胰島素治療糖尿病文件

適應(yīng)癥1、T1DM；2、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)；3、各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；第1頁(yè)/共27頁(yè)第一頁(yè)，共28頁(yè)。4、手術(shù)、妊娠及分娩；5、T2DMβ細(xì)胞功能明顯減退者；6、某些特殊類(lèi)型的糖尿病。第2頁(yè)/共27頁(yè)第二頁(yè)，共28頁(yè)。胰島素制劑

按起效作用快慢和維持作用時(shí)間，胰島素制劑可分為分速(短)效—正規(guī)胰島素；中效—低精蛋白胰島素、慢胰島素鋅混懸液；長(zhǎng)（慢）效—精蛋白鋅胰島素注射液、特慢胰島素鋅混懸液。

速效胰島素主要控制1餐后高血糖；中效胰島素主要控制2餐后高血糖，以第2餐飯為主；長(zhǎng)效胰島素?zé)o明顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平為主。第3頁(yè)/共27頁(yè)第三頁(yè)，共28頁(yè)。胰島素類(lèi)似物速效胰島素類(lèi)似物：門(mén)冬胰島素：InsulinAspart,商品名諾和銳,丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)；賴(lài)脯胰島素：InsulinLispro，商品名優(yōu)泌樂(lè)，美國(guó)禮來(lái)公司生產(chǎn)；預(yù)混胰島素類(lèi)似物：諾和銳30長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物：甘精胰島素及Detemir胰島素第4頁(yè)/共27頁(yè)第四頁(yè)，共28頁(yè)。胰島素的替代治療

每日2－3次短效胰島素

適用于基礎(chǔ)、空腹血糖正常，餐后高血糖者

初始劑量：0.3－0.5U/kg/day

每日3次：早餐占全天40%，午、晚餐前各30%每日2次：早餐前全天2/3,晚餐前1/3治療方案（一）第5頁(yè)/共27頁(yè)第五頁(yè)，共28頁(yè)。胰島素的替代治療

每日多次短效與中、長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合

適用于基礎(chǔ)、空腹和三餐后血糖均高者,除采用方案一外，宜在晚餐前加用長(zhǎng)效或睡前加用中效胰島素中長(zhǎng)效胰島素初始劑量：0.1U/kg/day或4－8U/次治療方案（二）第6頁(yè)/共27頁(yè)第六頁(yè)，共28頁(yè)。胰島素的替代治療

每日兩次混合胰島素

治療方案（三）第7頁(yè)/共27頁(yè)第七頁(yè)，共28頁(yè)。胰島素劑量調(diào)整的幾種情況

臨床癥狀

分析結(jié)果

處理意見(jiàn)黎明時(shí)血糖開(kāi)始升高至早餐前血糖偏高由腎上腺皮質(zhì)激素引起血糖升高晚餐前加用中（或）長(zhǎng)效胰島素早餐前胰島素用量大，早至午餐偏高，午餐后正常若增加早餐前胰島素用量，易出現(xiàn)午餐后低血糖減少早餐主食量，將之加入晚餐餐后2小時(shí)血糖正常，餐前高短效胰島素對(duì)下一次餐前血糖控制不佳早餐前加用中或長(zhǎng)效胰島素提高基礎(chǔ)水平，適當(dāng)減少短效劑量使用預(yù)混胰島素早晚餐后良好，午餐后高預(yù)混胰島素的中效比例大，再加量易低血糖

午餐前30分加用磺脲類(lèi)或胰島素增敏劑；午餐前注射短效制劑使用預(yù)混胰島素（50：50），血糖均不滿(mǎn)意且午餐后最高若早、晚餐前增加預(yù)混胰島素量，亦無(wú)法控制午餐后血糖改用三餐前短效，早、晚餐前加用中（長(zhǎng)）效胰島素第8頁(yè)/共27頁(yè)第八頁(yè)，共28頁(yè)。胰島素治療的不良反應(yīng)1、低血糖反應(yīng)；2、水腫（4-6周）；3、眼屈光不正；4、2型肥胖病人體重增加；5、皮下脂肪萎縮或肥大；6、過(guò)敏；7、胰島素耐藥。第9頁(yè)/共27頁(yè)第九頁(yè)，共28頁(yè)。胰島素治療致低血糖的原因1型糖尿病病程長(zhǎng)，缺乏

拮抗調(diào)節(jié)反應(yīng)強(qiáng)化治療2型糖尿病高齡/喪失自理能力未按時(shí)就餐,藥物過(guò)量運(yùn)動(dòng)近期體重下降酗酒(抑制拮抗激素反應(yīng))肝腎功能異常藥物作用(受體阻滯劑,ACEI)第10頁(yè)/共27頁(yè)第十頁(yè)，共28頁(yè)。甘精胰島素---2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素治療的最佳選擇

隨著對(duì)2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的深入了解，基礎(chǔ)胰島素的重要性越來(lái)越得到重視，“盡早啟用胰島素治療”已被美國(guó)糖尿病聯(lián)合會(huì)（AmericaDiabetesAssociation,ADA）/歐洲糖尿病學(xué)會(huì)（EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes,EASD）共識(shí)及2007年版中國(guó)2型糖尿病防治指南推薦。甘精胰島素是利用DNA重組技術(shù)制備的一種重組人胰島素類(lèi)似物，因其安全、方便、有效而成為2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素治療的最佳選擇。第11頁(yè)/共27頁(yè)第十一頁(yè)，共28頁(yè)。1、盡早啟用胰島素治療------2007年版中國(guó)2型糖尿病防治指南推薦第12頁(yè)/共27頁(yè)第十二頁(yè)，共28頁(yè)。

2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病，在早期主要表現(xiàn)為胰島素抵抗，組織對(duì)胰島素敏感性降低，胰島素不能發(fā)揮正常作用，胰島β細(xì)胞:胰島儲(chǔ)備被耗竭，胰島β細(xì)胞功能衰竭，而盡早起用胰島素治療可以延緩β細(xì)胞功能衰竭的進(jìn)展?；谝陨侠碚?，ADA/EASD共識(shí)及我國(guó)糖尿病治療指南均明確提出“先控制空腹血糖，后控制餐后血糖”的治療策略。當(dāng)生活方式干預(yù)+1種口服藥物控制不佳時(shí)，及早啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素的治療效果最佳，又因?yàn)橐葝u素治療的目標(biāo)是盡可能模擬全天的正常胰島素分泌，那么最佳方法就是在使用一線(xiàn)降糖藥（如二甲雙胍）的基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素。第13頁(yè)/共27頁(yè)第十三頁(yè)，共28頁(yè)。

持續(xù)的基礎(chǔ)胰島素分泌可以抑制肝糖原輸出，抑制兩餐間和夜間血糖的產(chǎn)生，基礎(chǔ)胰島素的不足不僅導(dǎo)致空腹血糖的顯著升高，而且導(dǎo)致餐后血糖在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步增高。補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素除了可以降低糖尿病患者的空腹血糖和肝糖輸出，還具有增加胰島素敏感性、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、降低血漿游歷脂肪酸水平等作用。第14頁(yè)/共27頁(yè)第十四頁(yè)，共28頁(yè)。2甘精胰島素------基礎(chǔ)胰島素治療的最佳選擇第15頁(yè)/共27頁(yè)第十五頁(yè)，共28頁(yè)。

目前國(guó)內(nèi)補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素分泌的方案主要有2種。長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物甘精胰島素和中效胰島素低精蛋白鋅胰島素（NPH）。而甘精胰島素因其作用平穩(wěn)，無(wú)峰值，能模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌而成為最佳選擇。第16頁(yè)/共27頁(yè)第十六頁(yè)，共28頁(yè)。

2.1甘精胰島素的作用機(jī)制甘精胰島素是一種長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物，由于胰島。素A鏈上的21位天門(mén)冬氨酸由甘氨酸取代，B鏈30a和30b位各增加1個(gè)精氨酸，胰島素的等電點(diǎn)由pΗ5.4升至6.7，注射到皮下（pΗ為7.4）后形成細(xì)小的胰島素微沉淀。這些微沉淀在較長(zhǎng)的時(shí)間里持續(xù)、穩(wěn)定地釋放胰島素二聚體、單體、形成平穩(wěn)、無(wú)峰值的曲線(xiàn)，從而有效、平穩(wěn)地降低患者血糖，同時(shí)減少低血糖（特別是夜間低血糖）的發(fā)生。第17頁(yè)/共27頁(yè)第十七頁(yè)，共28頁(yè)。2.2甘精胰島素的治療優(yōu)勢(shì)。

2.2.1血糖達(dá)標(biāo)更安全。能使血糖和糖化血紅蛋白控制在理想范圍內(nèi)，又要減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這是臨床醫(yī)生在選擇治療方案時(shí)必須同時(shí)考慮的2個(gè)問(wèn)題。因?yàn)榈脱堑慕谖：h(yuǎn)比高血糖嚴(yán)重，它除了給患者造成心理恐慌之外，還可能誘發(fā)心腦血管急性并發(fā)癥并危及患者生命。NPH注射后4—6小時(shí)達(dá)到峰值，作用高峰明顯，易發(fā)生低血糖；而甘精胰島素具有平坦無(wú)波動(dòng)的24小時(shí)活動(dòng)曲線(xiàn)和血糖控制效應(yīng)，而且吸收穩(wěn)定，可重復(fù)性好，能更好地模擬人的生理性胰島素分泌，很少發(fā)生低血糖事件。所以?xún)烧咴谙嗨七_(dá)標(biāo)率情況下，甘精胰島素的低血糖發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于NPH,使得血糖達(dá)標(biāo)更安全。第18頁(yè)/共27頁(yè)第十八頁(yè)，共28頁(yè)。2.2.2使用更加靈活方便NPH作用時(shí)間只能維持12—16小時(shí)，所以需每天注射2次。甘精胰島素的作用能維持24小時(shí)，而且沒(méi)有峰值，可以平穩(wěn)的滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)基礎(chǔ)胰島素的需要，真正做到1天1次給藥。甘精胰島素具有靈活的給藥時(shí)間。諸多研究表明，甘精胰島素在不同時(shí)間給要不影響其療效，低血糖的發(fā)生率也無(wú)差別，即無(wú)論早中晚什么時(shí)間給予甘精胰島素，患者的血糖都可以得到平穩(wěn)有效控制。

甘精胰島素是一種澄清溶液，注射前無(wú)需搖勻，省時(shí)方便的同時(shí)保證了劑量的準(zhǔn)確性。而NPH為了保證充分搖勻，筆芯中剩余的藥液量至少要有12U，如果不足，需更換新的筆芯，既不方便還會(huì)造成浪費(fèi)。第19頁(yè)/共27頁(yè)第十九頁(yè)，共28頁(yè)。

總之，甘精胰島素以其獨(dú)特的藥學(xué)特性，保證了患者血糖和糖化血紅蛋白的高達(dá)標(biāo)率和低血糖的低發(fā)生率，且給藥時(shí)間靈活，劑量調(diào)整方便，魚(yú)NPH相比，為患者提供更加滿(mǎn)意的生活質(zhì)量，從而提高了治療的依從性。第20頁(yè)/共27頁(yè)第二十頁(yè)，共28頁(yè)。2.3甘精胰島素的常用治療方案2.3.1聯(lián)合口服降糖藥①聯(lián)合胰島素促泌劑，目前的胰島素促泌劑包括磺脲類(lèi)（格列奈類(lèi)），現(xiàn)以格列奈美脲和瑞格列奈為例說(shuō)明。格列美脲是新一代的磺脲類(lèi)降糖藥，甘精胰島素是長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物，二者均為長(zhǎng)效制劑，與進(jìn)餐無(wú)關(guān)，治療方案簡(jiǎn)化，可滿(mǎn)足患者方便、隱私的需求，依從性好。瑞格列奈可有效恢復(fù)胰島素早期分泌相，甘精胰島素可較好模擬基礎(chǔ)胰島素分泌，二者聯(lián)合能有效降低血糖，達(dá)到良好的整體代謝控制，且極少發(fā)生低血糖反應(yīng)，臨床應(yīng)用安全有效。第21頁(yè)/共27頁(yè)第二十一頁(yè)，共28頁(yè)。

②聯(lián)合a糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖），老年2型糖尿病患者由于肝、腎功能下降及升高血糖的應(yīng)激機(jī)制障礙，在降糖過(guò)程中極易發(fā)生低血糖。作為基礎(chǔ)胰島素的替代，甘精胰島素是最不容易造成低血糖的一種長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物；阿卡波糖由于不刺激胰島β細(xì)胞也不易造成低血糖。故二者聯(lián)合是高齡2型糖尿病患者的最佳選擇之一。但此方案不適于糖尿病病程長(zhǎng)且血糖長(zhǎng)期控制較差者，因其自身胰島素分泌功能已經(jīng)衰竭，應(yīng)用阿卡波糖將難以控制餐后血糖。第22頁(yè)/共27頁(yè)第二十二頁(yè)，共28頁(yè)。

③聯(lián)合雙胍類(lèi)藥物（如二甲雙胍），甘精胰島素可模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌且沒(méi)有峰值，在有效控制空腹血糖的同時(shí)不增加夜間低血糖的發(fā)生。二甲雙胍可控制餐后血糖，增加胰島素的敏感性，不增加體質(zhì)量。第23頁(yè)/共27頁(yè)第二十三頁(yè)，共28頁(yè)。

二者合用的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)：①可有效降低空腹、餐后血糖；②雙胍類(lèi)藥物價(jià)格低廉，服用方便，應(yīng)用頻率高；③與胰島素聯(lián)用有協(xié)同作用，即針對(duì)糖尿病病因治療，又在改善胰島素抵抗方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其適用于超重或肥胖的糖尿病患者。第24頁(yè)/共27頁(yè)第二十四頁(yè)，共28頁(yè)。2.3.2聯(lián)合短效胰島素或超短效胰島素類(lèi)似物。胰島素泵是所有胰島素治療方案中最能模擬胰島素分泌模式的方案，但經(jīng)紀(jì)費(fèi)用達(dá)，不適宜普遍應(yīng)用。甘精胰島素聯(lián)合短效胰島素或超短效胰島素類(lèi)似物的方案從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看是一個(gè)優(yōu)化選擇，一度被認(rèn)為是“窮人的胰島素泵”。甘精胰島素可模擬正常機(jī)體生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，短效胰島素或超短效胰島素類(lèi)似物則相當(dāng)于進(jìn)餐前按需追加的負(fù)荷量，近似于正常機(jī)體胰島素分泌模式，能較好的控制血糖，發(fā)生低血糖的機(jī)會(huì)很少，價(jià)格相對(duì)低廉，適宜普及。

第25頁(yè)/共27頁(yè)第二十五頁(yè)，共28頁(yè)。

總之，甘精胰島素作用平穩(wěn)，無(wú)峰值，能模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，在良好血糖控制的同時(shí)減少了低血