重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持精品課件

重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持背景顱腦外傷治療現(xiàn)狀2007版顱腦外傷救治指南(3ed.)1顱腦外傷后7天之前，PN/EN：A未癱瘓病人：140%BEEB癱瘓病人：100%BEE2蛋白質(zhì)占熱卡大于15%3在72小時前開始營養(yǎng)支持背景營養(yǎng)支持的地位:為什么需營養(yǎng)支持?時機?途徑?制劑?允許性低熱卡營養(yǎng),過度喂養(yǎng)?TGC?顱腦外傷后的代謝狀態(tài)

--------高代謝發(fā)生機制:分解代謝激素----皮質(zhì)激素、高血糖素、兒茶酚胺升高。介素作用----氧自由基、前列腺素、白三烯時間:3~5天達到高峰。影響因素:GCS評分、TPN、感染、激素、痙攣。顱腦外傷后的代謝狀態(tài)

--------代謝率850~950kcal/m2/d或20~30kcal/kg/d體重=50kg~1300kcal;60kg~1500kcal;70kg~1700kcal;80kg~1900kcal;REE=BEEx應(yīng)激因素應(yīng)激因素:無并發(fā)癥的大手術(shù)---------------1.0~1.1中等創(chuàng)傷/中等腹膜炎-----------1.25

嚴(yán)重?fù)p傷（顱腦外傷）/感染/器官衰竭----1.3~1.6燒傷面積>40%-------------------2.0顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

方法－熱卡(Kcal/kg/d)體重70kg正常男性(靜息狀態(tài)下)26開顱手術(shù)后(最佳估算)26強直體位(GCS4～5分),第一周40~50強直體位(GCS4～5分),第二周50~60痛刺激定位或回縮反應(yīng)(GCS6～7分),第一周30~40痛刺激定位或回縮反應(yīng)(GCS6～7分),第二周40~50GCS8～12分30~35截癱27四肢癱23FormulasforpredictionofenergyrequirementsinheadinjuryCliftonregressionequation---GCS≤7:%RME=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI)GCS>7:%RME=90-3(GCS)+0.9(HR)Harris-Benedictequation（HB公式：算基礎(chǔ)代謝率）---Men:kcal/24hr=66.5+(13.8*W)+(5.0*H)-(6.8*A)

Women:kcal/24hr=655+(9.6*W)+(1.8*H)-(4.7*A)W,Weight(kg);H,height(cm);A,age(yr)顱腦外傷后的代謝狀態(tài)

--------高分解狀態(tài)負(fù)氮平衡：尿氮11.3~34.1g/d平均21.9g/d分解蛋白質(zhì)130g/d。時間:類同代謝狀態(tài)。影響因素：1.代謝率2.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用3.制動4.營養(yǎng)物質(zhì)攝入5.蛋白質(zhì)組成6.激素調(diào)控胰高血糖素，生長激素

顱腦外傷后的高分解狀態(tài)損傷和分解性疾病的尿氮丟失情況(g/kg/d)選擇性手術(shù)---0.214±0.027骨折-----------0.317±0.018敗血癥--------0.366±0.060燒傷-----------0.369±0.035

顱腦外傷-------0.36±0.08

正常人------0.085±0.002營養(yǎng)不良的后果累積10000KcalMOF發(fā)生率大于90%。免疫力差切口愈合困難感染等并發(fā)癥增加營養(yǎng)不良的后果及時補充優(yōu)于事后糾正Underfeeding重型顱腦外傷后機體的反應(yīng)

免疫功能變化重型顱腦外傷后機體的反應(yīng)胃腸道功能改變CUSHING’潰瘍↓?????Cushing潰瘍（Cushing'sulcer）：又稱庫欣潰瘍，是指在顱腦損傷、腦病變或顱內(nèi)手術(shù)后發(fā)生的應(yīng)激性潰瘍。潰瘍可見于食管、胃與十二指腸。此種潰瘍通常深而具穿透性，偶爾整塊局部胃腸壁完全溶解，引起穿孔。臨床研究顯示胃內(nèi)pH保持在4.0以上可以防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。甲氰咪胍為一種H2受體拮抗劑，對應(yīng)激性潰瘍和上消化道出血有確切的療效。奧美拉唑是H泵抑制劑，可明顯抑制胃酸分泌對組胺、五肽胃泌素及對迷走神經(jīng)引起的胃酸分泌有明顯的抑制作用，對H2受體不能抑制的由二丁環(huán)腺苷引起的胃酸分泌也有強而持久的抑制作用。不良反應(yīng)主要為惡心、腹脹、腹瀉、便秘等，一般反應(yīng)輕微和短暫，大多不影響治療。

高教授指出：cushing潰瘍已經(jīng)從30%下降到3%。原因是1，控制顱內(nèi)壓2，控制體溫3，質(zhì)子泵抑制劑的使用重型顱腦外傷后機體的反應(yīng)高血糖反應(yīng)“創(chuàng)傷性糖尿病”定義機制重型顱腦外傷的血糖控制嚴(yán)格血糖控制(TGC)強化胰島素治療(IIT)優(yōu)點:ＶandenBerghe重型顱腦外傷的血糖控制嚴(yán)格血糖控制(TGC)強化胰島素治療(IIT):目標(biāo)治療控制血糖在3.9~6.1mmol/L改良血糖控制：5.0～8.3mmol/L

BRAINENERGYCRISIS!!TGC&IIT注意事項：保證熱卡和葡萄糖攝入,含糖制劑持續(xù)輸注；管飼啟動或終止時需與胰島素治療同步增減劑量營養(yǎng)時同步增減胰島素院內(nèi)轉(zhuǎn)運病人的要求TGC&IIT注意藥物的影響降低應(yīng)激強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)提高治療實施的依從性重型顱腦外傷后的營養(yǎng)攝入不足營養(yǎng)、能量供給不足；胃腸功能紊亂：應(yīng)激性潰瘍，胃排空延緩，腸道粘膜通透性改變，菌群失調(diào)腹瀉(難辨梭型桿菌?)。

過度喂養(yǎng)的危害CO2產(chǎn)生過多分鐘通氣量增加呼吸功能不全CO2潴留導(dǎo)致COPD病人呼酸肺水腫增加心功能不全幾率高血糖脂質(zhì)堆積脂肪肝氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)紊亂顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

方法－營養(yǎng)素蛋白質(zhì)1.5g/kg/d支鏈氨基酸，谷氨酰胺脂肪乳供能30%維生素及微量元素精確總液體量及電解質(zhì)顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

方法－營養(yǎng)素要素膳:含有人體必需的各種營養(yǎng)素，經(jīng)復(fù)水后可形成溶液或較穩(wěn)定的懸浮液。非要素膳:勻漿疾病專用型配方Allinone顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

方法－時機強調(diào)早期營養(yǎng)支持的重要性。腸外營養(yǎng)在傷后就可以開始。腸內(nèi)營養(yǎng)不必待腸鳴音恢復(fù)就可開始，鼻空腸管，鼻胃管可在傷后24～48小時內(nèi)置入。TimingofadministrationofnutritionGuidelineRapp(1983)Hadley(1986)Young(1987)Sacks(1995)Taylor(1999)Minard(2000)EarlyfeedingPatientswhowerenotfedwithin5and7daysafterTBIhada2-and4-foldincreasedlikelihoodofdeath,respectively.Theamountofnutritioninthefirst5dayswasrelatedtodeath;every10-kcal/kgdecreaseincaloricintakewasassociatedwitha30-40%increaseinmortalityrates.Thisheldupevenaftercontrollingforfactorsknowntoaffectmortality,includingarterialhypotension,age,pupillarystatus,initialGCSscore,andCTscanfindings.H?rtlREffectofearlynutritionondeathsduetoseveretraumaticbraininjury.JNeurosurg.2008Jul;109(1):50-6.顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

－腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進胃腸道激素的釋放吸收改進腸黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位和內(nèi)毒素吸收對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

－腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點：符合人體生理要求，營養(yǎng)物質(zhì)易吸收費用低并發(fā)癥少，易管理

缺點：主要是增加吸入性肺炎發(fā)生的機會方法：鼻胃管,鼻空腸管,胃造口,空腸造口采用均勻輸入法

顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

－腸內(nèi)營養(yǎng)燒傷病人的腸源性感染(Alexender)腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中心器官(Wilmore)Ifthegutfunction,usethegut!

Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit.Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

－腸內(nèi)營養(yǎng)PEG顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

－腸內(nèi)營養(yǎng)全營養(yǎng)支持的概念強調(diào)EN的藥理作用

20%顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

－腸內(nèi)營養(yǎng)查胃滯留體位護理細(xì)節(jié)鎮(zhèn)靜肌松的作用顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

途徑－腸外營養(yǎng)缺點

靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥 (感染、血氣胸、導(dǎo)管栓子……)代謝并發(fā)癥 (肝臟瘀膽、骨病……)曠置腸道，腸粘膜萎縮優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)的補充

EnteralversusParenteralGrahm(1989)EN(jejunal)~EN(gastric)Young(1987)EN~PNBorzotta(1994)EN~PN氮平衡測定N(in)-proteinintake/6.25(g/day)N(out)-urineureaN/0.8(g/day)+Glloss(2-4g/day)+cutaneousloss(0-4g/day)Nitrogen(N)Balance=N(in)-N(out)Optimal=+2-4g/dayVisceralProteinMarkersProteinMarkerNormalValuesHalfLife(days)Albumin>3.5mg/dl20Transferrin>200mg/dl8.5Prealbumin20-30mg/dl1.3Retinol-bindingprotein4-5mg/dl0.4免疫營養(yǎng)的概念谷氨酰胺Ε-3不飽和脂肪酸精氨酸核苷酸營養(yǎng)支持與SIRS,SEPSIS,MOF腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性腸