腹部檢查課件

第七節(jié)腹部檢查abdominalexamination

是體格檢查的重要組成部分；腹部檢查內(nèi)容多，復(fù)雜；觸診是腹部主要的檢查方法；觸診在腹部疾病診斷中占重要地位；腹部觸診是診斷學(xué)的難點(diǎn)和必須掌握的內(nèi)容。腹部檢查的重要性及其特點(diǎn)一、腹部的范圍上起橫膈下至骨盆前側(cè)面腹壁后面脊柱、腰肌1、肋弓下緣（costalmargin）組成：第8-10肋軟骨構(gòu)成意義：⑴腹部上界⑵用于腹部分區(qū)⑶用于肝脾測(cè)量2、劍突（xiphoidprocess）組成：為胸骨體下端的突出部分，呈三角形，其體部與胸骨體相連。意義：用于肝臟的測(cè)量3.腹上角

（infrasternalangle）組成：為左右肋弓在胸骨下端會(huì)合處所形成的夾角。意義：判斷體型：正力型=90°超力型>90°無(wú)力型<90°

5、髂前上棘

anterosuperiorprocessofilium組成：髂脊前上方突出點(diǎn)意義：⑴腹部分區(qū)的標(biāo)志⑵骨髓穿刺的部位6、腹直肌外緣

（externalmarginofreclusmuscle）組成：相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)意義：⑴手術(shù)切口位置⑵膽囊點(diǎn)7、腹中線

（midlineofabdomen）組成：前正中線的延續(xù)意義：腹部四分區(qū)的標(biāo)志9、肋脊角

（costalspinalangle）組成：背部第12肋與脊柱交角意義：腎區(qū)叩擊痛位置

三、腹部分區(qū)

divisionofabdomen1.四區(qū)分法2.九區(qū)分法1.四區(qū)分法

通過(guò)臍部劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)。四區(qū)分法分區(qū)主要臟器右季肋部肝右葉、膽囊、結(jié)腸肝區(qū)及右腎上腺右腰部升結(jié)腸、右腎下極及右腎上腺右髂部盲腸、闌尾、回腸下端、卵巢、輸尿管、右側(cè)精索上腹部胃體及幽門區(qū)、肝右葉、十二指腸、胰頭及胰體、橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜臍部十二指腸下部、空回腸、下垂的胃或橫結(jié)腸、腸系膜、輸尿管、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜下腹部回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、膀胱、子宮左季肋部胃體及胃底、脾、胰尾、結(jié)腸脾區(qū)、左腎等左腰部降結(jié)腸、左腎下極、空腸或回腸左髂部乙狀結(jié)腸、卵巢、輸尿管、精索各分區(qū)主要臟器四、視診（inspection）檢查方法及注意事項(xiàng)：病人：仰臥、充分暴露全腹檢查者：站右側(cè)、自上而下視診光線：充足。視診內(nèi)容：⑴腹部外形⑵呼吸運(yùn)動(dòng)⑶腹壁靜脈⑷胃腸型及蠕動(dòng)波⑸腹壁情況（一）腹部外形

abdominalcontour病理狀態(tài)：明顯腹部膨隆和凹陷1.腹部平坦：前腹壁與肋緣至恥骨聯(lián)合平面；2.腹部飽滿：前腹壁高于肋緣至恥骨聯(lián)合平面，見(jiàn)于肥胖者及小兒；3.腹部低平：前腹壁稍內(nèi)凹，低于水平面。正常人2.腹部凹陷

（abdominalretraction）1）全腹凹陷：消瘦、脫水。舟狀腹（scaphoidabdomen）見(jiàn)于惡病質(zhì)2）局部凹陷：腹壁瘢痕收縮（二）呼吸運(yùn)動(dòng)

respiratorymovement1.腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱：腹膜炎、急性腹痛、腹水、腹腔內(nèi)巨大腫物、妊娠2.腹式呼吸運(yùn)動(dòng)消失：胃腸穿孔、膈肌麻痹3.腹式呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)：癔癥、胸腔積液等（三）腹壁靜脈

venousofabdominalwall1.正常人：一般不顯露2.腹壁靜脈曲張或擴(kuò)張（varicosis）⑴臨床意義：門脈高壓癥上腔靜脈阻塞下腔靜脈阻塞

⑶血流方向的判斷：指壓法（四）胃腸型和蠕動(dòng)波

gastricandintestinalpatternandperistalsis1.檢查方法：

適當(dāng)體位（俯視、側(cè)面觀）可用手輕拍腹壁而誘發(fā)2.臨床意義：正常人：一般看不見(jiàn)見(jiàn)于胃腸道梗阻1、腸鳴音（gurglingsound）：正常：4～5次/分?；钴S：﹥10次/分，急性胃腸炎等。亢進(jìn)：﹥10次/分，響亮、高亢，腸梗阻時(shí)。減弱：1次/3～5分，便秘、腹膜炎、低血鉀。消失：3～5分以上未聽(tīng)到，急性腹膜炎、麻痹性腸梗阻或腹部手術(shù)后。2、振水音（succussionsplash）幽門梗阻、胃潴留3、血管雜音(bloodmurmur)

動(dòng)脈性雜音：腹中部，SM吹風(fēng)樣雜音，腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。

靜脈性雜音：臍周或上腹部，連續(xù)的嗡鳴音，門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)形成。檢查方法：⑴病人：仰臥、屈腿、平靜腹式呼吸⑵檢查者：站右側(cè)、手溫暖、動(dòng)作輕柔自左下逆時(shí)針?lè)较虻侥氂蓽\到深，由健側(cè)到患側(cè)邊觸診邊觀察，手腦并用五、觸診palpation觸診內(nèi)容：⑴腹壁緊張度（rigidity）⑵壓痛和反跳痛（tendernessreboundtenderness）⑶臟器觸診（organs）⑷腹部包塊（mass）（一）腹壁緊張度

rigidityofabdominalwall正常人：腹壁柔軟，無(wú)明顯抵抗病理狀況：1.腹壁緊張度增加：⑴全腹肌緊張：板狀腹board-likerigidity，胃腸穿孔致急性彌漫性腹膜炎揉面感doughkneadingsensation，結(jié)核性腹膜炎或癌性腹膜炎⑵局部肌緊張：局限性腹膜炎，膽囊炎、闌尾炎2、腹壁緊張度減低：⑴全腹緊張度減低：①慢性消耗性疾病②大量放腹水或脫水③經(jīng)產(chǎn)婦、老年體弱⑵腹壁緊張度消失：脊髓損傷、重癥肌無(wú)力⑶局部緊張度減低：局部腹肌癱瘓或缺陷（二）壓痛及反跳痛

1.壓痛tenderness⑴臨床意義：

腹壁病變：

腹腔病變：炎癥、出血、破裂、腫瘤等。

其他：肺炎、胸膜炎、心梗⑵壓痛點(diǎn)：膽囊點(diǎn)

McBurney點(diǎn)壓痛點(diǎn)與其相對(duì)應(yīng)的臟器病變右鎖中線與肋緣交界處見(jiàn)于膽囊炎臍與右骼前上嵴連線中、外1/3交界(麥?zhǔn)宵c(diǎn))見(jiàn)于闌尾炎左上腹及相應(yīng)后腰部見(jiàn)于胰腺病變臍右上見(jiàn)于十二指腸潰瘍下腹恥骨聯(lián)合上深壓痛見(jiàn)于膀胱、子宮病變左右骼窩、腹股溝上方見(jiàn)于附件病變2.反跳痛reboundtenderness⑴檢查方法：手觸壓痛點(diǎn)后，突然抬手，腹痛加劇。

⑵機(jī)理：受累的壁層腹膜受牽拉⑶臨床意義：

腹腔內(nèi)臟病變累腹膜原發(fā)性腹膜炎三、臟器觸診

palpationoforgans肝臟觸診(palpationofliver)脾臟觸診(palpationofspleen)膽囊觸診(palpationofgallbladder)膀胱觸診(palpationofbladder)（一)肝臟觸診

palpationofliver1.目的：了解其大小、質(zhì)地、表面邊緣、壓痛、搏動(dòng)等2.檢查方法：雙手觸診法、單手觸診法

病人：仰臥、屈腿、腹式呼吸檢查者：左手：托住病人右腰，前推；右手：中間三指并攏，指端或橈側(cè)，平放右上腹，自下而上觸摸鎖骨中線上：右髂窩向右肋緣前正中線上：由臍部向劍突下⑴雙手觸診法：3.觸診內(nèi)容及描述：⑴大小(size)⑵質(zhì)地(quality)：質(zhì)軟、韌、硬。⑶表面形態(tài)及邊緣（superficialstateandedge）⑷壓痛（tenderness）4.臨床意義：⑴大?。╯ize）正常人：肋緣下觸不到深吸氣時(shí)肋緣下＜1cm；深吸氣時(shí)劍突下＜3cm；肝位置下移：體型、內(nèi)臟下垂、肺氣腫等肝腫大：彌漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化局限性：肝膿腫、囊腫、腫瘤肝縮?。杭被騺喖毙愿螇乃馈⒏斡不砥冖瀑|(zhì)地（quality）①質(zhì)軟：正常肝臟②質(zhì)中：急、慢性肝炎脂肪肝、肝淤血③質(zhì)硬：肝硬化、肝癌④囊性：肝膿腫、肝囊腫

⑶表面和邊緣

superficialstateandedge

①正常肝臟：表面光滑，邊緣整齊②肝淤血：表面光滑，邊緣鈍圓③肝癌：表面不光滑，結(jié)節(jié)狀或巨塊狀邊緣不整齊⑷壓痛（tenderness）

正常肝臟：無(wú)壓痛見(jiàn)于：肝炎、肝淤血、肝膿腫機(jī)理：肝包膜炎癥或受牽拉

（二）脾臟觸診palpationofspleen1.檢查方法：雙手觸診法⑴病人：仰臥、屈腿、腹式呼吸（可右側(cè)臥位）⑵檢查者：左手置左腰部，向前托起，右手平放上腹部，與肋弓垂直，從臍由下而上至左肋緣2.觸診內(nèi)容及描述：⑴大?。╯ize）“三線”、“三度”⑵質(zhì)地（quality）：軟、中、硬⑶表面情況（superficialstate）⑷邊緣（edge）⑸壓痛（tenderness）3.脾腫大的測(cè)量：“三線”第1線（甲乙線）：左鎖中線左肋緣交點(diǎn)至脾下緣第2線（甲丙線）：左鎖中線左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)距離第3線（丁戊線）：脾右緣與前正中線的距離4.脾腫大的分度：“三度”輕度：深吸氣脾下緣不超過(guò)肋下3cm；中度：深吸氣脾下緣超過(guò)肋下3cm；高度（巨脾）：脾下緣超過(guò)臍水平線或前正中線。5.脾腫大的臨床意義見(jiàn)于：肝病、血液病、傳染病等⑴輕度腫大：急性肝炎、傷寒、結(jié)核、瘧疾、敗血癥等；⑵中度腫大：肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴瘤等；⑶高度腫大：慢粒、慢性瘧疾等。（三）膽囊觸診

palpationofgallbladder1.檢查方法：?jiǎn)问只杏|診法勾指觸診法2.檢查內(nèi)容：大小、觸痛

3.膽囊腫大臨床意義正常人：不能觸及膽囊腫大見(jiàn)于：⑴急性膽囊炎：囊性，有壓痛⑵壺腹周圍癌：囊性，無(wú)壓痛⑶膽囊結(jié)石、膽囊癌：實(shí)性感

4.膽囊觸痛的檢查方法⑴膽囊觸痛：左手掌平放右肋緣下拇指勾壓膽囊點(diǎn)病人深吸氣，出現(xiàn)疼痛⑵Murphy征：因疼痛而吸氣終止⑶臨床意義：見(jiàn)于急性膽囊炎

（五）膀胱觸診

(palpationofbladder)1.檢查方法：?jiǎn)问只杏|診2.臨床意義：空虛時(shí)：觸不到

膀胱脹大見(jiàn)于：⑴尿道梗阻：前列腺肥大、腫瘤⑵脊髓病變：截癱⑶昏迷，腰、骶麻醉，手術(shù)后⑷膀胱內(nèi)結(jié)石、腫瘤（六）腎觸診1.檢查方法：雙手觸診法病人：仰臥或立位，屈腿、深呼吸檢查者：⑴左手托右（左）腰向上推⑵右手平放右（左）上腹⑶病人吸氣時(shí)雙手夾觸

2.臨床意義：正常人：不能觸及可觸及見(jiàn)于：⑴腎位置下移：瘦長(zhǎng)型、腎下垂、游走腎⑵腎腫大：①腎盂積水：柔軟有彈性、波動(dòng)感②腎腫瘤：表面不平，質(zhì)堅(jiān)硬③多囊腎：不規(guī)則，囊性感四、腹部包塊abdominalmass⒈正常腹部可觸及的包塊：

⑴腹直肌肌腹及腱劃⑵腰椎體及骶骨岬⑶乙狀結(jié)腸糞塊⑷橫結(jié)腸⑸盲腸⑹右腎下極2.異常包塊：觸到包塊時(shí)應(yīng)注意以下各點(diǎn)：⑴位置（location）⑵大?。╯ize）⑶形態(tài)（form）⑷質(zhì)地（quality）⑸壓痛（tenderness）⑹搏動(dòng)（impulse）⑺移動(dòng)度（movingdegree）⑴位置：提示病變來(lái)源⑵大小：長(zhǎng)×寬×厚（cm）或用恒定的實(shí)物表示⑶形態(tài)：圓形、光滑：良性不規(guī)則，表面不平：惡性⑷質(zhì)地：炎性：質(zhì)中腫瘤：質(zhì)硬⑸壓痛：炎性：有腫瘤：無(wú)⑹搏動(dòng)：腹主動(dòng)脈搏動(dòng)腹主動(dòng)脈瘤⑺移動(dòng)度：隨呼吸移動(dòng)：肝、膽、脾、腎、胃可用手推動(dòng)：胃、腸、腸系膜移動(dòng)范圍大：游走腎、脾臟不移動(dòng)：炎性包塊、后腹膜包塊⑻與腹壁的關(guān)系小結(jié)炎性包塊：質(zhì)中、壓痛、不移動(dòng)良性腫瘤：質(zhì)中、光滑、無(wú)壓痛、移動(dòng)度大惡性腫瘤：質(zhì)硬、表面不平、無(wú)壓痛、移動(dòng)度差五、液波震顫（fluidthrill）1.檢查方法：一手掌平貼一側(cè)腹壁一手指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁2.臨床意義：腹腔內(nèi)有大量游離腹水（3000-4000ml）六、振水音succussion

1.檢查方法：⑴耳或聽(tīng)診器胸件放在上腹部⑵沖擊觸診法觸擊上腹部⑶聽(tīng)到胃內(nèi)氣、液撞擊的聲音2.臨床意義：⑴正常人餐后;⑵胃內(nèi)液體潴留：幽門梗阻、胃擴(kuò)張叩診

percussion

一、目的及方法：1.目的：⑴臟器的大小及叩擊痛⑵腹腔內(nèi)有無(wú)積氣、積液、包塊2.方法：⑴間接叩診法：主要⑵直接叩診法：大量積氣、腹水二、叩診內(nèi)容：⑴腹部叩診音⑵臟器叩診⑶移動(dòng)性濁音（一）腹部叩診音1.腹部叩診音的分布鼓音：大部分區(qū)域濁音：肝、脾部位及兩側(cè)腹2.臨床意義：⑴鼓音范圍縮?。簩?shí)質(zhì)臟器腫大、腹水、腫瘤⑵鼓音范圍增大：胃腸脹氣、胃腸穿孔（二）肝臟叩診：⑴肝濁音界①擴(kuò)大：肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝②縮?。罕┌l(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣③消失：急性胃腸穿孔等④上移、下移

⑵肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性：肝炎、肝膿腫（三）移動(dòng)性濁音

（shiftingdullness）1.檢查方法：平臥＋側(cè)臥2.臨床意義：游離腹水﹥1000ml3.腹水的鑒別：⑴腸管內(nèi)有大量液體潴留⑵巨大卵巢囊腫（四）肋脊角叩痛（腎臟叩診）

目的：檢查腎區(qū)叩擊痛

方法：間接叩診法

臨床意義：

腎炎、腎盂腎炎、結(jié)石、結(jié)核及腎周炎等（五）膀胱叩診

目的：了解膀胱充盈情況方法：恥骨聯(lián)合上方叩診臨床意義：膀胱充盈病例討論病例一

男性，26歲，以反復(fù)上腹痛三年，劇烈腹痛一小時(shí)之主訴急診入院。三年前因飲食不當(dāng)出現(xiàn)上腹疼痛，三年來(lái)每遇氣候變化，精神緊張，飲食失調(diào)既發(fā)作或加重，多發(fā)于餐后3-4小時(shí)，進(jìn)食可緩解。一小時(shí)前進(jìn)食羊肉泡饃二碗后，突感上腹劇痛難忍，繼而延及全腹，伴惡心、嘔吐、大汗淋漓。請(qǐng)問(wèn)該患者診斷是什么？查體時(shí)可能發(fā)現(xiàn)哪些陽(yáng)性體征？體征：⒈一般情況：急性重病容，強(qiáng)迫仰臥位呼吸淺速，脈搏細(xì)數(shù)。⒉腹部體征：視診：腹膨隆、腹式呼吸減弱或消失。觸診：板狀腹、壓痛、反跳痛。叩診：肝濁音界縮小或消失、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。聽(tīng)診：腸鳴音減弱或消失。病例二

男，30歲，10年前曾有闌尾手術(shù)史，平日偶于飲食不當(dāng)時(shí)出現(xiàn)腹痛，多自行緩解。8小時(shí)前因進(jìn)食較多，食后漸感腹部不適，1小時(shí)后腹中部疼痛加重，為陣發(fā)性絞痛，并嘔吐一次，為食物殘?jiān)?，?jīng)檢查，初步診斷為粘連性腸梗阻。請(qǐng)問(wèn)⒈查體時(shí)可能發(fā)現(xiàn)哪些陽(yáng)性體征？⒉若不及時(shí)采取有效治療措施，體征可能發(fā)生哪些變化？體征：⒈一般情況：急性重病容，脫水貌，呼吸急促，脈搏增快⒉腹部體征：視診：腹膨隆、腸型及蠕動(dòng)波（麻痹性無(wú)）觸診：腹壁緊張度增加、壓痛、反跳痛。叩診：鼓音區(qū)增大。聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)，呈金屬音調(diào)