胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層急性肺栓塞

什么是ACSAcuteCoronarySyndrome由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死的一組綜合征。如肌鈣蛋白I明顯升高，歸類為I型心肌梗死。第1頁/共65頁第一頁，共66頁。ACS包括哪些18導(dǎo)聯(lián)心電圖肌鈣蛋白I第2頁/共65頁第二頁，共66頁。纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊ACS的病理基礎(chǔ)——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層血小板聚集纖維蛋白原激活血小板聚集第3頁/共65頁第三頁，共66頁。病因與發(fā)病機(jī)制第4頁/共65頁第四頁，共66頁。臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?。癥狀持續(xù)＞10～20分鐘，含硝酸甘油常不能完全緩解。第5頁/共65頁第五頁，共66頁。

主要部位

主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

第6頁/共65頁第六頁，共66頁。用力、勞累情緒激動(dòng)飽餐寒冷刺激休克感染常見誘因第7頁/共65頁第七頁，共66頁。部分患者發(fā)病前可有先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。

加強(qiáng)媒體宣傳，縮短發(fā)病至FMC的時(shí)間第8頁/共65頁第八頁，共66頁。疼痛為最早出現(xiàn)的、最突出的癥狀可向上腹部放射－－疑似急腹癥可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病院內(nèi)ACS：常見普外科、肝膽外科、口腔科、耳鼻喉科少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。第9頁/共65頁第九頁，共66頁。III°房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律房室分離第10頁/共65頁第十頁，共66頁。AMI合并室性心動(dòng)過速第11頁/共65頁第十一頁，共66頁。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速第12頁/共65頁第十二頁，共66頁。持續(xù)性室性心動(dòng)過速第13頁/共65頁第十三頁，共66頁。心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)第14頁/共65頁第十四頁，共66頁。病情危重的可能原因主要為急性左心衰竭【泵衰竭】，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。第15頁/共65頁第十五頁，共66頁。胸痛發(fā)作時(shí)心電圖—ST段壓低V4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV第16頁/共65頁第十六頁，共66頁。胸痛發(fā)作時(shí)心電圖——ST段抬高V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高第17頁/共65頁第十七頁，共66頁。

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖第18頁/共65頁第十八頁，共66頁。V1～V6導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死第19頁/共65頁第十九頁，共66頁。床邊超聲心動(dòng)圖

床邊心超焦點(diǎn)式探查有助于：1.評(píng)估左心室室壁活動(dòng)異常范圍2.評(píng)估基礎(chǔ)心臟泵血功能3.排查心臟結(jié)構(gòu)性病變及并發(fā)癥4.探查心包腔5.大血管根部是否夾層或瘤樣擴(kuò)張6.可評(píng)估室間隔運(yùn)動(dòng)及右室是否擴(kuò)張、肺動(dòng)脈收縮壓估測(cè)第20頁/共65頁第二十頁，共66頁。實(shí)驗(yàn)室檢查

血液檢查：

血常規(guī)、凝血+D二聚體、腎電心肌酶

肌鈣蛋白I+N-pro-BNP 免疫常規(guī)第21頁/共65頁第二十一頁，共66頁。血清心肌壞死標(biāo)記物第22頁/共65頁第二十二頁，共66頁。

心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化第23頁/共65頁第二十三頁，共66頁。心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高第24頁/共65頁第二十四頁，共66頁。危重病人特點(diǎn)高齡、女性心功能Killip分級(jí)II—IV級(jí)既往心肌梗死史房顫前壁心肌梗死肺部啰音收縮壓＜100mmHg糖尿病肌鈣蛋白明顯升高等第25頁/共65頁第二十五頁，共66頁。GRACE評(píng)分背景急性冠脈綜合征(ACS)是引起致死事件的主要原因之一，其住院死亡率和遠(yuǎn)期死亡率分別為6%和12%，進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層并針對(duì)高位患者進(jìn)行早期血運(yùn)重建治療具有重要意義。GRACE出自于全球急性冠脈綜合征登記研究（GRACE）的一個(gè)衍生的ACS患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，被ESC及ACC/AHA指南所分別推薦，用于ACS患者的危險(xiǎn)分層，從而指導(dǎo)治療決策的制定。第26頁/共65頁第二十六頁，共66頁。ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——Grace評(píng)分第27頁/共65頁第二十七頁，共66頁。不同的聲音1.ACS患者的院外長期風(fēng)險(xiǎn)始終被低估。2.近期，阜外醫(yī)院高潤霖院士和北京大學(xué)武陽豐教授研究提出，GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分明顯高估了院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)，并推出適于中國人的風(fēng)險(xiǎn)興奮模型——CPACS評(píng)分。需要注意的是目前胸痛中心系統(tǒng)評(píng)分仍為GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。第28頁/共65頁第二十八頁，共66頁。①保護(hù)和維持心臟功能②挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大③及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥④合并右室心梗時(shí)：

往往伴有低血壓，治療上宜擴(kuò)容，并慎用利尿劑及硝酸酯類藥物心肌梗死治療原則第29頁/共65頁第二十九頁，共66頁。治療：基本治療監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理解除疼痛:嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛消除心律失常

必須及時(shí)消除，以免引起猝死

VT：利多卡因立即ivVF:非同步直流電除顫緩慢性心律失常: 阿托品、異丙腎上腺素、地塞米松

必要時(shí)臨時(shí)心臟起搏治療第30頁/共65頁第三十頁，共66頁。

抗休克治療①擴(kuò)容：適當(dāng)加大補(bǔ)液←合并急性右心室心肌梗死②血管活性藥：應(yīng)用升壓藥：多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺。

③糾正酸中毒，補(bǔ)液④無效時(shí)，在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急診冠脈造影術(shù)，視病情行進(jìn)一步PCI術(shù)或急診CABG

第31頁/共65頁第三十一頁，共66頁。治療二：心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能

罪犯血管第32頁/共65頁第三十二頁，共66頁。再灌注的方法：

1.急診冠脈造影+PCI術(shù) 在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影術(shù)（CAG）： ①盡早明確診斷，評(píng)估病情及風(fēng)險(xiǎn)； ②盡快行PCI術(shù)開通罪犯血管（90%以上）

2.溶栓治療(thrombolysistherapy)：

90min血管開通率成功率53%（尿激酶），73-84%（rt-PA）但，TIMI3級(jí)血流率僅28%（尿激酶），54%（rt-PA）第33頁/共65頁第三十三頁，共66頁。（一）介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的

1.急診PCI術(shù)通常包括經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）和支架（stent）植入術(shù)，必要時(shí)還包括冠脈血栓抽吸術(shù)2.對(duì)于危重病人可爭取在主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（IABP）聯(lián)合急診PCI術(shù)治療第34頁/共65頁第三十四頁，共66頁。急診冠脈造影術(shù)時(shí)間15——20min是診斷冠心病的一種常用、有效的方法，作為一種安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，它被稱為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”?？稍敿?xì)了解冠脈解剖與病變，為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息。決定下一步血運(yùn)重建術(shù)的策略：PTCA±Stent術(shù)外科CABG術(shù)第35頁/共65頁第三十五頁，共66頁。第36頁/共65頁第三十六頁，共66頁。第37頁/共65頁第三十七頁，共66頁。第38頁/共65頁第三十八頁，共66頁。急診PCI術(shù)1.可快速恢復(fù)TIMI3級(jí)血流，成功率達(dá)90%以上，遠(yuǎn)高于靜脈溶栓治療：53%（尿激酶），73-84%（rt-PA）；TIMI3級(jí)血流率僅28%（尿激酶），54%（rt-PA）2.PCI治療時(shí)間窗寬于溶栓3.出血并發(fā)癥低，尤其明顯降低腦出血并發(fā)癥第39頁/共65頁第三十九頁，共66頁。第40頁/共65頁第四十頁，共66頁。（二）緊急靜脈溶栓治療對(duì)STEMI的患者，如預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

第41頁/共65頁第四十一頁，共66頁。（三）緊急CABG術(shù)

第42頁/共65頁第四十二頁，共66頁。再灌注治療后一周內(nèi)患者仍未完全脫離危險(xiǎn)，仍隨時(shí)有突發(fā)惡性心律失常、急性心功能衰竭、合并感染、栓塞甚至猝死等風(fēng)險(xiǎn)，需繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)警惕第43頁/共65頁第四十三頁，共66頁。（四）抗栓治療1.抗血小板聚集治療阿司匹林替格瑞洛氯吡格雷血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑：纖維寧2.抗凝普通肝素比伐盧定低分子量肝素磺達(dá)肝葵鈉第44頁/共65頁第四十四頁，共66頁。（五）其他藥物治療1.抗心肌缺血治療β受體阻滯劑硝酸酯類鈣拮抗劑2.其他治療ACEI和ARB醛固酮受體拮抗劑他汀類藥物第45頁/共65頁第四十五頁，共66頁。（六）并發(fā)癥及處理1.心力衰竭2.心原性休克3.機(jī)械性并發(fā)癥左心室游離壁破裂室間隔穿孔乳頭肌功能不全或斷裂4.心律失常室性心律失常房顫房室傳導(dǎo)阻滯第46頁/共65頁第四十六頁，共66頁。（七）出院前評(píng)估，二級(jí)預(yù)防和康復(fù)出院前囑托患者，改變不良的生活方式高血壓飲食口味重缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病第47頁/共65頁第四十七頁，共66頁。第二篇

鑒別診斷第48頁/共65頁第四十八頁，共66頁。1.主動(dòng)脈夾層由于主動(dòng)脈內(nèi)膜下出血、內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動(dòng)脈剝離或破裂。常見病因：高血壓病馬方綜合征主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形血管炎性疾?。喊兹?，梅毒等妊娠第49頁/共65頁第四十九頁，共66頁。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)驟然發(fā)生的劇烈疼痛，多為撕裂樣程度難以忍受，出現(xiàn)煩躁不安、大汗、四肢厥冷等疼痛位置可沿著主動(dòng)脈長軸蔓延累及主動(dòng)脈根部可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流，聽診聞及雜音雙側(cè)血壓、脈搏不對(duì)等如累及心包、頸動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈，可出現(xiàn)相應(yīng)臟器病癥表現(xiàn)第50頁/共65頁第五十頁，共66頁。主動(dòng)脈夾層篩查量表中度以上可疑者，首選主動(dòng)脈CTA檢查必要時(shí)亦可考慮行床邊心超檢查第51頁/共65頁第五十一頁，共66頁。主動(dòng)脈夾層的分型第52頁/共65頁第五十二頁，共66頁。主動(dòng)脈夾層CT表現(xiàn)第53頁/共65頁第五十三頁，共66頁。主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療對(duì)于夾層累及升主動(dòng)脈的情況（DeBakeyI+II，即StandfordA型）是主動(dòng)脈夾層中較常見的，亦是高危的類型，需盡快心臟外科干預(yù)。對(duì)于剩下的類型（DeBakeyIII，即StandfordB型），可考慮血管外科介入手術(shù)治療。第54頁/共65頁第五十四頁，共66頁。2.急性肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞癥綜合癥、羊水栓塞綜合癥等。其中，以肺血栓栓塞癥最為常見。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要來源。不可忽視部分肺栓塞為腫瘤性栓子脫落所致。第55頁/共65頁第五十五頁，共66頁。急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難和氣促暈厥或意識(shí)喪失心動(dòng)過速下肢腫脹、不對(duì)稱，腓腸肌觸痛血壓下降、休克提示大面積肺栓塞癥狀缺乏特異性，取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及是否存在心、肺等臟器基礎(chǔ)疾病。第56頁/共65頁第五十六頁，共66頁。心電圖心動(dòng)過速V1-V4導(dǎo)聯(lián)及II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)T波改變及ST段異常改變。右束支傳導(dǎo)阻滯肺性P波及電軸右偏等改變僅部分患者可見典型的S-IQ-IIIT-III改變。第57頁