有創(chuàng)機械通氣模式

加強醫(yī)療病房(ICU)中

如何應用機械通氣多中心描述性研究結果第1頁/共39頁第一頁，共40頁。ICU中的機械通氣前瞻性研究參加國:美國、阿根廷、巴西、加拿大、智利、西班牙和烏拉圭。共計412個ICU4152名患者

ICU的床位使用率中位數(shù)為83%1638(39%)名患者接受機械通氣治療第2頁/共39頁第二頁，共40頁。ICU中的機械通氣

呼吸機模式模式應用百分比醫(yī)生的喜好定容通氣47%62%同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持(PS)或SIMV+PS46%36%SIMV6%8%PS15%4%SIMV+PS25%22%其它模式＊7%2%＊壓力控制通氣(PCV)、雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)、反比通氣(IRV)、氣道壓力釋放通氣(APRV)、高頻通氣(HFV)第3頁/共39頁第三頁，共40頁。ICU中的機械通氣

脫離呼吸機的模式模式使用%醫(yī)生愛好PS36%22%SIMV+PS28%29%SIMV5%7%間斷T管17%34%每日T管4%7%其它9%--第4頁/共39頁第四頁，共40頁。ICU中的機械通氣

呼吸機的設置定容通氣時的潮氣量9ml/kg壓力支通氣時壓力支持水平19cmH2O呼氣末正壓(PEEP)5cmH2O第5頁/共39頁第五頁，共40頁。ICU中的機械通氣

機械通氣時使用的PEEP第6頁/共39頁第六頁，共40頁。機械通氣的模式選擇機械通氣各種模式的目的改善氣體交換增加患者舒適性加速自主呼吸的恢復第7頁/共39頁第七頁，共40頁。機械通氣的模式

定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣容量控制通氣（PCV）（VCV)

間歇指令通氣間歇指令通氣SIMV+PSVSIMV+PSV完全支持壓力支持通氣（PSV)第8頁/共39頁第八頁，共40頁。機械通氣模式定容和定壓通氣優(yōu)缺點比較優(yōu)點定壓型通氣定容型通氣人機協(xié)調性好，流速波更有利于氣體在肺內交換，便于限制過高的肺泡壓和預防呼吸機相關肺損傷（VALI)能保證恒定的潮氣量不能保證恒定的潮氣量不易安全控制肺泡壓和預防呼吸機相關肺損傷（VALI)缺點第9頁/共39頁第九頁，共40頁。定容通氣容量控制通氣輔助/控制（A/C）別名參數(shù)設置一般參數(shù)特殊參數(shù)FiO2、PEEP、觸發(fā)靈敏度f、Vt、Pause%（吸氣末暫停時間）flowpattern（吸氣流速類型）第10頁/共39頁第十頁，共40頁。參數(shù)MVVtf

FlowTiTtotInsp%公式MV=Vt

×fVt=Flow×TiTtot=60/fTi=Ttot×

Insp%機械通氣模式

定容通氣時潮氣量設定第11頁/共39頁第十一頁，共40頁。NPB840呼吸機定容通氣只需要設置f、Vt、Flow第12頁/共39頁第十二頁，共40頁。機械通氣模式

定容通氣時潮氣量的選擇１０１５ml/kg８１２ml/kg６８ml/kg（臨床常用）第13頁/共39頁第十三頁，共40頁。機械通氣模式

定容通氣

第14頁/共39頁第十四頁，共40頁。吸氣觸發(fā)的方式及設置壓力觸發(fā)（0-20cmH2O）流量觸發(fā)（1-2L/min）第15頁/共39頁第十五頁，共40頁。P(cmHg)呼氣末氣道壓力開始下降患者開始吸氣呼吸機開始送氣吸氣觸發(fā)的方壓力觸發(fā)第16頁/共39頁第十六頁，共40頁。吸氣觸發(fā)的方式壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度的設置指氣道壓力較PEEP下降的水平

13cmH2O例如:

PEEP=0(8)壓力觸發(fā)靈敏度2cmH2O

即氣道壓力為2cmH2O(6cmH2O)時呼吸機開始送氣

第17頁/共39頁第十七頁，共40頁。吸氣管路呼氣管路呼氣管路中的氣體流量吸氣管路中的氣體流量呼氣末吸氣觸發(fā)的方式流量觸發(fā)>第18頁/共39頁第十八頁，共40頁。吸氣管路呼氣管路吸氣觸發(fā)的方式流量觸發(fā)

呼氣管路中的氣體流量<吸氣管路中的氣體流量提示：患者開始吸氣第19頁/共39頁第十九頁，共40頁。機械通氣模式

呼吸力學監(jiān)檢對臨床的提示(1)沒有自主呼吸的患者應用VCV

TimeVTTiPEEPPpeakPplat10.50.50151020.50.503025

Crsst=Vt/pplat—PEEPRaw=(Ppeak—Pplat)/flow

第20頁/共39頁第二十頁，共40頁。機械通氣模式

呼吸力學監(jiān)檢對臨床的提示(2)沒有自主呼吸的患者應用VCV

TimeVTTiPEEPPpeakPplat10.50.50151020.50.504515

Crsst=Vt/pplat—PEEPRaw=(Ppeak—Pplat)/flow第21頁/共39頁第二十一頁，共40頁。機械通氣模式

容量控制通氣潮氣量恒定氣道壓力不穩(wěn)定

PplatCrsstVt吸氣力量Ppeak-Pplat氣道阻力吸氣流量氣體分布存在的問題人機對抗第22頁/共39頁第二十二頁，共40頁。PaoFlow機械通氣的模式

患者吸氣時人機對抗時的表現(xiàn)PesoTimeaa：觸發(fā)時有一個明顯的壓力下降b：吸氣時有一個明顯的壓力下降c：氣道峰壓出現(xiàn)不明原因下降d：食道內壓有一個明顯的下降bcd第23頁/共39頁第二十三頁，共40頁。PaoFlow機械通氣的模式

患者吸氣時人機對抗時的表現(xiàn)PesoTimeabcdFlow30L/minFlow60L/min第24頁/共39頁第二十四頁，共40頁。第25頁/共39頁第二十五頁，共40頁。PEEP吸氣壓力時間S

氣道壓力

cmH2O流量時間S機械通氣的模式

壓力控制通氣(PCV)第26頁/共39頁第二十六頁，共40頁。機械通氣的模式

壓力控制通氣吸氣壓力恒定氣道峰壓降低潮氣量不恒定吸氣壓力Crs

Raw

吸氣減速流量符合生理特征、有利于氣體分布減少通氣較好的快反應肺泡發(fā)生過度通氣（不需Pause）改善氣體交換可以代償一定程度的漏氣第27頁/共39頁第二十七頁，共40頁。機械通氣模式

呼吸力學監(jiān)檢對臨床的提示(３)沒有自主呼吸的患者應用ＰCV

Time

VT

Ti

PEEP

Pi

1

0.5

0.5

0102

0.3

0.5

010

氣道阻力抑或順應性改變造成？第28頁/共39頁第二十八頁，共40頁。第29頁/共39頁第二十九頁，共40頁。吸氣觸發(fā)吸氣壓力時間S

氣道壓力

cmH2O流量時間SPEEP呼氣轉換機械通氣的模式

壓力支持通氣（PSV)第30頁/共39頁第三十頁，共40頁。機械通氣的模式

壓力支持通氣（PSV)患者觸發(fā)吸氣流量依賴于預設的吸氣壓力吸氣流量下降到峰流量的25%以下,吸氣終止潮氣量在一定程度上由患者的吸氣力量決定第31頁/共39頁第三十一頁，共40頁。吸氣觸發(fā)吸氣壓力時間S

氣道壓力cmH2O流量時間SPEEP呼氣觸發(fā)45%35%25%機械通氣的模式

壓力支持通氣呼氣觸發(fā)靈敏度第32頁/共39頁第三十二頁，共40頁。PaoFlow時間SVT機械通氣的模式（PSV)自主呼吸力量大小對潮氣量的影響第33頁/共39頁第三十三頁，共40頁。第34頁/共39頁第三十四頁，共40頁。機械通氣的模式

SIMV(+PS)第35頁/共39頁第三十五頁，共40頁。機械通氣模式

SIMV觸發(fā)窗的確定設定的SIMV周期TIMV的后25%例如：f=3次/分每十秒有一個觸發(fā)窗觸發(fā)窗的時間=2.5秒設置的SIMV與實際的機械通氣頻率共同決定不同呼吸機SIMV觸發(fā)窗的確定方式不一樣第36頁/共39頁第三十六頁，共40頁。第37頁/共39頁第三十七頁，共40頁。機械通氣的模式