計劃生育科知情同意書電子病歷全套模板

計劃生育科知情同意書電子病歷全套模板放置宮內節(jié)育器手術知情同意書宮腔鏡手術知情同意書取出宮內節(jié)育器手術知情同意書人工流產(chǎn)負壓吸引/鉗刮手術知情同意書藥物流產(chǎn)知情同意書中期妊娠引產(chǎn)手術知情同意書備注：紅色字體部分需要自行修改，模板其余內容根據(jù)自己醫(yī)院或單位具體情況酌情修改，該模板僅讓各位在臨床工作中能高效完成工作，不承擔任何責任，謝謝大家。11、放置宮內節(jié)育器手術知情同意書11、放置宮內節(jié)育器手術知情同意書某某醫(yī)院放置宮內節(jié)育器手術知情同意書患者姓名卜性別I年齡I病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進行放置宮內節(jié)育器手術。手術潛在風險和對策:醫(yī)生已告知我及家屬如下放置宮內節(jié)育器手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.任何麻醉都存在風險。.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1）術中出血；2）子宮損傷及其他臟器損傷；3）宮內節(jié)育器放置失??；4）心腦綜合征；5）過敏；6）感染；7）月經(jīng)改變；8）腰酸、腹痛；9）宮內節(jié)育器脫落；10）帶器妊娠（宮內、宮外）；11）節(jié)育器嵌頓、異位、移位；12）其他不可預料的情況。.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解我應提供真實有效的病史材料，否則可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風險：22、宮腔鏡手術知情同意書一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日某某醫(yī)院宮腔鏡手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進行宮腔鏡手術。手術潛在風險和對策：醫(yī)生已告知我及家屬如下宮腔鏡手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.任何麻醉都存在風險。.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.此手術可能發(fā)生的風險：1）出血；2）臟器損傷；3）感染；4）宮頸、宮腔粘連；5）栓塞；6）其他不可預料情況。.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解我應提供真實有效的病史材料，否則可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日33、取出宮內節(jié)育器手術知情同意書33、取出宮內節(jié)育器手術知情同意書某某醫(yī)院取出宮內節(jié)育器手術知情同意書患者姓名卜性別I年齡I病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進行取出宮內節(jié)育器手術。手術潛在風險和對策:醫(yī)生已告知我及家屬如下放置宮內節(jié)育器手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.任何麻醉都存在風險。.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.此手術可能發(fā)生的風險：1）取器失敗；2）宮內節(jié)育器斷裂、殘留；3）出血；4）感染；5）心腦綜合征；6）子宮損傷及其他臟器損傷；7）如取器失敗或殘留需住院手術、必要時需宮腔鏡、腹腔鏡取出或開腹術；8）有合并癥需住院手術；9）其他不可預料的情況。.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解我應提供真實有效的病史材料，否則可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風險：44、人工流產(chǎn)負壓吸引/鉗刮手術知情同意書一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期一年一月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日某某醫(yī)院人工流產(chǎn)負壓吸引/鉗刮手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進行人工流產(chǎn)負壓吸引手術（或鉗刮術）。手術潛在風險和對策:醫(yī)生已告知我及家屬如下人工流產(chǎn)負壓吸引手術（或鉗刮術）可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.任何麻醉都存在風險。.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.此手術可能發(fā)生的風險：1）心腦綜合征；2）術中或術后出血；3）羊水栓塞，彌漫性血管內凝血；4）子宮及臟器損傷、需住院觀察治療；5）人流不全；6）漏吸；7）吸空；8）宮腔積血；9）感染；10）宮頸、宮腔粘連；11）月經(jīng)失調；12）繼發(fā)不孕；13）其他不可預料情況。.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解我應提供真實有效的病史材料，否則可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日5、藥物流產(chǎn)知情同意書某某醫(yī)院藥物流產(chǎn)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進行藥物流產(chǎn)手術。手術潛在風險和對策:醫(yī)生已告知我及家屬如下藥物流產(chǎn)手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.任何麻醉都存在風險。.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.此手術可能發(fā)生的風險：1）藥物過敏或其他不良反應；2）藥流不全，必要時需要刮宮；3）出血多，出血時間長，甚至大出血、休克；4）藥物流產(chǎn)失?。?）盆腔感染；6）貧血；7）月經(jīng)不調；8）繼發(fā)不孕；9）其他不可預料情況。.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解我應提供真實有效的病史材料，否則可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期一年一月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日6、中期妊娠引產(chǎn)手術知情同意書某某醫(yī)院中期妊娠引產(chǎn)手術知情同意書患者姓名卜性別I年齡I病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進行中期妊娠引產(chǎn)手術。手術潛在風險和對策:醫(yī)生已告知我及家屬如下中期妊娠引產(chǎn)術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.任何麻醉都存在風險。.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.此手術可能發(fā)生的風險：1）出血；2）胎盤早剝；3）生殖道及其他臟器損傷，必要時需開腹手術；4）藥物過敏；5）羊水栓塞；6）彌漫性血管內凝血；7）感染；8）引產(chǎn)失?。?）胎盤、胎膜殘留需行刮宮術；10）繼發(fā)不孕；11）其他不可預料的情況.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解我應提供真實有效的病史材料，否則可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并