良性陣發(fā)性位置性眩暈的診治課件

良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷及手法復位治療前言頭暈是涉及神經(jīng)科、耳科、心血管科、精神科、眼科的多學科交叉性疾病。良性陣發(fā)性位置眩暈是眩暈中最常見病因?qū)υ摬≌J識不夠，誤診誤治率極高耳石手法復位治療是特效治療，治愈率達92%，手法簡單易掌握，無需特殊條件，成本可不計，為臨床實用技術。名詞解釋頭暈眩暈和位置性眩暈假性眩暈暈厥或暈厥前兆平衡障礙與共濟失調(diào)難以定義的頭暈眼球震顫（眼震）眩暈(Vertigo)病人自身或周圍環(huán)境的運動錯覺或幻覺急性眩暈常伴自主癥狀,平衡障礙,眼震眩暈的出現(xiàn)提示前庭系統(tǒng)的周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的損害假性眩暈多由全身系統(tǒng)性疾病如心血管疾病、腦血管疾病、貧血、尿毒癥、藥物中毒、內(nèi)分泌及神經(jīng)官能癥位置性眩暈與位置性眼震指某一個或幾個特定頭位時誘發(fā)的眩暈，多同時伴有眼震，后者為位置性眼震暈厥或暈厥前兆

SyncopeorPresycope是指暈厥或意識喪失即將來臨的感覺常伴出汗、惡心、恐懼和短暫雙側視力喪失提示低血壓,自主反射或心臟功能障礙平衡功能

平衡功能人體維持正常的靜息姿態(tài)和進行有效活動的能力，也就是人體進行正常空間活動的能力。

初級中樞小腦

高級中樞顳葉皮層

參與平衡功能的組織或器官一旦受到損害，都可能出現(xiàn)平衡障礙。

平衡障礙(Disequilibrium)不平衡感不穩(wěn)定感酒醉感是來自于維持空間定向系統(tǒng)的輸入信號的不匹配有前庭系統(tǒng)疾病本體覺障礙小腦損害視覺疾病錐體外系疾病的患者常把平衡障礙描述為頭暈或眩暈前庭性、小腦性及感覺性共濟失調(diào)的特點

前庭性小腦性感覺性眩暈有可有無眼球震顫有常有無構音障礙無可有無肢體供濟失調(diào)無常有（單肢單側有（典型僅雙下肢或所有肢體）者僅雙下肢）站立姿勢可雙足并攏站立睜眼或閉眼時睜眼時?？傻湫驼哒玖⒉环€(wěn)均不能雙足雙足并攏站立并攏站立閉眼時不能震動覺和位置覺正常正常受損踝反射正常正常減弱或消失難以定義的頭暈

（Ill-defineddizziness）模糊的頭輕頭昏或跌落恐懼見于各種情感疾病過度換氣綜合征焦慮神經(jīng)癥癔癥抑郁瘴礙所有形式的頭暈都可誘發(fā)焦慮，但焦慮本身不是心理性頭暈的必要條件

眩暈的病理生理平衡三聯(lián)：前庭系統(tǒng)、本體感覺、視覺。前庭感受器辨別肢體運動方向，軀體所在空間位置本體覺使人時刻了解自身姿勢、位置視覺得知周圍物體的方位，自身與外界物體的關系前庭感受的刺激與來自肌肉、關節(jié)的本體覺、視覺感受器的關于空間定向的沖動不一致時便產(chǎn)生眩暈眼球震顫（眼震）眼球的不自主、有節(jié)律的短促來回振蕩。分為急跳性、擺動性、混合性急跳性分快相和慢相，規(guī)定快相為眼震的方向生理性眼震和病理自發(fā)性眼震依據(jù)動作方向，可分水平、垂直、旋轉等眼震的病理生理前庭系統(tǒng)：內(nèi)耳迷路末梢感受器、半規(guī)管、半規(guī)管中的壺腹嵴（感受角加速度刺激）、橢圓囊和球囊中的位覺斑（感受重力加速度與直線加速度刺激）、前庭神經(jīng)、腦干中的前庭核群、小腦、內(nèi)側縱束、前庭脊髓束、前庭皮質(zhì)代表區(qū)。兩側前庭核接受沖動的不平衡即產(chǎn)生眼震頭暈疾病譜(一)運動感（Vertigo）前庭功能障礙

周圍性生理的(暈動病)

前庭神經(jīng)炎良性位置性眩暈梅尼埃氏病外傷后眩暈迷路功能失調(diào)，等。中樞性腦干缺血多發(fā)性硬化后顱凹腫瘤基底動脈性偏頭痛頭暈疾病譜（三）平衡障礙神經(jīng)疾病多感覺缺損小腦功能障礙迷路功能喪失錐體外系疾病藥物中毒后顱凹腫瘤，等。

頭暈疾病譜（四）難以定義的頭暈精神疾病過度換氣綜合征焦慮性神經(jīng)癥癔癥情感性疾病良性陣發(fā)性位置性眩暈概述良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV),是指在某一特定頭位時誘發(fā)的短暫陣發(fā)性眩暈Dix和Hallpike于1952年首先描述了BPPV的特征病因大多數(shù)BPPV病例無原因可循，可為特發(fā)性最常見的明確病因是頭部外傷，耳石?。好月钒l(fā)生老年性改變或退行性改變時，橢圓囊斑變性，耳石膜脫落進入半規(guī)管誘發(fā)眩暈耳部疾病：病毒性迷路炎、慢性化膿性中耳炎、梅尼埃病緩解期、外淋巴瘺內(nèi)耳供血不足：動脈硬化、高血壓致內(nèi)耳供血不足，囊斑膠質(zhì)膜變薄，耳石脫落，進入半規(guī)管發(fā)病機制前庭器解剖與生理（一）嵴頂結石癥學說（二）管結石癥學說（三）黏性增強學說（四）雙側前庭不對稱（五）半規(guī)管受刺激與眼震方向水平半規(guī)管受刺激可引起水平方向眼震上半規(guī)管受刺激可引起垂直方向的眼震后半規(guī)管受刺激可引起旋轉方向的眼震半規(guī)管內(nèi)淋巴流動方向內(nèi)淋巴在半規(guī)管內(nèi)朝壺腹方向流動稱向壺腹運動，向壺腹運動引起的刺激稱向壺腹刺激內(nèi)淋巴的流動是離開壺腹的，稱離壺腹運動，離壺腹運動引起的刺激稱離壺腹刺激水平半規(guī)管的向壺腹刺激強于離壺腹刺激，而垂直半規(guī)管離壺腹刺激強于向壺腹刺激耳石器管的生理橢圓囊斑位于垂直面上，球囊斑位于水平面上適宜刺激為直線加速度或重力加速度在直線加速度中，斑中的耳石（位覺砂）發(fā)生移位刺激毛細胞，產(chǎn)生沖動，通過中樞維持平衡嵴頂結石癥學說（二）1960年由Schuknecht首先提出橢圓囊中的平衡斑脫落的耳石顆粒黏附在嵴頂?shù)臋E圓囊側，增加了嵴頂?shù)谋戎兀贯枕斉c內(nèi)淋巴液間的比重差發(fā)生變化，嵴頂對重力及直線加速度的敏感性增高。當頭位改變時，由于重力作用而偏離壺腹，產(chǎn)生刺激而發(fā)生眩暈和眼震管結石癥學說（三）1979年Hall等首先提出管結石癥的概念1980年EpleY進一步對其進行解說后半規(guī)管的管腔內(nèi)淋巴中存在細小游離-漂浮的沉積物，當頭位移至激發(fā)位時，沉積物受重力作用下移并牽引內(nèi)淋巴，引起壺腹嵴頂向離橢圓囊方向移位，刺激壺腹嵴毛細胞而引起眩暈和眼震?？奢^好的解釋該癥的眼震和眩暈的潛伏期、持續(xù)期、疲勞性，反向眼震。黏性增強學說各種原因如免疫異常、內(nèi)分泌功能障礙、間接或直接的化學因素刺激等造成外半規(guī)管內(nèi)淋巴液成分改變，進而導致其物理特性改變，粘滯性增加，使得內(nèi)淋巴運動的流體力學特征發(fā)生改變。從一個側面可解釋水平半規(guī)管位置性眼震無潛伏期及無疲勞現(xiàn)象雙側前庭功能不對稱某些疾病導致內(nèi)耳血循環(huán)障礙，致一側前庭功能減退，故向中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出神經(jīng)沖動的反應兩側不對稱，從而導致位置性眩暈

后半規(guī)管性BPPV的臨床表現(xiàn)當處于某一頭位時突然出現(xiàn)眩暈通常發(fā)生于在床上向某一側翻身、頭向一側活動或做伸頸動作、乘車時突然加速或減速時，改變激發(fā)眩暈頭位后眩暈減輕或消失，多于一分鐘內(nèi)停止至激發(fā)頭位時3-6秒出現(xiàn)眼震，為短暫的旋轉性眼震，易疲勞，右耳向下時為反時針旋轉，左耳向下時為順時針旋轉，直立時出現(xiàn)反向眼震，眼震持續(xù)數(shù)秒，一般在30秒內(nèi)。

外半規(guī)管BPPV的臨床表現(xiàn)常在床上向左右翻身時發(fā)作，當頭轉向患側時眩暈或眼震加劇做頭部的垂直運動如抬頭或彎腰后的直立則不會引起眩暈潛伏期短2-3秒，持續(xù)時間可能略長，疲勞性可有，可缺乏大部分病人眼震方向為向地性變換性水平性陣發(fā)性位置性眼震，少數(shù)為非向地性或向天性變換性水平陣發(fā)性位置性眼震不同半規(guī)管受累的BPPV特點(Fife,1998)

后半規(guī)管水平半規(guī)管前半規(guī)管發(fā)生百分比91%6%3%激發(fā)試驗Dix-Hallpike仰臥轉頭Dix-Hallpike眼震向地旋轉性水平性變換性非向地性旋轉性潛伏期3~30s1~5s3~15s時程<45s<2min<45s疲勞性有有或無有自發(fā)性恢復逐漸迅速逐漸或迅速的速度恢復所需數(shù)天至數(shù)月數(shù)天至數(shù)月數(shù)天至數(shù)周的時間偶數(shù)年臨床檢查Dix-Hallpike變位眼震試驗聽力學檢查眼震電圖檢查姿勢圖檢查Dix-Hallpike試驗試驗位置性眩暈和眼震試驗A.囑患者坐于床上，頭眼向前，然后快速使其仰臥，頭部置于床邊，低于水平面45度，觀察20秒有無眼震及眩暈B.將患者頭轉向右側45度重復上述過程，再將頭眼轉向左側45度重復試驗。其他檢查.聽力學檢查一般無異常發(fā)現(xiàn).靜態(tài)姿勢圖可有異常，但無特征性。.前庭功能檢查，CT或MRI檢查用于鑒

別診斷診斷特征性的病史Hallpike變位眼震試驗陽性聽力學檢查無異常Herdman等診斷的標準

當病人頭部移動至后半規(guī)管平面呈垂直位置時激發(fā)眩暈和眼震，發(fā)作前有潛伏期有上跳性、扭轉性眼震（快相向下位耳）或混合的垂直-扭轉眼震眼震和眩暈〈60s水平半規(guī)管的診斷標準

在臥床時側翻身或側轉頭，站立或行走時側轉頭激發(fā)眩暈和眼震平臥時向左或右轉頭90度可誘發(fā)眩暈或眼震眼震為水平向地性鑒別診斷

前庭神經(jīng)元炎梅尼埃氏病錐基底動脈供血不足頸性眩暈前庭神經(jīng)炎多見于30-45歲患者，病前部分有病毒感染史突然發(fā)作強烈旋轉性眩暈自發(fā)性眼震快相相健側冷熱水試驗前庭功能明顯減退或喪失無耳蝸功能障礙無其他神經(jīng)系異常征象腦脊液中蛋白增高梅尼埃氏病是一種原因不明的內(nèi)耳病主要病理特征為膜迷路積水臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作性眩暈，感音性聽力下降，耳鳴和耳漲滿感椎基底動脈供血不足眩暈和平衡障礙常伴有復視、構音障礙、面部或肢體麻木、共濟失調(diào)、偏癱、霍納綜合癥或偏盲頸性眩暈指錐動脈的顱外段受到頸部病變影響所致的以眩暈為主的綜合癥特點是眩暈出現(xiàn)在頸部活動時，可伴有頭痛、吞咽困難等癥狀頭頸部過敏感覺、視力模糊、一過性黑矇、稡倒發(fā)作伴高血壓、動脈硬化治療耳石復位手法Semont管石解脫法Harvey管石解脫法Epley管石復位法前庭抑制藥物前庭習復治療體位治療手法復位治療的基本原理通過一系列的頭位變換，借助重力作用使耳石顆粒下沉移位，逐步將進入半規(guī)管的耳石顆粒順序移出半規(guī)管納回橢圓囊中，從而消除耳石顆粒對壺腹嵴