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心房顫動治療指南

心房顫動的定義心房顫動是一種以心房不協(xié)調活動而導致心房機械功能惡化為特征的室上性心動過速性心律失常。分類1.陣發(fā)性：≤7d,能自行中止。

持續(xù)性：連續(xù)發(fā)作＞7d，則定義為持續(xù)性心房顫動，持續(xù)性心房顫動也包括時間較長而未被轉復的心房顫動（如＞1年），通常會導致永久性心房顫動。

永久性：永久性心房顫動不能復律治療終止或以前未行復律治療。2.初發(fā)、復發(fā)（患者發(fā)作≥2次，即為復發(fā)性心房顫動）

孤立性心房顫動：特發(fā)性房顫一般指沒有（臨床或超聲心動圖檢查）心肺疾患的年輕患者（＜60歲）。家族性心房顫動：家族中發(fā)生的孤立性心房顫動。

分類流行病學流行病學：心房顫動發(fā)生率占總體人群的0.4%～1%，并且隨著年齡增長而增加。心房顫動在原發(fā)性高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭、心瓣膜病和糖尿病中最常見。心房顫動特別是在女性，發(fā)生遠期卒中、心力衰竭和全因死亡率的長期危險增加。心房顫動患者的死亡率是竇性心律患者的2倍。心房顫動是心力衰竭死亡和發(fā)病的強力獨立預測因素。心房顫動可以使病情明顯惡化。心力衰竭可以觸發(fā)心房顫動，心房顫動可以加劇心力衰竭，兩者互為因果，導致預后不良。預后心房顫動的發(fā)生機制自律性局灶機制多子波假說心房電重構病理生理機制三個目標：心率控制預防血栓栓塞糾正心律失常治療房顫一級預防：

藥物調控腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)：血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑可以降低心房顫動發(fā)生率。降低心房壓力，減少房性早搏發(fā)生率，減少心肌纖維化并且減少復律治療后心房顫動復發(fā)率。治療治療

短期和長期治療策略持續(xù)數(shù)周有癥狀的心房顫動患者，應首先給予抗凝治療并控制心室率，而長期治療目標為轉復竇性心律。在老年心房顫動患者，如果心率控制能顯著緩解癥狀，則不必行復律治療。

心房顫動發(fā)作時的心率控制標準

安靜狀態(tài)下心室率在60～80次/min

中等量運動后心室率波動在90～115次/min時，心率控制滿意。

AFFIRM試驗中最佳心率控制標準定義為靜息狀態(tài)下心室率＜80次/min，6min步行試驗最大心室率＜110次/min。治療心房顫動控制心室率Ⅰ類

1、持續(xù)性或永久性心房顫動患者，建議測定休息和運動過程中的心率反應，并且應用藥物（多數(shù)情況下β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）。

2、緊急狀態(tài)下靜脈給予β-受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑減慢心房顫動的心室率。

3、合并心力衰竭的心房顫動患者，建議靜脈給予地高辛或胺碘酮。治療

心房顫動控制心室率的藥物β-受體阻滯劑：索他洛爾是非選擇性β-受體阻滯劑，兼有Ⅲ類抗心律失常作用，常用于心房顫動患者的節(jié)律控制，β-受體阻滯劑是控制心室率最有效的藥物。非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑：對支氣管痙攣或慢性阻塞性肺病患者，維拉帕米和地爾硫唑比-β受體阻滯劑更適于長期應用。治療心房顫動控制心室率地高辛不再作為快速控制心房顫動的一線用藥，僅用于心力衰竭或左心室功能不全以及那些活動很少、沒必要控制活動時心室率的患者。胺碘酮在心率控制中的地位明顯提高（Ⅱa類）。在以下情況均可將胺碘酮作為心室率控制藥物：靜脈胺碘酮應用于房顫合并心衰、房顫合并心梗、房顫合并預激且血流動力學穩(wěn)定，其他控制心室率的藥物無效時可以靜脈或口服應用胺碘酮。治療起搏調控房室結消融心房顫動非藥物治療控制心室率治療血栓栓塞的預防I類1.除非有禁忌癥，卒中高危而沒有機械性心臟瓣膜病的患者，應當長期口服維生素K拮抗劑，INR目標值為2.0～3.0。

2.具有多個中度危險因素的患者，建議使用維生素K拮抗劑INR目標值為2.0～3.0。年齡≥75歲,如果考慮出血的風險,INR維持于

1.6-2.5亦可。

3.低?；蚩诜鼓傻幕颊撸ㄗh應用阿司匹林81～325mg/d替代維生素K拮抗劑。4.有機械性心臟瓣膜的心房顫動患者，應當根據(jù)瓣膜類型而定抗凝目標值，INR至少為2.5

。5.建議心房撲動患者的抗血栓治療，與心房顫動患者相同。血栓栓塞的預防冠狀動脈疾病合并心房顫動患者的長期治療有3種方案：單純阿司匹林、阿司匹林聯(lián)合中等強度華法林和單純華法林。大多數(shù)合并穩(wěn)定性冠狀動脈疾病的心房顫動患者，單純華法林抗凝應當足以提供滿意的抗血栓性治療，預防腦或心肌缺血性事件的發(fā)生?？寡ǖ牟呗?/p>

I類建議應用氟卡胺、多非利特、普羅帕酮或依布利特對心房顫動施行藥物心律轉復。心房顫動藥物轉復IIa類1.心房顫動藥物心律轉復時，可以選擇胺碘酮。2.沒有竇房結或房室結功能障礙、束支傳導阻滯、QT間期延長、Brugada綜合征或器質性心臟病的患者，如果既往住院治療有效，可以在院外單次口服大劑量普羅帕酮或氟卡胺(pillinthepocket)，終止持續(xù)性心房顫動。3.非必須快速轉復為竇性心率的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動患者，門診應用胺碘酮有益。心房顫動藥物轉復心房顫動直流電復律是否成功，取決于基礎心臟病的性質和傳輸?shù)叫姆考〉碾娏鲝姸取ｋ娮杩古c胸壁厚度電極板位置、電極與皮膚之間的導電介質電極板之間的距離軀體大小呼吸周期時相電休克次數(shù)以及兩次電休克間隔時間有關。心房顫動持續(xù)時間心房顫動和撲動的直流電復律一般在呼氣相施行電休克，電極板的最佳直徑為8～12cm。雙相波形直流電復律是當前心房顫動復律的標準技術。心房顫動和撲動的直流電復律操作方面心房撲動直流電復律放電起始功率從100J

開始直至達到最高輸出功率400J。為避免損傷心肌，連續(xù)2次電擊之間間隔時間不應＜1min。

初始放電功率較高組的直流電復律效果更好。開始360J復律時，則電擊次數(shù)減少，建議雙相波直流電復律起始功率為200J，尤其在心房顫動持續(xù)較長的患者。心房顫動和撲動的直流電復律房顫的導管消融新版指南中導管消融治療房顫的指征為Ⅱa類，定位于二線治療。對于反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫無或有輕微的器質性心臟病首選普羅帕酮、氟卡胺、索他洛爾治療，如果一線藥物無效即可選擇胺碘酮治療，導管消融可以作為胺碘酮的替代治療。對于房顫伴高血壓左室肥厚或心衰的患者，首選胺碘酮治療，胺碘酮無效可以選擇導管消融。心房顫動患者治療流程總結初發(fā)的心房顫動：自限性心房顫動的患者，通常無需應用抗心律失常藥物預防復發(fā)。在有血栓栓塞危險因素的患者診斷心房顫動以后，需要考慮長期抗凝。持續(xù)性心房顫動時，如果決定復律并且維持竇性心律治療，在此之前抗凝治療及控制心室率非常重要。陣發(fā)心房顫動復發(fā)的治療：沒有器質性心臟病或程度很輕的患者，建議將氟卡胺、普羅帕酮和索他洛爾作為一線藥物。這些藥物無效或出現(xiàn)副作用時，可以選用二線或三線藥物，包括胺碘酮、多菲利特、雙異丙吡啶胺、普魯卡因胺和奎尼丁。心房顫動患者治療流程總結

對于心力衰竭患者，可以安全選擇胺碘酮或多菲利特維持竇性心律。冠狀動脈疾病患者通常選用β-受體阻滯劑和索他洛爾。沒有左心室肥厚的高血壓患者，常選不延長復極及QT間期的較安全的藥物，例如氟卡胺和普羅帕酮。對