腦出血的相關(guān)處理課件

腦出血的相關(guān)處理腦出血的概述腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。在我國(guó)占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%～40%，是急性腦血管病中病死率最高的。在腦出血中，大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。腦出血的治療主要是對(duì)有指征者應(yīng)及時(shí)控制血壓、積極降低顱內(nèi)壓、急性期止血以及清除血腫。

怎么辦？腦出血一般治療

臥床休息

保持呼吸道通暢

鼻飼

監(jiān)護(hù)病情

吸氧

冬眠治療

預(yù)防感染

臥床休息

一般應(yīng)臥床休息2～4周，(與血管壁的修復(fù)時(shí)間一致，相對(duì)安全)避免情緒激動(dòng)及血壓升高或波動(dòng)過(guò)大。保持呼吸道通暢

昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。

吸氧

對(duì)有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧，必要時(shí)給予面罩給氧或呼吸機(jī)給氧

鼻飼

昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。

監(jiān)護(hù)病情

嚴(yán)密注意患者的意識(shí)、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時(shí)應(yīng)對(duì)昏迷患者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)。

調(diào)控血壓

腦出血多在血壓增高的情況下發(fā)病，而起病后由于顱內(nèi)壓增高，腦內(nèi)小血管阻力增加，腦血流量減少,機(jī)體通過(guò)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，使血壓進(jìn)一步增高，以保證腦組織供血。調(diào)控血壓

血壓過(guò)高有可能發(fā)生再次出血和促發(fā)腦疝，危及生命，故應(yīng)適當(dāng)?shù)貞?yīng)用降壓藥物，以控制過(guò)高血壓，使血壓維持在平時(shí)水平，或較平時(shí)略高一點(diǎn)；血壓也不宜降得過(guò)低，以免影響心、腎功能。調(diào)控血壓的原則（1）積極平穩(wěn)控制過(guò)高的血壓。（2）防止降壓過(guò)低、過(guò)快。因?yàn)榇祟?lèi)患者的血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降壓則易導(dǎo)致腦缺血.調(diào)控血壓的原則（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降血壓治療過(guò)程中。

(4)降壓要個(gè)體化治療，因?yàn)槊總€(gè)患者的基礎(chǔ)血壓不同，對(duì)各類(lèi)降壓藥物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。

調(diào)控血壓的原則（5）維持降壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長(zhǎng)效降血壓藥物。（6）在降壓過(guò)程中應(yīng)注意靶器官的保護(hù)，尤其是腦、心、腎。推薦意見(jiàn)(2)血壓持續(xù)200/110mmHg的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)脫水利尿，并適時(shí)應(yīng)用降壓藥物,限制輸液速度和輸液量。推薦意見(jiàn)（3）血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右。推薦意見(jiàn)（4）收縮壓在170-200mmHg或舒張壓100-110mmHg，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，隨著腦出血的停止及腦水腫的消除，血壓會(huì)自然下降至原來(lái)水平。必要時(shí)再用降壓藥,血壓降低幅度不宜過(guò)大，否則可能造成腦低灌注。降低顱內(nèi)壓

目前臨床多是以連續(xù)觀察病人意識(shí)變化、生命體征及神經(jīng)缺失征、頭顱CT等方法來(lái)綜合評(píng)價(jià)顱內(nèi)壓的變化。治療顱高壓的目的是使顱內(nèi)壓ICP<20mmHg,腦灌注壓CPP>70mmHg。降低顱內(nèi)壓

氣管插管、過(guò)度換氣與滲透療法常常是降低顱內(nèi)壓和逆轉(zhuǎn)即將發(fā)生腦疝的最快方法。多數(shù)病人此舉可降低顱內(nèi)壓25-30%，對(duì)過(guò)度換氣無(wú)反應(yīng)的顱高壓病人其預(yù)后較差。此項(xiàng)措施應(yīng)適時(shí)選擇病人使用，不能作為常規(guī)或預(yù)防性措施任意使用。降低顱內(nèi)壓

滲透療法中甘露醇是最廣泛用于治療腦水腫的藥物，但是濫用可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂、肺水腫和腦水腫反跳，甚至腎功能損害等，對(duì)高血壓腦出血病人皮質(zhì)類(lèi)固醇脫水治療顱高壓可能無(wú)效。對(duì)有腦積水的病人需要作腦室外引流。

推薦意見(jiàn)

(2)有意識(shí)障礙者，提示病灶范圍較大，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇250毫升，靜脈滴注，6小時(shí)1次，并動(dòng)態(tài)觀察病情和意識(shí)障礙的改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時(shí)間。推薦意見(jiàn)

(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對(duì)側(cè)錐體束征或去大腦強(qiáng)直樣反應(yīng)時(shí)，為病灶擴(kuò)大或中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進(jìn)行積極的脫水治療外，并應(yīng)加用速尿20-40毫克靜脈推注，每日1-2次，以上兩藥可同時(shí)或交替應(yīng)用。推薦意見(jiàn)

(6)應(yīng)用脫水劑的過(guò)程中，既要注意是否已達(dá)到了脫水的目的，又要監(jiān)測(cè)血壓、電解質(zhì)、腎功能，預(yù)防過(guò)度脫水所造成的不良反應(yīng)，如血容量不足，低血壓，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等。常用的脫水劑

25%甘露醇

呋喃苯胺酸（速尿）

甘油果糖

常用的脫水劑

甘露醇

最常使用的脫水劑，其滲透壓約為血漿的4倍，用藥后血漿滲透壓明顯增高，使腦組織的水分迅速進(jìn)入血液中，經(jīng)腎臟排出，大約8g甘露醇帶出100ml水分。對(duì)腎臟有雙重作用，小劑量使腎血管擴(kuò)張，大劑量使腎血管收縮。甘露醇

一般用藥后10分鐘開(kāi)始利尿，2～3小時(shí)作用達(dá)高峰，維持4～6小時(shí)，有反跳現(xiàn)象?？捎?0％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，80-120滴/分，6～8小時(shí)1次，一般情況應(yīng)用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時(shí)，可加大劑量，快速靜推，使用時(shí)間也可延長(zhǎng)，但是易引起電解質(zhì)紊亂和血尿。甘露醇

甘露醇對(duì)降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞、預(yù)防腦疝形成、降低死亡率具有極其重要的作用。但是，任何藥物都有其副作用，甘露醇也不例外，應(yīng)用不當(dāng)包括時(shí)機(jī)不當(dāng)、滴速不當(dāng)及用量不當(dāng)，會(huì)引起一系列嚴(yán)重事件，主要有以下幾方面。甘露醇

用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)嗡賳?wèn)題用量問(wèn)題水電解質(zhì)平衡問(wèn)題與他藥物的相互作用護(hù)理問(wèn)題用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)

如急性期腦梗死溶栓治療一樣，臨床強(qiáng)調(diào)時(shí)間窗,腦出血也有時(shí)間窗，在這段時(shí)間內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險(xiǎn)的。因?yàn)楦邼B的甘露醇會(huì)逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴(kuò)大，對(duì)腦細(xì)胞損害加重，并有可能釀成惡果。至于這個(gè)時(shí)間窗為多長(zhǎng)，這要看出血的程度而定。只要有活動(dòng)性腦出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌。

滴速問(wèn)題

一般采用的滴速為125ml/30min,即80~120滴/分。如有短時(shí)間內(nèi)的腦疝形成，則滴速需要超過(guò)120滴/分。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過(guò)快可能導(dǎo)致相應(yīng)致命并發(fā)癥。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全;過(guò)多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會(huì)引起急性心肌梗死、腦梗死。80-120滴/分,最快的120滴/分。過(guò)快的滴速可能對(duì)腎功能有損傷作用?？梢鹨贿^(guò)性頭痛、視物模糊、眩暈、畏寒以及注射部位輕度疼痛。用量問(wèn)題

用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應(yīng)增高。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況認(rèn)真對(duì)待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶可用到250mlq8h或q6h。并要考慮其基礎(chǔ)疾病。水電解質(zhì)平衡問(wèn)題

甘露醇為滲透性利尿劑，必然伴隨著水電解質(zhì)的丟失，所以必須同時(shí)注意補(bǔ)充水電解質(zhì)。按8g甘露醇帶出100ml水分計(jì)算，250ml20%的甘露醇則可帶出600ml水分。若250mlq6h用，即須補(bǔ)充水分2400ml。若補(bǔ)充水分不夠，很可能會(huì)導(dǎo)致血容量不足、血壓下降、血粘稠度增高。如病人出現(xiàn)血壓下降，也要考慮是血容量不足所致，還是顱內(nèi)壓下降的好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。所以病人的電解質(zhì)要常測(cè)，血壓要密切觀察。與他藥物的相互作用

因甘露醇不被人體代謝利用，尚未注意到與其他藥物之間能產(chǎn)生代謝影響。但在與利尿劑合用時(shí)，更應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡問(wèn)題。護(hù)理問(wèn)題

隨著室溫降低，一般在50C以下，20%的甘露醇會(huì)結(jié)晶析出，在應(yīng)用之前須用熱水加熱溶解，但要注意避免溫度過(guò)高最高可達(dá)800C。甘露醇為高滲液體，滴注時(shí)尤其注意滲出，以免造成皮下?lián)p傷或壞死。因此在滴注甘露醇時(shí)要密切觀察，包括滴速、用量、滲出情況及病人反應(yīng)。

常用的脫水劑

呋喃苯胺酸（速尿）

一般用20～40mg靜注，6～8小時(shí)1次，與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應(yīng)。一般用于心功能不全、舒張壓較高的患者。

常用的脫水劑

甘油果糖一種高滲脫水劑，其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，起作用的時(shí)間較慢，約30分鐘，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（6～12小時(shí)）。甘油果糖可用250～500ml靜脈滴注，每日1～2次，脫水作用溫和，一般無(wú)反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，腎功能不全者也可考慮使用。糖尿病患者慎用，滴速過(guò)快可引起溶血（2ml/min,3~4h滴完）。止血藥物

新近的一項(xiàng)國(guó)際多臨床試驗(yàn)顯示，超早期使用重組因子Ⅶa(rFⅦa)的藥物，在急性ICH發(fā)病后3～4h內(nèi)進(jìn)行止血治療有可能防止繼續(xù)出血和減少出血量,從而改善預(yù)后。推薦意見(jiàn)適應(yīng)癥：急性ICH發(fā)病后