生素K缺乏癥第四節(jié)嚴(yán)重肝病與出血第十七章彌散性血管內(nèi)凝血第十八章血栓性疾病第十九章輸血和輸血反應(yīng)第二十章造血干細(xì)胞移植第七篇內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病第一章總論第二章垂體瘤［附］催乳素瘤第三章巨人癥和肢端肥大癥第四章腺垂體功能減退癥第五章生長激素缺乏性侏儒癥第六章尿崩癥第七章抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征第八章甲狀腺腫第九章甲狀腺功能亢進(jìn)癥Graves病病征第十章甲狀腺功能減退癥第十一章甲狀腺炎第一節(jié)亞急性甲狀腺炎第二節(jié)自身免疫甲狀腺炎第三節(jié)產(chǎn)后甲狀腺炎第十二章甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌第一節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)第二節(jié)分化型甲狀腺癌第十三章庫欣綜合征第十四章原發(fā)性醛固酮增多癥第十五章原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥第十六章嗜鉻細(xì)胞瘤第十七章原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥第十八章甲狀旁腺功能減退癥第十九章多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病第一節(jié)多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病型第二節(jié)多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病型第二十章伴瘤內(nèi)分泌綜合第八篇代謝疾病和營養(yǎng)疾第一章總論第二章糖尿病一、糖尿病酮癥酸中毒二、高血糖高滲狀態(tài)第三章低血糖癥［附］常見的低血糖癥第四章血脂異常和脂蛋白異常血癥第五章肥胖癥［附］代謝綜合征第六章水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失常第一節(jié)水、鈉代謝失常一、失水二、水過多和水中毒三、低鈉血癥四、高鈉血癥第二節(jié)鉀代謝失常一、鉀缺乏和低鉀血癥二、高鉀血癥第三節(jié)酸堿平衡失常一、代謝性酸中毒二、代謝性堿中毒三、呼吸性酸中毒四、呼吸性堿中毒五、混合型酸堿平衡障礙第四節(jié)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失常的診斷與防治注意事項(xiàng)第七章高尿酸血癥與痛風(fēng)第八章骨質(zhì)疏松癥第九篇風(fēng)濕性疾病第一章總論第二章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第三章系統(tǒng)性紅斑狼瘡［附］狼瘡腎炎第四章血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病第一節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎第二節(jié)其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病第五章干燥綜合征第六章血管炎病毒炎第一節(jié)概論第二節(jié)大動(dòng)脈炎第三節(jié)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎第四節(jié)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎第五節(jié)顯微鏡下多血管炎第六節(jié)變應(yīng)性肉芽腫血管第七節(jié)韋格納肉芽腫第八節(jié)超敏性血管炎第九節(jié)貝赫切特病第七章特發(fā)性炎癥性肌病第八章系統(tǒng)性硬化病第九章雷諾現(xiàn)象與雷諾病第十章骨關(guān)節(jié)炎第十一章纖維肌痛綜合征第十篇理化因素所致疾病第一章總論第二章中毒第一節(jié)概述第二節(jié)農(nóng)藥中毒一、有機(jī)磷殺蟲藥中毒二、氨基甲酸酯類殺蟲藥中三、滅鼠藥中毒第三節(jié)急性一氧化碳中毒第四節(jié)有機(jī)溶劑中毒第五節(jié)鎮(zhèn)靜催眠藥中毒第六節(jié)急性毒品中毒第七節(jié)急性乙醇中毒第八節(jié)毒蛇咬傷中毒第三章中暑第四章凍僵第五章高原病第六章淹溺第七章電擊內(nèi)科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科，重點(diǎn)論述人體各個(gè)系統(tǒng)各種疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療與預(yù)防。編纂《內(nèi)科學(xué)》作為醫(yī)學(xué)教育的教材，其目的是引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在已掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床前期學(xué)科知識(shí)的基礎(chǔ)上，從理論走向?qū)嵺`、從書本走向臨床，幫助他們掌握為患者診治疾病的實(shí)際本領(lǐng)。臨床醫(yī)學(xué)按醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象、疾病的特性、治療手段的不同而劃分為內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、五官科等等。但無論是哪一科醫(yī)生用什么手段治療患者，其先決條件是作出正確的診斷。而內(nèi)科學(xué)教學(xué)的核心就是教會(huì)學(xué)生以患者的主訴為中心，通過問診和體格檢查獲取與其主訴相關(guān)的基本資料，并有的放矢地進(jìn)行化驗(yàn)、影像學(xué)等輔助檢查，然后綜合各項(xiàng)結(jié)果，經(jīng)過認(rèn)真的鑒別診斷，提出診斷和治療決策。從接觸患者到考慮診斷的全過程有時(shí)需反復(fù)多次，其中的每一環(huán)節(jié)都應(yīng)貫穿醫(yī)生的邏輯思維和縝密的分析、論證。顯而易見，這一系列有關(guān)臨床疾病診斷的基本知識(shí)和基本技能，不僅是內(nèi)科醫(yī)生而是涉及臨床學(xué)科的所有醫(yī)生都應(yīng)學(xué)習(xí)和掌握的。（二）內(nèi)科學(xué)的進(jìn)展醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換20世紀(jì)后期，由于人類文明的高度進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的巨大發(fā)展，人類的社會(huì)環(huán)境、生活習(xí)慣和行為方式也隨之發(fā)生變化。與此同時(shí)，人類的疾病譜也相應(yīng)發(fā)生了明顯的變化。從19世紀(jì)發(fā)展起來的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，對(duì)人類健康及疾病的認(rèn)識(shí)從純生物學(xué)的角度去分析，強(qiáng)調(diào)生物學(xué)因素及人體病理生理過程，著重軀體疾病的防治，形成了生物學(xué)醫(yī)學(xué)模式(biomedalmodel)。這一醫(yī)學(xué)模式忽略了心理、社會(huì)及環(huán)境等因素對(duì)人體的作用，而恰恰是這些因素對(duì)當(dāng)今人類的健康和疾病有著十分重要的影響，亟待給予足夠的重視。僅舉一例即可見一斑，冠心病是危害人類健康的重大疾病之一，從生物醫(yī)學(xué)模式來看，它是冠狀動(dòng)脈內(nèi)的粥樣斑塊形成及其繼發(fā)的斑塊破裂、血栓形成等導(dǎo)致冠脈狹窄或閉塞而出現(xiàn)臨床上心絞痛及(或)心肌梗死，以致死亡。雖然不斷有各種治療心絞痛藥物問世，更有冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入措施和搭橋手術(shù)治療，挽救了不少冠心病患者。但是從總體來看，由于缺乏對(duì)發(fā)病因素的有效控制，冠心病發(fā)病率逐年急驟升高，其致死、致殘率也相應(yīng)大幅增加，給人類和社會(huì)造成了難以承受之重負(fù)。因此，必須改變僅僅偏重生物學(xué)治療的醫(yī)學(xué)模式，必須喚起社會(huì)廣大人群的重視，從冠心病發(fā)病源頭抓起，改變不良的生活方式，早期干預(yù)高血脂、高血壓、高血糖等導(dǎo)致冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，這樣才能變被動(dòng)為主動(dòng)使冠心病的發(fā)病率總體下降。1998年美國冠心病病死率較1965年下降59，就是順應(yīng)了這種生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式(bio-psycho-socialmedalmodel)。這一新的模式對(duì)醫(yī)學(xué)提出了更高的要求。內(nèi)科疾病的防治不僅是針對(duì)病因十分明確的，如感染、營養(yǎng)缺乏、理化病因所致疾病，還要更加重視心理、社會(huì)和環(huán)境因素、生活方式引起的疾??；內(nèi)科疾病治療的目標(biāo)已不僅是治愈某一個(gè)疾病，而還要促進(jìn)康復(fù)、減少殘疾、提高生活質(zhì)量；對(duì)許多慢性內(nèi)科疾病不應(yīng)固守傳統(tǒng)的針對(duì)軀體某器官系統(tǒng)的藥物治療，而應(yīng)同時(shí)重視心理、生活方式、社會(huì)因素等長期的防治措施。只有順應(yīng)這一醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，才能進(jìn)一步提高內(nèi)科疾病的防治水平。循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedine，EBM)是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展趨勢。古代醫(yī)學(xué)是純粹的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。19世紀(jì)發(fā)展起來的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)有了解剖、病理、生化、藥理等基礎(chǔ)學(xué)科的支撐，為臨床診斷治療疾病提供了科學(xué)的基礎(chǔ)。臨床醫(yī)生面對(duì)各種診斷治療問題，通常是根據(jù)現(xiàn)有的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，參照前輩及或本人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，借鑒查閱相關(guān)文獻(xiàn)的資料進(jìn)行處理。對(duì)于某一種疾病，某種治療方法，其結(jié)果的好壞，沒有客觀的統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?？傮w來看仍然是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的范疇。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)、臨床流行病學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)了很多問題是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)所不可能解決的，例如高血壓患者可能發(fā)生腦出血性卒中，應(yīng)該重視高血壓的治療，但是血壓降到多少最為恰當(dāng)？對(duì)這一個(gè)問題，僅靠幾個(gè)專家、幾個(gè)單位難以提出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。又如近年來臨床藥物學(xué)的迅速發(fā)展，不斷有各種各樣的新藥問世，對(duì)新藥療效的驗(yàn)證也不能是一家之見或幾家之見。在這樣的背景下，上世紀(jì)80年代循證醫(yī)學(xué)的概念應(yīng)運(yùn)而生。EBM重點(diǎn)是在臨床研究中采用前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照及多中心研究的方法，系統(tǒng)地收集、整理大樣本研究所獲得的客觀證據(jù)作為醫(yī)療決策的基礎(chǔ)。目前國內(nèi)外對(duì)較多的常見病制定的診療指南，其中各種診療措施的推薦均標(biāo)明其級(jí)別和證據(jù)水平。某一診療措施，如有多個(gè)大規(guī)模前瞻性雙盲對(duì)照研究得出一致性的結(jié)論，則證據(jù)水平最高，常列為強(qiáng)烈推薦；如尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，僅為邏輯推理，已被臨床實(shí)踐接受的則證據(jù)級(jí)別水平為最低，常列為專家共識(shí)或臨床診治參考。顯而易見上述證據(jù)水平，隨著循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果的累積是可以變化的。也正因?yàn)槿绱耍R床診療指南也有必要在實(shí)施一定的周期后更新再版。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)指出的是循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)論也好，指南的推薦也好都只能是給臨床醫(yī)生提供重要的參考依據(jù)，它不能作為臨床決策的唯一依據(jù)，更不能因此忽視臨床醫(yī)生對(duì)于每一個(gè)具體患者認(rèn)真的個(gè)體化分析。內(nèi)科各專業(yè)學(xué)科的發(fā)展為了適應(yīng)臨床上對(duì)疾病診斷更加準(zhǔn)確深入和治療手段迅速發(fā)展的需要，現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)的專業(yè)化、?？苹潜厝坏内厔?，對(duì)于促進(jìn)臨床科研、提高臨床實(shí)踐水平大有裨益。如：近年來出現(xiàn)的新的急性傳染性呼吸系統(tǒng)疾病傳染性非典型肺炎(SARS)和人禽流感的流行，來勢兇猛，危害極大。在呼吸專科和相關(guān)學(xué)科的努力下，在較短的時(shí)間內(nèi)確定了病原及傳播途徑，制定了有效的防治措施，使之很快得到控制。肺部真菌感染是呼吸科醫(yī)生面臨的又一新的挑戰(zhàn)，多見于器官移植后接受抗排斥藥治療、腫瘤患者接受化療、過度使用抗細(xì)菌藥物的患者，延誤治療?？蓪?dǎo)致死亡。本病的防治重點(diǎn)在于對(duì)上述易患人群嚴(yán)密監(jiān)測，早期診斷及時(shí)應(yīng)用針對(duì)性強(qiáng)效抗真菌藥物。心血管疾病的診治方面介入治療的發(fā)展已達(dá)到了較高的水平，如冠心病的球囊擴(kuò)張加支架植入，心律失常的消融治療，先天性心臟病的封堵治療等，均取得了很好的效果。但是心血管疾病特別是冠心病、高血壓的發(fā)病率仍在持續(xù)升高，仍是威脅國人生命和健康的重要疾病。為此，必須更加強(qiáng)調(diào)“心血管事件鏈”的概念(危險(xiǎn)因素-靶器官損害-意外事件-死亡)。在臨床醫(yī)療工作中，呼吁每一個(gè)心血管醫(yī)生必須將每一個(gè)患者放在心血管事件鏈中來考慮，不是僅僅針對(duì)某一個(gè)癥狀或某一階段，對(duì)疾病的評(píng)估要從危險(xiǎn)因素起開始排查，診療措施上要以改變不良生活方式為基礎(chǔ)，全面進(jìn)行干預(yù)，盡可能從事件鏈的早期切斷其發(fā)展進(jìn)程，只有這樣才能從總體上降低高血壓、冠心病及其相關(guān)嚴(yán)重事件的發(fā)生率。作為消化系統(tǒng)的常見病消化性潰瘍，應(yīng)用針對(duì)幽門螺桿菌的抗菌治療，從根本上改變了這一疾病的總體預(yù)后。炎癥性腸病的免疫調(diào)節(jié)治療的進(jìn)展，提高了對(duì)該病的療效。在腎臟疾病方面，新型免疫抑制劑的應(yīng)用大大降低了腎移植術(shù)后的排斥反應(yīng)，并提高了對(duì)狼瘡腎炎的治療效果。近年來，美國發(fā)布的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)(K/DOQI)，對(duì)慢性腎臟病提供了循證醫(yī)學(xué)的治療指南。適時(shí)透析和一體化治療的概念，提高了終末期腎病的存活率和生活質(zhì)量。血液病方面的進(jìn)展更令人矚目，造血干細(xì)胞是最早用于臨床的成體干細(xì)胞。隨著干細(xì)胞的研究，初步形成組織器官工程學(xué)或再生醫(yī)學(xué)。近年來在臨床上成功地應(yīng)用了靶向治療藥物：如針對(duì)PMI/RARa基因的全反式維A酸治療早幼粒細(xì)胞白血病，抗CD20的利妥昔單抗治療B淋巴細(xì)胞疾病，特異性抑制BCR-ABL陽性細(xì)胞增殖的伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病等。由于重組DNA技術(shù)的成熟，EPO、G-CSF、TPO及干擾素廣泛用于臨床，提高了治療效果。內(nèi)分泌和代謝性疾病方面，近年來我國居民代謝疾病的發(fā)病率顯著上升，如糖代謝異常、超重及肥胖、血脂異常癥、高尿酸血癥、代謝綜合征等，導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)病率顯著上升?，F(xiàn)已證實(shí)預(yù)防和控制糖尿病，防治血脂異?？梢詼p少或延緩心血管并發(fā)癥的發(fā)生。在我國多種甲狀腺疾病的發(fā)病率近年來顯著上升，研究表明可能與碘攝入量不恰當(dāng)有關(guān)。所以實(shí)行科學(xué)補(bǔ)碘，因地制宜，控制居民的碘攝入量在安全范圍之內(nèi)十分重要。內(nèi)分泌性高血壓在高血壓人群中所占比重明顯增加，利用血漿醛固酮/血漿腎素活性比值在高血壓人群中進(jìn)行篩查，原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率可高達(dá)10以上，值得重視。風(fēng)濕性疾病多與自身免疫相關(guān)，隨著基礎(chǔ)免疫學(xué)的發(fā)展，風(fēng)濕性疾病的研究得以深入，揭示了很多相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制，相應(yīng)的新的診斷方法和治療措施也相繼應(yīng)用于臨床。特別是生物制劑靶向性治療，可以特異性阻斷發(fā)病過程中的某一個(gè)環(huán)節(jié)，達(dá)到治療疾病的目的，顯著地提高了風(fēng)濕病的治療效果。隨著工農(nóng)業(yè)的迅速發(fā)展與職業(yè)相關(guān)的各種化學(xué)制劑的中毒也明顯增多，針對(duì)各種不同化學(xué)制劑的特異性解毒藥物的研究遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上臨床的需要。為此，對(duì)于理化病因所致疾病的診斷仍然應(yīng)重視發(fā)病的環(huán)境與發(fā)病的特點(diǎn)；急性中毒的處理中，盡快脫離中毒環(huán)境，盡快清除尚未被吸收的毒物，仍是第一要?jiǎng)?wù)。綜合以上各專業(yè)學(xué)科的發(fā)展，即反映了內(nèi)科學(xué)的發(fā)展。必須指出的是?？苹?、專業(yè)化，并不等于獨(dú)立化?！叭恕弊鳛橐粋€(gè)有機(jī)整體，疾病可以以侵犯某一系統(tǒng)或某一器官為主，但不可能對(duì)其他的器官或系統(tǒng)完全沒有影響。近年來?？频难芯吭绞巧钊朐绞峭癸@各專業(yè)分科之間交叉的復(fù)雜性，如冠心病與血脂代謝、糖尿病與腎臟病、代謝綜合征與高血壓等等學(xué)科交叉，而風(fēng)濕免疫性疾病更是與各個(gè)系統(tǒng)均有密切關(guān)系。許多全身性疾病常在某器官出現(xiàn)首發(fā)癥狀，若僅關(guān)注本器官局部，不對(duì)全身表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，常常得出錯(cuò)誤的診斷。因此，作為內(nèi)科醫(yī)生必須在掌握內(nèi)科學(xué)的基本理論、基本知識(shí)與基本技能的基礎(chǔ)上，經(jīng)過內(nèi)科學(xué)系統(tǒng)性知識(shí)及臨床實(shí)踐的培訓(xùn)后方可進(jìn)入某一專科。沒有堅(jiān)實(shí)的系統(tǒng)內(nèi)科基礎(chǔ)，既不可能成為一名好的內(nèi)科醫(yī)生，更不可能成為優(yōu)秀的專科醫(yī)生。（三）如何學(xué)好內(nèi)科學(xué)書本知識(shí)和臨床實(shí)踐并重可供學(xué)習(xí)的內(nèi)科學(xué)相關(guān)的書籍難以計(jì)數(shù)，而《內(nèi)科學(xué)》教材是以醫(yī)學(xué)生為特定的對(duì)象而編纂的。參與編寫的專家們除具有深厚理論基礎(chǔ)，豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)外，均有多年的臨床教學(xué)經(jīng)歷。教材的內(nèi)容是醫(yī)學(xué)生必須掌握的最基本的疾病知識(shí)。本著與時(shí)俱進(jìn)的精神，每次更新改版均體現(xiàn)了各相關(guān)疾病診治的最新進(jìn)展，而內(nèi)容仍強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)用性及可操作性，撰文表述概念清楚、簡明扼要，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)。以本教材為教學(xué)藍(lán)本，可使醫(yī)學(xué)生在較短時(shí)間內(nèi)掌握系統(tǒng)內(nèi)科學(xué)的基本要領(lǐng)，為下一步進(jìn)入臨床實(shí)踐打下初步的基礎(chǔ)。進(jìn)入臨床接觸具體患者時(shí)，首先還必須認(rèn)真進(jìn)行病史采集和體格檢查，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，對(duì)教材中相關(guān)疾病的章節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)習(xí)，這一方面有助于年輕醫(yī)生開闊思路更深入搜集臨床資料，重點(diǎn)選擇輔助檢查項(xiàng)目，為臨床邏輯思維分析提供更有價(jià)值的素材；另一方面經(jīng)歷了對(duì)具體患者的診治過程增加感性認(rèn)識(shí)，對(duì)患者所患疾病的理論闡述的理解和記憶更為深刻。隨著接觸患者的數(shù)量增多，通過反復(fù)理論-實(shí)踐-再理論-再實(shí)踐的累積，臨床工作能力必將隨之提高。正確認(rèn)識(shí)“疾病”與“患者”從書本上所學(xué)到的是關(guān)于“疾病”的知識(shí)，而醫(yī)生所面對(duì)的是患病的“患者”。書本上關(guān)于疾病的描述是某一疾病帶有普遍性的共性，而每一個(gè)患者有其各自的個(gè)性。這種個(gè)性不僅僅是疾病表現(xiàn)上的差異，還包括患者的心理活動(dòng)和社會(huì)聯(lián)系對(duì)疾病的影響。如果沒有對(duì)疾病共性的書本知識(shí)就根本不可能介入臨床診治工作。但是，要從每一個(gè)具體患者的主訴、癥狀、體征表現(xiàn)中得出正確的診斷和采取有效的治療措施，也不可能簡單地從書本上直接獲得。醫(yī)生在醫(yī)療過程中必須與患者不斷接觸、反復(fù)交流，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，不僅要重視軀體病痛的診治，還應(yīng)兼顧心理因素及心理治療，消除患者對(duì)診療措施的疑慮，得到患者的信任。在此基礎(chǔ)上方能獲取進(jìn)一步診斷分析所需的個(gè)體化的、翔實(shí)的臨床資料。對(duì)于所取得的第一手資料還必須結(jié)合已有的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)發(fā)揮獨(dú)立思考進(jìn)行分析綜合，才能透過現(xiàn)象認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，作出正確的診斷。正確對(duì)待輔助檢查20世紀(jì)以來，物理學(xué)及醫(yī)學(xué)工程技術(shù)、生物、生化技術(shù)的飛躍發(fā)展，使內(nèi)科疾病的診斷技術(shù)發(fā)生了重大的變革。以射線為基礎(chǔ)結(jié)合計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)的各種先進(jìn)的顯像及成像技術(shù)CT、MRI、MDCT、CTA等；以超聲波探測為基礎(chǔ)的二維、三維及彩色多普勒顯像技術(shù)；各種途徑的纖維腔內(nèi)鏡的發(fā)展；生物化學(xué)，細(xì)胞生物學(xué)，分子生物學(xué)及免疫學(xué)的迅速發(fā)展；臨床血液及相關(guān)標(biāo)本檢測項(xiàng)目擴(kuò)展速度也與日俱增。不容否認(rèn)，所有這些為臨床醫(yī)生的診斷提供了極其重要的依據(jù)。但值得指出的是無論哪一種檢查都只能是輔助檢查，再多的輔助檢查也不能替代醫(yī)生的病史問診、體格檢查、臨床邏輯思維和判斷。例如，超聲探查和CT檢查對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷是十分準(zhǔn)確和敏感的，但是對(duì)一個(gè)持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓患者，如果醫(yī)生不仔細(xì)詢問病史，不認(rèn)真考慮鑒別診斷，也就想不到有這種疾病的可能，也就不會(huì)為患者進(jìn)行相關(guān)檢查，因此而延誤診斷多年者臨床上并不少見。另一方面臨床上過分依賴輔助檢查，無的放矢，大撒網(wǎng)式的檢查，往往會(huì)造成該做的檢查沒有做，而對(duì)患者沒有診斷價(jià)值的檢查做了很多，既延誤了診斷也浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源。因此強(qiáng)調(diào)：病史、體格檢查和臨床邏輯思維，任何時(shí)候都是醫(yī)生診斷疾病不可缺少的基本要素，有目的地選擇輔助檢查項(xiàng)目并結(jié)合臨床表現(xiàn)分析和解讀檢查的結(jié)果，方能使名目繁多的輔助檢查為臨床診斷提供更有力的證據(jù)?？傊獙W(xué)好內(nèi)科學(xué)一方面必須努力學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)是行醫(yī)生涯中一輩子都要堅(jiān)持的。首先是學(xué)好理論知識(shí)，并逐步豐富和更新。另一方面要勤于實(shí)踐，在踏踏實(shí)實(shí)的臨床實(shí)踐中掌握扎實(shí)的基本功，訓(xùn)練提高臨床邏輯思維能力，不斷提高自身素質(zhì)，方能成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。（陸再英鐘南山）第二篇呼吸系統(tǒng)疾病第一章總論【呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見病多發(fā)病】據(jù)20年全國部分城市及農(nóng)村前十位主要疾病死亡原因的統(tǒng)計(jì)數(shù)，呼吸系統(tǒng)疾?。ú话ǚ伟┰诔鞘械乃劳霾∫蛑姓嫉谒奈唬?3.1），在農(nóng)村占第三位（16.4）。由于大氣污染、吸煙、工業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展導(dǎo)致的理化因子、生物因子吸入以及人口年齡老化等因素，使近年來呼吸系統(tǒng)疾病如肺癌、支氣管哮喘的發(fā)病率明顯增加，慢性阻塞性肺疾病居高不下（40歲以上人群中超過8）。肺結(jié)核發(fā)病率雖有所控制，但近年又有增高趨勢。肺血栓栓塞癥已經(jīng)構(gòu)成了重要的醫(yī)療保健問題，肺動(dòng)脈高壓近年來也日益受到關(guān)注。肺部彌漫性間質(zhì)纖維化及免疫低下性肺部感染等疾病發(fā)病率日漸增多。艾滋病的主要死亡原因?yàn)榉尾扛腥?，特別是卡氏肺囊蟲肺炎。從202年底以來，在我國及世界范圍內(nèi)暴發(fā)的傳染性非典型肺炎（嚴(yán)重急性呼吸綜合征，severeacuterespiratorysyndrome,SARS）疫情，由于多發(fā)生于中青年，其傳染性強(qiáng)，病死率高，又缺乏針對(duì)性的藥物，因而引起了群眾的恐慌，同時(shí)給國民經(jīng)濟(jì)造成巨大損失。目前在多個(gè)國家出現(xiàn)的人禽流感病死率超過60。而禽流感病毒侵入體內(nèi)主要的靶器官也是肺。這正說明呼吸系統(tǒng)疾病對(duì)我國人民健康危害仍是很大的,其防治任務(wù)艱巨?！竞粑到y(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系】呼吸系統(tǒng)與體外環(huán)境溝通，成人在靜息狀態(tài)下，每天約有10000L的氣體進(jìn)出于呼吸道。肺具有廣泛的呼吸面積，成人的總呼吸面積約有100mt2（3億?7.5億肺泡），在呼吸過程中，外界環(huán)境中的有機(jī)或無機(jī)粉塵，包括各種微生物、蛋白變應(yīng)原、有害氣體等，皆可進(jìn)入呼吸道及肺引起各種疾病，因而呼吸系統(tǒng)的防御功能至關(guān)重要。呼吸系統(tǒng)防御功能包括物理（鼻部加溫過濾、噴嚏、咳嗽、支氣管收縮、黏液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)）、化學(xué)（溶菌酶、乳鐵蛋白、蛋白酶抑制劑、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等）、細(xì)胞吞噬（肺泡巨噬細(xì)胞、多形核粒細(xì)胞）及免疫（B細(xì)胞分泌IgA、IgM等，T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，殺死微生物和細(xì)胞毒作用等）等。當(dāng)各種原因引起防御功能下降（如會(huì)厭功能障礙引起誤吸，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起咳嗽反射消失，長期吸煙引起氣道纖毛黏液運(yùn)輸系統(tǒng)破壞，后天免疫功能低下引起的免疫功能障礙等）或外界的刺激過強(qiáng)（各種微生物感染，吸人特殊變應(yīng)原，生產(chǎn)性粉塵，高水溶性氣體如二氧化硫、氨、氯等及低水溶性氣體如氮氧化物、光氣、硫酸二甲酯及高溫氣體等）均可引起呼吸系統(tǒng)的損傷及病變。與體循環(huán)比較，肺循環(huán)具有低壓（肺循環(huán)血壓僅為體循環(huán)的1/10）、低阻及高容的特點(diǎn)。當(dāng)二尖瓣狹窄、左心功能低下時(shí)，肺毛細(xì)血管壓可增高，繼而發(fā)生肺水腫。在各種原因引起的低蛋白血癥時(shí)（如肝硬化、腎病綜合征等）會(huì)發(fā)生肺間質(zhì)水腫或胸膜腔液體漏出。肺有兩組血管供應(yīng)，肺循環(huán)的動(dòng)靜脈為氣體交換的功能血管，體循環(huán)的支氣管動(dòng)靜脈為氣道和臟層胸膜的營養(yǎng)血管。肺與全身各器官的血液及淋巴循環(huán)相通，所以皮膚軟組織癤癰的菌栓、深靜脈血栓形成的血栓、癌腫的癌栓，都可以到達(dá)肺，分別引起繼發(fā)性肺膿腫、肺血栓栓塞癥和轉(zhuǎn)移性肺癌。消化系統(tǒng)的腫瘤，如胃癌經(jīng)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至肺，引起兩肺轉(zhuǎn)移癌病灶。肺部病變亦可向全身播散，如肺癌、肺結(jié)核播散至骨、腦、肝等器官，同樣亦可在肺本身發(fā)生病灶播散。此外，全身免疫性疾?。ㄈ缃Y(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、腎臟?。ㄈ缒蚨景Y）及血液病（如白血?。┑染衫奂胺??！居绊懞粑到y(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素】（一）大氣污染和吸煙流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，呼吸系統(tǒng)疾病的增加與空氣污染、吸煙密切相關(guān)，當(dāng)空氣中降塵或二氧化硫超過1000ug/mt3時(shí)，慢性支氣管炎急性發(fā)作明顯增多，其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉塵等可刺激呼吸系統(tǒng)引起各種肺塵埃沉著癥，工業(yè)廢氣中致癌物質(zhì)污染大氣，是肺癌發(fā)病率增加的重要原因。吸煙是小環(huán)境的主要污染源，吸煙者慢性支氣管炎的發(fā)病率較非吸煙者高2?4倍以上，肺癌發(fā)病率高4?10倍（重度吸煙者可高20倍）。據(jù)202年統(tǒng)計(jì)，我國成年人吸煙率約為35.8（男性66.0），煙草總消耗量占世界首位。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，按目前吸煙現(xiàn)狀發(fā)展下去，到2025年，世界上每年因吸煙致死者將達(dá)到1000萬人，為目前的3倍，我國將占20萬人。目前我國青年人吸煙人數(shù)增多，是慢性阻塞性肺疾病和肺癌發(fā)病率增加的重要因素。（二）吸入性變應(yīng)原增加隨著我國工業(yè)化及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，特別在都市可引起變應(yīng)性疾病（哮喘、鼻炎等）的變應(yīng)原的種類及數(shù)量增多，如地毯、窗簾的廣泛應(yīng)用使室內(nèi)塵螨數(shù)量增多，寵物飼養(yǎng)（鳥、狗、貓）導(dǎo)致動(dòng)物毛變應(yīng)原增多，還有空調(diào)機(jī)的真菌、都市綠化的某些花粉孢子、有機(jī)或無機(jī)化工原料、藥物及食物添加劑等；某些促發(fā)因子的存在，如吸煙（被動(dòng)吸煙）、汽車排出的氮氧化物、燃煤產(chǎn)生的二氧化硫、細(xì)菌及病毒感染等，均是哮喘患病率增加的因素。（三）肺部感染病原學(xué)的變異及耐藥性的增加呼吸道及肺部感染是呼吸系統(tǒng)疾病的重要組成部分。我國結(jié)核?。ㄖ饕欠谓Y(jié)核）患者人數(shù)居全球第二，有肺結(jié)核患者500萬，其中具傳染性150萬人，而感染耐多藥的結(jié)核分枝桿菌的患者可達(dá)17以上。由于至今尚未有防治病毒的特效方法，病毒感染性疾病的發(fā)病率未有明顯降低；自廣泛應(yīng)用抗生素以來，細(xì)菌性肺炎的病死率顯著下降，但老年患者病死率仍高，且肺炎的發(fā)病率未見降低。在醫(yī)院獲得性肺部感染中，革蘭陰性菌占優(yōu)勢，產(chǎn)B內(nèi)酰胺酶（可分解B內(nèi)酰胺類抗生素）細(xì)菌明顯增多。在革蘭陽性球菌中，耐甲氧西林的細(xì)菌亦明顯增加；社區(qū)獲得性肺炎仍以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌為主要病原菌，還有軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、病毒等。在203年暴發(fā)的SARS，則為SARS冠狀病毒感染。此外，免疫低下或免疫缺陷者的呼吸系統(tǒng)感染，則應(yīng)重視特殊病原如真菌、肺孢子菌及非典型分枝桿菌感染。【呼吸系統(tǒng)疾病的診斷】周密詳細(xì)的病史和體格檢查是診斷呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)，普通線和電子計(jì)算機(jī)線體層顯像（CT）胸部檢查對(duì)診斷肺部病變具有特殊重要的作用，由于呼吸系統(tǒng)疾病常為全身疾病的一種局部表現(xiàn)，還應(yīng)結(jié)合常規(guī)化驗(yàn)及其他特殊檢查結(jié)果，進(jìn)行全面綜合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的診斷。（一）病史了解與肺部傳染性疾病患者（如SARS、活動(dòng)性肺結(jié)核）的密切接觸史，對(duì)診斷十分重要。了解對(duì)肺部有毒物質(zhì)的職業(yè)和個(gè)人史，如接觸各種無機(jī)粉塵、有機(jī)粉塵、發(fā)霉的干草，吸入粉塵、花粉或進(jìn)食某些食物時(shí)出現(xiàn)噴嚏、胸悶，劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣緊等，以上可提示肺部變應(yīng)性疾?。辉儐栁鼰熓窌r(shí)，應(yīng)有年包數(shù)的定量記載；有無生食溪蟹、蝲蛄、旱烏龜血等可能引起肺部寄生蟲的飲食史；曾否使用可導(dǎo)致肺部病變的某些藥物，如博萊霉素、胺碘酮可引起肺纖維化，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可引起頑固性咳嗽，B受體阻斷藥可引起支氣管痙攣等。某些疾病如支氣管哮喘、特發(fā)性肺纖維化、囊性纖維化和肺泡微結(jié)石癥可有家族史。（二）癥狀呼吸系統(tǒng)的咳嗽、咳痰、咯血、氣急（促）、喘鳴和胸痛等癥狀在不同的肺部疾病中常有不同的特點(diǎn)?？人约毙园l(fā)作的刺激性干咳伴有發(fā)熱、聲嘶常為急性喉、氣管和支氣管炎。常年咳嗽，秋冬季加重提示慢性阻塞性肺疾病。急性發(fā)作的咳嗽伴胸痛，可能是肺炎。發(fā)作性干咳（尤其在夜間規(guī)律發(fā)作），可能是咳嗽型哮喘，高亢的干咳伴有呼吸困難可能是支氣管肺癌累及氣管或主支氣管，持續(xù)而逐漸加重的刺激性咳嗽伴有氣促（急）則考慮特發(fā)性肺纖維化或支氣管肺泡癌?？忍堤档男誀睢⒘考皻馕秾?duì)診斷有一定幫助。痰由白色泡沫或黏液狀轉(zhuǎn)為膿性多為細(xì)菌性感染，大量黃膿痰常見于肺膿腫或支氣管擴(kuò)張，鐵銹樣痰可能是肺炎鏈球菌感染，紅棕色膠凍樣痰可能是肺炎克雷伯桿菌感染。伴大腸桿菌感染時(shí)，膿痰有惡臭。肺阿米巴病呈咖啡樣痰。肺吸蟲病為果醬樣痰。痰量的增減，反映感染的加劇或炎癥的緩解，若痰量突然減少，且出現(xiàn)體溫升高，可能與支氣管引流不暢有關(guān)。肺水腫時(shí)，則可能咳粉紅色稀薄泡沫痰?？┭抵薪?jīng)常帶血是肺結(jié)核、肺癌的常見癥狀?？r血（特別是24小時(shí)達(dá)300ml以上），多見于支氣管擴(kuò)張，也可見于肺結(jié)核、急性支氣管炎、肺炎和肺血栓栓塞癥；二尖瓣狹窄可引起各種不同程度的咯血（參見第三篇第八章）。呼吸困難呼吸困難可表現(xiàn)在呼吸頻率、深度及節(jié)律改變等方面。按其發(fā)作快慢分為急性、慢性和反復(fù)發(fā)作性。按呼吸周期可分為吸氣性和呼氣性呼吸困難。急性氣促伴胸痛常提示肺炎、氣胸和胸腔積液。肺血栓栓塞癥常表現(xiàn)為不明原因的呼吸困難。左心衰竭患者可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。慢性進(jìn)行性氣促見于慢性阻塞性肺疾病、彌散性肺纖維化疾病。支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，且伴有哮鳴音，緩解時(shí)可消失，下次發(fā)作時(shí)又復(fù)出現(xiàn)。呼吸困難可分吸氣性、呼氣性和混合性三種。如喉頭水腫、喉氣管炎癥、腫瘤或異物引起上氣道狹窄，出現(xiàn)吸氣性呼吸困難；支氣管哮喘或哮喘合并慢性阻塞性肺疾病引起廣泛支氣管痙攣，則引起呼氣性呼吸困難。此外，氣管、支氣管結(jié)核亦可產(chǎn)生不同程度的吸氣相或雙相呼吸困難，并呈進(jìn)行性加重。胸痛肺和臟層胸膜對(duì)痛覺不敏感，肺炎、肺結(jié)核、肺血栓栓塞癥、肺膿腫等病變累及壁層胸膜時(shí)，方發(fā)生胸痛。胸痛伴高熱，考慮肺炎。肺癌侵及壁層胸膜或骨，出現(xiàn)隱痛，持續(xù)加劇，乃至刀割樣痛。突發(fā)性胸痛伴咯血和（或）呼吸困難，應(yīng)考慮肺血栓栓塞癥。胸膜炎常在胸廓活動(dòng)較大的雙（單）側(cè)下胸痛，與咳嗽、深吸氣有關(guān)。自發(fā)性氣胸可在劇咳或屏氣時(shí)突然發(fā)生劇痛。亦應(yīng)注意與非呼吸系統(tǒng)疾病引起的胸痛相鑒別，如心絞痛、縱隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。（三）體征由于病變的性質(zhì)、范圍不同，胸部疾病的體征可完全正?；虺霈F(xiàn)明顯異常。氣管、支氣管病變以干濕噦音為主；肺部炎變有呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強(qiáng)度的改變，如肺炎出現(xiàn)吸氣相小水泡音，大片炎變呈實(shí)變體征；特發(fā)性肺纖維化可在雙肺出現(xiàn)吸氣相高調(diào)爆裂音（Velcr。啰音）；胸腔積液、氣胸或肺不張可出現(xiàn)相應(yīng)的體征，可伴有氣管的移位。（四）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血液檢查呼吸系統(tǒng)感染時(shí)，中性粒細(xì)胞增加，有時(shí)還伴有中毒顆粒；嗜酸性粒細(xì)胞增加提示過敏性因素、曲霉或寄生蟲感染；其他血清學(xué)抗體試驗(yàn)，如熒光抗體、對(duì)流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附測定等，對(duì)于病毒、支原體和細(xì)菌感染的診斷均有一定價(jià)值。抗原皮膚試驗(yàn)哮喘的變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽性有助于變應(yīng)體質(zhì)的確定和相應(yīng)抗原的脫敏治療。對(duì)結(jié)核或真菌呈陽性的皮膚反應(yīng)僅說明已受感染，并不能肯定患病。痰液檢查痰涂片在低倍鏡視野里上皮細(xì)胞25個(gè)為相對(duì)污染少的痰標(biāo)本，定量培養(yǎng)菌量三10t7cfu/ml可判定為致病菌。若經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管吸引、或經(jīng)纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)防污染雙套管毛刷采樣，可防止咽喉部寄殖菌的污染，此時(shí)培養(yǎng)菌量三10t3cfu/ml即有診斷意義。反復(fù)作痰脫落細(xì)胞檢查，有助于肺癌的診斷。胸腔積液(胸液)檢查和胸膜活檢常規(guī)胸液檢查可明確滲出性或是漏出性胸液。檢查胸液的溶菌酶、腺苷脫氨酶、癌胚抗原及進(jìn)行染色體分析，有助于結(jié)核性與惡性胸液的鑒別。脫落細(xì)胞和胸膜病理活檢對(duì)明確腫瘤或結(jié)核有診斷價(jià)值。影像學(xué)檢查胸部線透視配合正側(cè)位胸片，可發(fā)現(xiàn)被心、縱隔等掩蓋的病變，并能觀察膈、心血管活動(dòng)情況。高電壓體層攝片和CT能進(jìn)一步明確病變部位、性質(zhì)以及有關(guān)氣管、支氣管通暢程度。磁共振顯像(MRI)對(duì)縱隔疾病和肺血栓栓塞癥有較大幫助。肺血管造影用于肺血栓栓塞癥和各種先天性或獲得性血管病變的診斷；支氣管動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)對(duì)咯血有較好的診治價(jià)值。支氣管鏡和胸腔鏡硬質(zhì)支氣管鏡檢查已被纖維支氣管鏡(纖支鏡)所替代，前者僅必要時(shí)才用于作氣管內(nèi)腫瘤或異物的摘除手術(shù)。纖支鏡能深入亞段支氣管，直接窺視黏膜水腫、充血、潰瘍、肉芽腫、新生物、異物等，作黏膜的刷檢或鉗檢，進(jìn)行組織學(xué)檢查；并可經(jīng)纖支鏡作支氣管肺泡灌洗。灌洗液的微生物、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)、生物化學(xué)等檢查，有助于明確病原和病理診斷；還可通過它取出異物、診斷咯血，經(jīng)高頻電刀、激光、微波及約物注射治療良、惡性腫瘤。借助纖支鏡的引導(dǎo)還可作氣管插管。胸腔鏡已廣泛應(yīng)用于胸膜活檢、肺活檢。7?放射性核素掃描應(yīng)用f(133)氙或f(99m)锝-二乙三胺五乙酸(f(99m)Tc-DTPA)霧化吸入°f(99m)锝大顆粒人血清聚合清蛋白(99mTc-MAA)靜脈注射對(duì)肺區(qū)域性通氣/灌注情況、肺血栓栓塞癥和血流缺損，以及占位病變的診斷有幫助。￡(67)鎵對(duì)間質(zhì)性肺纖維化的肺泡炎、結(jié)節(jié)病和肺癌等診斷有一定參考價(jià)值。近年發(fā)展了正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描技術(shù)(PET),采用t(18)F二脫氧葡萄糖，f(ll)C乙酸、f(ll)C膽堿、f(ll)C蛋氨酸或t(13)N氨水可以較準(zhǔn)確地對(duì)40。慢性阻塞性肺病COPD：氣道阻塞，慢性炎癥性反應(yīng)，氣流受限不完全可逆（吸入支氣管舒張劑后FEV180預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC50中度，F(xiàn)EVl>30%重度，F(xiàn)EV110X10/L或20mm或有水皰、壞死則為強(qiáng)陽性，有假陰性）。鑒別“直言愛闊農(nóng)”（慢性支氣管炎、肺炎、肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫）抗結(jié)核化療：化療藥物——異煙肼INH:抑制DNA合成，阻礙細(xì)胞壁合成。不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。利福平RFP：抑制RNA聚合酶。不良反應(yīng)胃腸不適、肝損害。吡嗪酰胺PZA：殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。肝毒性。鏈霉素SM:抑制蛋白合成。不可逆第8對(duì)腦神經(jīng)損害（聽覺毒性）。乙胺丁醇EMB：抑制RNA合成。球后視神經(jīng)炎。短程化療一一6?9個(gè)月，必須有異煙肼和利福平原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程初治方案：2HRZ/4HR或2HRZE（S）/4HR咯血的處理：（也可參考RABSDIS止血總原則）痰血或小量咯血：AB（休息止咳，口服止血藥）中量或大量咯血：ABS（臥床患側(cè)，止血?jiǎng)┐贵w后葉素，支氣管動(dòng)脈栓塞）大咯血搶救措施：ABBIS（暢通氣道，止血?jiǎng)?，輸血，介入——纖支鏡下球囊壓迫止血，手術(shù)切除）比較重要。要掌握其臨床類型病原學(xué)檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)的結(jié)果判定（尤其要知道陰性結(jié)果的意義）、并發(fā)癥和化療的原則（對(duì)于一線藥物要掌握其不良反應(yīng)）。另外注意一個(gè)名詞解釋：koch現(xiàn)象，熟悉一下咯血的處理方法和治療失敗的原因，本節(jié)就算基本掌握了。Chapter8肺癌lungcancer中央型肺癌（鱗癌和SCLC多見），周圍型肺癌（腺癌多見）。小細(xì)胞肺癌SCLC，非小細(xì)胞癌NSCLC（鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌）。肺癌臨床表現(xiàn)：咳嗽、血痰、咯血、氣短、喘鳴、發(fā)熱、體重下降。胸痛、吞咽困難、聲音嘶啞、胸水、上腔靜脈阻塞綜合征、Horner綜合征（注意這兩個(gè)名解！Horner綜合征：肺尖部肺癌，頸部交感神經(jīng)）臂叢神經(jīng)壓迫癥，腦、肝轉(zhuǎn)移癥狀，副癌綜合癥（異位內(nèi)分泌：促性腺、促腎上腺皮質(zhì)、抗利尿激素，高鈣血癥），神經(jīng)肌肉綜合癥，肥大性肺骨關(guān)節(jié)病，黑棘皮病，皮肌炎等排癌檢查人群（40歲以上男性長期吸煙者，咳嗽、血痰、肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、四肢關(guān)節(jié)疼痛、血性胸水等癥狀反復(fù)加重原因不明者，線示局限肺氣腫、葉段肺不張、孤立圓形病灶、單側(cè)肺門陰影增大者）。重點(diǎn)掌握其臨床表現(xiàn)（腫瘤原發(fā)癥狀，胸內(nèi)侵犯癥狀，胸外癥狀）及診斷（特別是要知道哪些人群需要排癌檢查）。另外，熟悉一下病理分型（常以小題目出現(xiàn)）。Chapter9間質(zhì)性肺疾病結(jié)節(jié)病Chapter10肺血栓栓塞癥一般上課不會(huì)講述，考試也不會(huì)考，有興趣的可以看一下。Chapter11肺動(dòng)脈高壓慢性肺源性心臟病corpulmonale肺組織病變f肺循環(huán)阻力增加f肺動(dòng)脈高壓f右心室肥厚擴(kuò)大f右心衰。肺A咼壓機(jī)制：缺氧及其繼發(fā)改變炎癥反應(yīng)壓迫和損傷，肺血管床損傷＞70。臨床分代償期、失代償期（呼吸衰竭、右心衰竭）。鑒別“冠豐園”（冠心病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌病）。并發(fā)癥“肺腦酸堿心失常，休克出血D”（肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、D）加一個(gè)深靜脈血栓形成。ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)：（右房右室大）線診斷標(biāo)準(zhǔn)：（肺動(dòng)脈膨?。┲饕獥l件右下肺動(dòng)脈干橫徑±15mm，或右下肺動(dòng)脈橫徑與氣額面平均電軸三+90°管比值±1.07，或動(dòng)態(tài)增寬±2mmV1R/S±1，V5R/SW1肺動(dòng)脈段重度突出或高度±3mm重度順時(shí)針方向轉(zhuǎn)位中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外周分支卻纖細(xì)，肺門“殘根”Rv1+Sv5>1.05mV圓錐部顯著突出或高度±7mmaR/S或R/Q21⑤右心室增大V1-V3呈QS、Qr、qr（排除心肌梗死）肺心病急性加重期的治療：（控制心衰與呼衰）⑦肺型P波控制感染次要條件氧療：暢通氣道，糾正缺氧和二氧化碳潴留肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓控制心力衰竭（利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管）右束支傳導(dǎo)阻滯控制心律失?？鼓薇O(jiān)護(hù)，護(hù)理本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容：（1）慢性肺源性心臟病肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)生機(jī)制（相對(duì)重點(diǎn)）；（2） 慢性肺源性心臟病失代償期并發(fā)癥；（3） 慢性肺源性心臟病輔助檢查以及急性加重期的并發(fā)癥（其中治療相當(dāng)重要）。另外注意一下肺心病洋地黃藥物的應(yīng)用指征：感染控制，呼吸改善，利尿仍心衰合并右衰無感染合并左衰Chapter12胸膜疾病胸腔積液pleuraleffusions：滲出增多，吸收減少（機(jī)制：毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高-漏；毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低-漏；胸膜通透性增加-滲；淋巴回流受阻-滲；⑤損傷；⑥醫(yī)源性因素）。癥狀：少量胸水（胸痛、胸悶、氣急），大量胸水（胸痛消失、心悸、呼吸困難）。線（肋膈角變鈍消失，外高內(nèi)低弧線影），B超（液性暗區(qū)）。Light滲出液標(biāo)準(zhǔn)：（漏出液與滲出液的鑒別）②胸水LDH大于正常血清LDH最高值的2/3符合任意一條就為滲出液，反之為漏出液。（有極少的錯(cuò)診可能：漏出液錯(cuò)診斷為滲出液）自發(fā)性氣胸spontaneouspneumothora：突發(fā)一側(cè)胸痛、呼吸困難、胸悶。患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診鼓音，縱隔向健側(cè)移位。線示一弧線外凸的陰影（肺緣lcm-25單側(cè)；2cm-50單側(cè)；肺尖3cm-50單側(cè)）。鑒別急性肺栓塞（呼吸困難、胸痛、發(fā)紺，肺梗死三聯(lián)征）。重點(diǎn)掌握實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查（尤其是滲出液和漏出液的鑒別），臨床表現(xiàn)是相對(duì)的重點(diǎn)。Chapter13睡眠呼吸暫停通氣綜合征：不是重點(diǎn)，有興趣的話就看一下?Chapter14ARDS急性呼吸窘迫，繼發(fā)肺水腫，頑固性低氧血癥（Pa02V60mmHg,PaO2/FiO2V20,PAWPV18mmHg。）。有高危因素。癥狀呼吸增快、血水樣痰、神志淡漠或煩躁、發(fā)紺、心動(dòng)過速。早期為I型呼衰，晚期為II型呼衰。線兩肺浸潤性陰影。氧療：適應(yīng)癥Pa02V60mmHg吸氧濃度25?33％I型呼衰可提高吸氧濃度至40%II型呼衰不得超過33%（不能迅速解除低氧血癥對(duì)呼吸中樞的興奮作用）酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的治療呼吸性酸中毒：盡快暢通氣道，一般不宜補(bǔ)堿。PH7.45而PaC02V50mmHg時(shí)，可用碳酸酐酶抑制劑。Chapter15呼吸衰竭respiratoryfailure外呼吸功能障礙，缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留。I型呼衰（PaO2V60mmHg,PaC02V50mmHg）,II型呼衰（Pa02V60mmHg,PaC02>50mmHg）。呼吸困難、發(fā)紺、二氧化碳潴留先興奮后抑制，禁用鎮(zhèn)靜和催眠藥（加重二氧化碳潴留，誘發(fā)肺性腦?。?，搏動(dòng)性頭痛，上消化道出血。P