勞動人事爭議仲裁申請書

勞動人事爭議仲裁申請書申請人姓名性別出生年月民族聯(lián)系電話公民身份號碼戶籍所在地（外國人注明國籍）確認有效通訊地址郵編被申請人名稱住所法定代表人（主要負責人）姓名職務聯(lián)系電話確認有效通訊地址第三人名稱（法人）住所法定代表人（主要負責人）姓名職務聯(lián)系電話確認有效通訊地址第三人姓名（自然人）性別出生年月民族聯(lián)系電話公民身份號碼戶籍所在地（外國人注明國籍）確認有效通訊地址郵編仲裁請求（請逐項列明）：1、 2、 事實和理由：附件：□1.證據(jù)清單□2.基本事實要素表□3.確認勞動關系要素表□4.工資要素表□5.加班工資要素表□6.工傷保險待遇要素表□7.未休年休假工資要素表□8.生育保險待遇要素表□9.醫(yī)療期待遇要素表□10.競業(yè)限制和培訓服務期要素表申請人： L簽名或蓋章）年月日注：1.申請書除提交正本外，還應按被申請人的人數(shù)提交副本；2.申請書應用黑色字跡的鋼筆或簽字筆書寫或打印，打印件需由申請人用黑色字跡的鋼筆或簽字筆簽名；3.部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續(xù)加中頁；4.申請人是用人單位的，參照本申請書格式填寫。5、附件要素表根據(jù)案件需要填寫提交。

勞動人事爭議仲裁證據(jù)目錄證據(jù)提供人（單位）：日期：年月日當事人簽名（蓋章）后提交。三、證據(jù)均提供復?。截悾┘陂_庭審理時出示，用人單位提供的復印證據(jù)必須加蓋公章。四、證人作證的，需要證人帶身份證原件親自到庭作證，證據(jù)清單中要提供證人身份證復印件及證人親筆簽名的證人證言原件。五、證據(jù)目錄及證據(jù)（證據(jù)提供復印件。證據(jù)目錄及證據(jù)份數(shù)與申請書份數(shù)一致）。證據(jù)的排列順序應和證據(jù)目錄中證據(jù)的書寫順序一致。

基本事實要素表申請人被申請人1?職工入職時間： 年 月 日。用人單位為機關事業(yè)單位的，職工編制情況：編內口；編外口。1?無異議口有異議口2?勞動（聘用）合同簽訂情況：有無簽訂書面合同：有□（簽訂過次）；無口。最后一份勞動（聘用）合同的期限：自年 月 日至 年 月 日的固定期限勞動（聘用）合同；從 年 月日起的無固定期限勞動（聘用）合同。2?無異議口有異議口3用工形式：全日制口；非全日制口。3無異議口有異議口4?工時制度：標準工時制口；綜合計算工時工作制口；不定時工作制口。約定工作時間：每天 小時，每周 天或每月 天。其他：4?無異議口有異議口5?是否勞務派遣：是□（用工單位）；否口。5?無異議口有異議口6?勞動（聘用）合同履行地： ；約定職工工作崗位或內容： ；實際工作崗位或內容： 。6?無異議口有異議口7?職工參加社會保險情況：有口；無口。時間：（ ） 年 月至 年 月；（ ） 年 月至 年 月；（ ） 年 月至 年 月；7?無異議口有異議口

8?職工工資情況：（1）勞動（聘用）合同約定月工資標準：元，實際發(fā)放月工資數(shù)額： 元。8?無異議口有異議口（2）工資發(fā)放形式:現(xiàn)金發(fā)放口;銀行轉賬口;部分現(xiàn)金發(fā)放，部分銀行轉賬口；其他口O（3）職工工資項目/形式：計時工資口；計件工資口；獎金口；津貼口；補貼口；延長工作時間的工資報酬口；特殊情況下支付的工資口；其他口 。9?勞動（聘用）合同（關系）是否解除/終止情況（1） 已解除口；已終止口；未解除/終止口。（2） 解除/終止時間： 年 月 日，最后工作日： 年 月 日（3） 解除原因：協(xié)商一致口；勞動者提出口；用人單位提出□:其他口 。9?無異議口有異議口（4）終止原因：合同到期口；單位破產(chǎn)、吊銷執(zhí)照、責令關閉、撤銷、提前解散口；其他口 。（5）勞動者解除（終止）勞動合同（關系）前十二個月的平均工資（未滿十二個月的按實際月份計算） 元10?其他：10?無異議口有異議口請對上述內容重新核對，確認后簽名或蓋章。申請人：年 月 日請對上述內容重新核對，確認后簽名或蓋章，并在10日內將要素表返送仲裁委員會。被申請人：年 月 日證人出庭作證申請書防城港市勞動人事爭議仲裁委員會：你委受理申請人 與被申請人勞動爭議一案，現(xiàn)申請如下證人出庭作證：（寫明證人身份基本信息并附上證人身份證復印件）申請人：年月日授權委托書防城港市勞動人事爭議仲裁委員會：你委受理與我（單位）的勞動人事爭議一案，依照法律規(guī)定，特委托下列人員為我（單位）的代理人：（1）姓名：性別：民族出生年月：工作單位：職務：電話：與委托人關系：（2）姓名：性別：民族出生年月：工作單位：職務：電話：與委托人關系：委托事項和權限為下列第 項：（1） 一般代理（代為參加仲裁，代簽仲裁文書）。（2） 特別授權代理（代為參加仲裁，代為承認、放棄、變更、增加仲裁請求，進行和解、調解，提起反申請，代簽法律文書、代為提起訴訟等）。代理權限為：委托人： （簽章）受委托人： （簽章）二。年 月 日備注：1、本委托書一式兩份，一份提交給勞動人事爭議仲裁委員會，一份交受委托人。2、 委托代理人代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行調解、和解，提起訴訟，必須有委托人的特別授權。3、 《民事訴訟法