嬰兒膽汁淤積癥大課

嬰兒膽汁淤積癥1嬰兒膽汁淤積的定義一歲以內(nèi)包括新生兒期出現(xiàn)黃疸總膽紅素<85umol/L（5mg/dl），結(jié)合膽紅素>17umol/L（1mg/dl）總膽紅素>85umol/L，結(jié)合膽紅素>20%活產(chǎn)嬰兒發(fā)病率為1/2500～1/5000之間肝內(nèi)膽汁淤積性肝病和膽道閉鎖是引起小兒慢性肝病最常見的原因，也是兒童肝臟移植的主要指征4膽汁淤積的病理生理及臨床特征畢脫斑、上皮角化脂蛋白X血肝、脾腸潴留/反流膽紅素膽酸糞便變白膽紅素（直膽為主）黃疸膽酸瘙癢、肝毒性膽固醇黃色瘤磷脂肝細胞、膽管內(nèi)膽汁淤積肝細胞壞死、巨形變肝、脾腫大肝功能異?；謴?fù)進行性肝病（膽汁性肝硬化）門脈高壓腹水出血脂肪吸收不良脂溶性維生素缺乏AD佝僂病、手足搐搦癥K出血、凝血酶原時間延長E神經(jīng)肌肉退行變肝功能衰竭膽汁淤積（膽汁減少）5嬰兒膽汁淤積癥病因譜感染性疾病

膽管疾病遺傳代謝性疾病病毒性膽管病

PFIC1、2、3型巨細胞病毒等膽道閉鎖良性復(fù)發(fā)性膽汁淤積肝炎病毒膽總管囊腫

Citrin缺乏癥梅毒、HIV

Alagille綜合征囊性纖維化細菌性和寄生蟲性

Caroli病垂體功能低下細菌性膿毒血癥新生兒硬化性膽管炎酪氨酸血癥尿路感染等其他尼曼-匹克病毒性作用膽石癥半乳糖、果糖血癥藥物粘稠膽汁肝糖原累積癥腸外營養(yǎng)腫瘤/占位

α1抗胰蛋白酶缺乏鋁膽酸合成障礙臨床表現(xiàn)在新生兒期或嬰兒期出現(xiàn)黃疸病程中糞便顏色淺黃或白色肝臟腫大或質(zhì)地異常血清總膽紅素值增高，以直接膽紅素為主血清膽汁酸濃度升高部分患兒還伴有皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)一般表現(xiàn)消化道癥狀：食欲異常、惡心嘔吐、腹脹腹瀉等營養(yǎng)障礙：增重不理想，甚至營養(yǎng)不良脂溶性維生素缺乏（膽汁淤積所致）貧血（缺鐵；VitE缺乏或免疫性溶血）伴同征象——有助病因診斷神經(jīng)系統(tǒng)損害：如智力低下、肌張力降低、肢體癱瘓、驚厥等先天畸形眼部病變生化代謝紊亂：如低血糖、乳酸中毒、高脂血癥、高氨血癥右上腹捫及包塊：膽總管囊腫膽汁淤積并發(fā)癥脂溶性維生素吸收障礙營養(yǎng)不良感染膽汁性肝硬化門脈高壓、腹水、出血肝功能衰竭膽道閉鎖一種進行性的肝外膽道系統(tǒng)病變，可同時累及肝內(nèi)膽管1/3嬰兒膽汁淤積是由膽道閉鎖所致，是最常見的原因之一自然病死率接近100%，不治療很少活過2年亞洲國家發(fā)病率明顯高于西方國家及時診斷，早期行Kasai手術(shù)可改善預(yù)后11Citrin缺陷導(dǎo)致的新生兒膽汁淤積癥(neonatalintrahepaticcholestasiscausedbycitrindeficiency,NICCD)常染色體隱性遺傳病7q21.3上SLC25A13基因突變SLC25A13基因的編碼蛋白為citrin（檸檬素），此蛋白同時參與能量、氨基酸、糖和脂代謝的過程，缺陷時導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)多樣12citrin缺陷導(dǎo)致的新生兒膽汁淤積癥主要為新生兒期或嬰兒起病的肝內(nèi)膽汁淤積癥、可伴有肝大、肝脂肪變性以及由于肝功異常和代謝異常引起的多種生化指標異常?？珊Y查發(fā)現(xiàn)高瓜氨酸血癥，高酪氨酸血癥和丙氨酸血癥等也可因低蛋白血癥、出血傾向凝血障礙、溶血性貧血、低血糖驚厥、水樣腹瀉和嗜睡等就診。質(zhì)譜分析可見特征性氨基酸異常，如瓜氨酸、蛋氨酸及蘇氨酸等升高。需基因檢測確診。13多數(shù)患兒可自然或經(jīng)飲食治療后緩解嚴重病例可能早期發(fā)展為肝功能衰竭導(dǎo)致死亡，或需要肝移植（3/160)部分患兒可以后發(fā)展為致命性的成人期Ⅱ型瓜氨酸血癥(adult-onsettypeⅡcitrullinemia,CTLN2）早期診斷非常必要。citrin缺陷導(dǎo)致的新生兒膽汁淤積癥診斷詢問病史:包括黃疸發(fā)生的時間及黃疸的演變(黃疸出現(xiàn)后持續(xù)、消退、增加或消退后又復(fù)升)黃疸伴隨癥狀(有無發(fā)熱、惡心嘔吐、納差、皮疹等)妊娠史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、用藥史及家族史等；診斷體格檢查:注意黃疸程度、神志、有無皮疹及抓痕、皮膚出血點及淤斑有無特殊面容、心臟雜音、肝脾腫大及質(zhì)地注意觀察每日糞便顏色診斷血生化病原學(xué)(血CMV-IgM，CMV-IgG，尿CMV等)遺傳代謝病篩查基因檢測肝膽超聲檢查：觀察有無膽囊，若有膽囊，觀察進食前后膽囊大小變化，肝門處有無纖維塊，有無膽總管囊腫等動態(tài)持續(xù)十二指腸引流：觀察十二指腸引流液顏色(黃、淺黃、白色)及十二指腸液膽汁生化檢驗診斷核素肝膽顯像：評估肝攝取和排泄功能，注意腸內(nèi)有無放射性物質(zhì)磁共振膽管成像：觀察有無膽囊，膽總管、肝總管有無成像肝穿刺行肝臟病理學(xué)組織學(xué)檢查：評估有無膽管增生及門脈纖維化依據(jù)手術(shù)診斷為膽道閉鎖膽汁淤積性肝病的治療

病因治療護肝治療利膽治療營養(yǎng)治療外科手術(shù)治療病因治療感染引起的膽汁淤積性肝病，則應(yīng)針對病原進行治療，例如巨細胞病毒相關(guān)性膽汁淤積等，可應(yīng)用更昔洛韋治療腸外營養(yǎng)引起的膽汁淤積性肝病則應(yīng)通過逐步減少腸外營養(yǎng)的使用改善癥狀citrin缺乏引起的肝內(nèi)膽汁淤積性肝病則應(yīng)通過無乳糖奶粉的使用改善患兒的一般情況等護肝治療括促進肝臟解毒功能的藥物如谷胱甘肽、葡醛內(nèi)酯等促進肝細胞再生的藥物，如促肝細胞生長因子多烯磷脂酰膽堿等，以及門冬氨酸鉀鎂、異甘草酸鎂以及甘草酸二銨等。利膽治療熊去氧膽酸作用機制主要為促進內(nèi)源性膽汁酸的排泌并抑制其吸收，改變膽汁組成，加強膽汁的流動性，從而改善膽汁淤積保護肝細胞膜、抗炎、抑制細胞凋亡等作用營養(yǎng)治療主要是促進生長發(fā)育，減少與膽汁淤積相關(guān)并發(fā)癥適當?shù)臓I養(yǎng)供給對肝臟的修復(fù)極其重要。若營養(yǎng)供給過多與不足都對肝臟不利，在無肝性腦病時應(yīng)給予足量熱卡和蛋白質(zhì)對無肝性腦病患兒蛋白質(zhì)為1.0～1.2g／(kg·d)，有肝性腦病時蛋白質(zhì)為0.5～1.0g／(kg·d)脂肪：選用中鏈甘油三酯營養(yǎng)治療對某些先天性遺傳代謝疾病如酪氨酸血癥患兒應(yīng)給予低苯丙氨酸、低酪氨酸膳食半乳糖血癥患兒應(yīng)停乳糖膳食，改無乳糖奶粉，同時應(yīng)避免含乳糖水果和蔬菜適量脂溶性維生素手術(shù)治療主要包括部分膽汁分流術(shù)、腹腔鏡探查、膽道造影術(shù)和膽道沖洗術(shù)等對于難治性的膽汁淤積患兒以及預(yù)后差、起病急、病情重的患兒可考慮肝移植食物過敏性胃腸疾病25AllergensMilkEggsPeanutsSoyTreeNuts8種主要的食物過敏原90%FishShellfishWheat食物過敏原

牛奶?-乳球蛋白61%?-乳清蛋白酪蛋白65%r-球蛋白…..雞蛋卵清蛋白卵粘蛋白卵轉(zhuǎn)鐵蛋白……每種食物可能包含幾種獨特的變應(yīng)原大部分食物變應(yīng)原易被加熱、烹飪或其他方法破壞，如蘋果變應(yīng)原；某些食物變應(yīng)原對烹飪過程和機體消化過程有一定抵抗性，如雞蛋、魚變應(yīng)原。少數(shù)食物變應(yīng)原可以在油中發(fā)現(xiàn)，如豌豆、大豆、芝麻籽和魚肝油等。食物過敏常常與花粉過敏有交叉反應(yīng)對樺木花粉過敏的患者對蘋果、榛子、桃子、杏樹、櫻桃、胡蘿卜、芹菜等水果和蔬菜過敏對艾蒿花粉過敏的患者也對傘形科蔬菜如芹菜根、茴香、胡蘿卜、歐芹和香料等過敏對豚草過敏的患者在吃了香蕉和西瓜后可能出現(xiàn)同樣過敏癥狀?)KPTA食物過敏的種類亦存在地區(qū)差異

北歐和北美沿海地區(qū)貝殼類食物過敏較多花生過敏則在美國比較常見，近年逐漸擴大到歐洲地中海地區(qū)則以椰殼類水果過敏多見發(fā)病機制IgE-mediatedNon-IgE-mediated屬于I型變態(tài)反應(yīng)，常在進食后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，可以累及皮膚、呼吸道、消化道，這些癥狀常常同時出現(xiàn)，但無特異性涉及了IgG、免疫復(fù)合物及細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)等多種機制，常于進食后數(shù)小時或數(shù)天后出現(xiàn)癥狀食物過敏的臨床表型皮膚

蕁麻疹特應(yīng)性皮炎皰疹樣皮炎血管性水腫呼吸系統(tǒng)哮喘鼻炎消化系統(tǒng)胃腸道過敏反應(yīng)小腸結(jié)腸炎惡心、嘔吐、腹瀉嗜酸細胞性食管腸病腹部痙攣性疼痛嗜酸細胞性胃腸炎直腸結(jié)腸炎花粉熱乳糜瀉全身性過敏性休克IgE介導(dǎo)非IgE介導(dǎo)Foodprotein-inducedprocotitis起病早，出生3個月內(nèi)大多牛奶蛋白過敏，30%同時伴有豆奶過敏過早添加牛奶，尤其在患胃腸炎后腹瀉、便血、生長發(fā)育正常偶有嘔吐、蕁麻疹注意與感染性腹瀉、壞死性小腸結(jié)腸炎鑒別Foodprotein-inducedprocotitis便常規(guī)、便潛血、便培養(yǎng)SPT/RAST（-）祛除敏感食物72h便血消失，再次攝入后又出現(xiàn)便血腸鏡及活檢：大腸末端水腫、粘膜及粘膜下層嗜酸細胞浸潤Foodprotein-inducedprocotitis母乳喂養(yǎng)：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親飲食祛除牛奶及豆類食品混合或人工喂養(yǎng)：

-深度水解配方

-氨基酸配方對食物過敏的診斷和評估病史

-了解食物過敏的臨床表現(xiàn)

-了解與食物過敏相似疾病的臨床表現(xiàn)化驗檢查

-外周血嗜酸細胞計數(shù)

-過敏原試驗（皮膚點刺、體外sIgE）

-食物剔除試驗

-食物激發(fā)試驗食物激發(fā)試驗開放式牛奶滴在嘴唇若15分鐘后無反應(yīng)

-口服牛奶

-逐步加量，每30’增加0.5-1.0-3.0-10-30-50-100ml觀察2h第2周每天至少進食牛250ml雙盲安慰劑對照診斷食物過敏的“金指標”主要用于

-幾種食物同時被懷疑為過敏原且sIgE(+)，為減少患者禁食種類

-高度懷疑某一過敏物但無sIgE抗體證據(jù)

-非IgE介導(dǎo)型食物過敏者激發(fā)一旦出現(xiàn)癥狀，立刻停止，注意觀察遲發(fā)反應(yīng)食物過敏診斷IgE介導(dǎo)非IgE介導(dǎo)詳細病史（進食史）過敏史/家族史外周血/糞便Eos生化檢查SPT（+）sIgE（+）食物激發(fā)/回避試驗詳細病史（進食史）過敏史/家族史外周血/糞便Eos生化檢查SPT（-）sIgE（-）消化道內(nèi)鏡食物激發(fā)/回避試驗食物過敏治療IgE介導(dǎo)

-食物回避、激素非IgE介導(dǎo)

-母乳

-深度水解蛋白配方奶

extensively