新藥開發(fā)中藥物相互作用研究終詳解演示文稿

新藥開發(fā)中藥物相互作用研究終詳解演示文稿第一頁，共四十七頁。（優(yōu)選）新藥開發(fā)中藥物相互作用研究終第二頁，共四十七頁。目的：①判定試驗性新藥與其他藥物之間是否存在潛在的相互作用：

②若存在，是否表明要采取劑量調(diào)整、額外的治療監(jiān)測、聯(lián)用禁忌或者其他降低危險的措施。內(nèi)容：①鑒別其主要消除路徑；②藥物分布中酶和轉(zhuǎn)運體的作用程度；③描述藥物-藥物相互作用的機制。第三頁，共四十七頁。第四頁，共四十七頁。一般策略第五頁，共四十七頁。體外研究

1.藥物代謝酶的鑒別

體外實驗系統(tǒng)重組P450酶肝微粒體肝細(xì)胞第六頁，共四十七頁。代謝酶介導(dǎo)的主要消除途徑可依據(jù)決策樹進(jìn)行確證和進(jìn)一步研究。但特定條件下代謝酶介導(dǎo)的次要消除途徑也需要進(jìn)一步研究，在一些特殊群體中，這些酶會產(chǎn)生重要影響

例如：①腎臟功能障礙的患者服用主要通過腎臟消除的藥物；②某酶的慢代謝型人服用由該酶代謝的藥物；③患者在同時服用介導(dǎo)次要消除途徑的代謝酶的強烈抑制劑。第七頁，共四十七頁。

在確定藥物是否會抑制某一特定CYP酶的體外試驗中，可將藥物與該酶的探針底物共孵育

對于可逆性抑制劑，當(dāng)抑制劑在酶活性位點的濃度接近或超過Ki值時，就會產(chǎn)生明顯的抑制作用。

[I]/Ki值預(yù)測體內(nèi)相互作用是否存在若[I]/Ki比值越大，相互作用的可能性越大。若[I]/Ki值大于0.1,則有可能存在相互作用，有必要作進(jìn)一步的體內(nèi)研究。

IC50：酶催化反應(yīng)被抑制達(dá)到50%最大抑制作用時抑制劑的濃度2.確認(rèn)受試藥物是否是代謝酶的抑制劑或誘導(dǎo)劑第八頁，共四十七頁。對于機制性抑制劑，由于其抑制作用具有時間依賴性，要在加入底物前，對抑制劑預(yù)孵育30min。若產(chǎn)物生成率既有時間依賴性又有濃度依賴性，則說明該抑制劑為機制性抑制劑。若體外研究發(fā)現(xiàn)某抑制劑的抑制作用具有時間依賴性，則需要進(jìn)行進(jìn)一步的體內(nèi)研究。第九頁，共四十七頁。體外誘導(dǎo)試驗的模型--原代肝細(xì)胞。在評價藥物是否能誘導(dǎo)某一P450酶時，需要陰性對照和陽性對照。陽性對照：使用有效的誘導(dǎo)劑（即濃度<500μmol/L時，能使催化活性增加2倍以上的誘導(dǎo)劑），可判斷來源于不同個體的肝細(xì)胞酶活性是否存在差異。

2.確認(rèn)受試藥物是否是代謝酶的抑制劑或誘導(dǎo)劑第十頁，共四十七頁。試驗藥引起酶活性的改變與陽性對照相比≥40%時，可視為酶誘導(dǎo)劑。

EC50值：產(chǎn)生50%最大誘導(dǎo)作用時的有效藥物濃度。其他一些體外鑒定酶誘導(dǎo)作用的實驗方法，如：用Western免疫印跡法或免疫沉淀法來測定酶蛋白含量的變化，用RT-PCR在mRNA水平測定酶含量的變化，或者進(jìn)行受體基因試驗。但是這些試驗只能提供支持性的資料，并不一定能體現(xiàn)酶活性。實驗方法%第十一頁，共四十七頁。實驗設(shè)計研究群體底物和作用藥物的選擇給藥途徑給藥劑量研究終點統(tǒng)計方面的考慮3.體內(nèi)研究第十二頁，共四十七頁。

3.1實驗設(shè)計根據(jù)試驗?zāi)康?，可采用以下幾種設(shè)計方法：①隨機交叉法（如先服用S后服用S+I組和先服用S+I后服用S組）；②同種序貫交叉法（總是先服用S后服用S+I,或者相反）；③平行設(shè)計（一組服用S，另一組服用S+I）。第十三頁，共四十七頁。

①如果實驗需要達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度而底物或作用藥物和（或）其代謝物的半衰期較長，此時可以給予負(fù)荷劑量以迅速達(dá)到穩(wěn)態(tài)，也可以考慮特殊的實驗設(shè)計，比如選擇同種序貫交叉法或者平行設(shè)計法，而不是隨機交叉法；

②對于一個快速可逆的抑制劑，其服用時間應(yīng)該在測定當(dāng)天服用底物前或同時服用，這樣才能增加其敏感性。

③如果對聯(lián)合用藥方案中的兩種藥物彼此相互作用效應(yīng)進(jìn)行評估，可以在兩個獨立試驗進(jìn)行，也可以在同一個試驗中進(jìn)行，試驗可設(shè)計為隨機三階段交叉、平行分組和同種序貫交叉。

設(shè)計方案時注意：第十四頁，共四十七頁。④當(dāng)涉及共同抑制或誘導(dǎo)時，給藥時間至關(guān)重要。例如，如果受試藥物為代謝酶和OATP（有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽）共有底物，以利福平作（OATP抑制劑）為酶的誘導(dǎo)劑時，受試藥物和利福平同時給藥可能會造成對誘導(dǎo)作用的低估，因此推薦底物受試藥物推遲給藥，但推遲的最佳時間需要試驗確定。另外，在撤掉相互作用藥物之后，考察其對底物的影響作用也是很重要的。⑤為避免試驗中不確定因素對結(jié)果的影響，必須嚴(yán)格控制飲食。⑥在涉及到代謝酶的遺傳藥理學(xué)（基因多態(tài)性）的不同基因亞型上的藥物相互作用可能有所不同，應(yīng)在適當(dāng)時機進(jìn)行針對性研究。第十五頁，共四十七頁。選擇健康受試者，研究結(jié)果可以推論到患者群體?；诎踩钥紤]，有時不能采用健康受試者進(jìn)行試驗。當(dāng)需要使用藥效學(xué)終點時，需要采用受試藥物擬用患者進(jìn)行試驗。當(dāng)實驗涉及具有顯著基因多態(tài)性的P450酶（CYP2D6、2C9、2C19）時，要考慮藥物在不同代謝類型人群中可能存在的差異。

3.2實驗群體第十六頁，共四十七頁。3.3底物和作用藥物的選擇①受試藥物作為CYP酶的底物

在研究受試藥物的代謝可能受到抑制或誘導(dǎo)（即作為底物）時，相互作用藥物應(yīng)首先選用所研究途徑的強抑制劑或誘導(dǎo)劑作為相互作用藥物。例如，若受試藥物被CYP3A代謝，則可選擇酮康唑和利福平分別作為抑制劑和誘導(dǎo)劑。如果試驗結(jié)果是陰性，則可認(rèn)為對于這一代謝途徑不存在具有臨床重要性的藥物-藥物相互作用；若結(jié)果為陽性，則需選用其他較弱的抑制劑或誘導(dǎo)劑進(jìn)一步研究。若受試藥物經(jīng)具有多態(tài)性的酶代謝，則受試藥物在慢代謝型人群和快代謝型人群中藥代動力學(xué)參數(shù)的對比可以替代這一代謝途徑的研究。第十七頁，共四十七頁。②受試藥物作為CYP酶的抑制劑或誘導(dǎo)劑

一般應(yīng)選用敏感底物，以觀察到受試藥物最大的影響作用。如①CYP3A：咪達(dá)唑侖；②CYP1A2：茶堿；③CYP2B6：安非他酮；④CYP2C8：瑞格列奈；⑤CYP2C9：華法林；⑥CYP2C19：奧美拉唑；⑦CYP2D6：地昔帕明。如果最初階段的研究表明受試藥物可以抑制或誘導(dǎo)敏感底物的代謝，可根據(jù)合并使用的可能性選取其他底物做進(jìn)一步研究；如果試驗結(jié)果為陰性，則可推斷受試藥物對次敏感底物的代謝沒有影響。

3.3底物和作用藥物的選擇第十八頁，共四十七頁。受試藥物為CYP酶的抑制劑，可依據(jù)其對敏感底物代謝的抑制程度進(jìn)行分類。以CYP3A酶抑制劑為例：如果受試藥物使口服咪達(dá)唑侖或其他底物的AUC升高大于等于5倍，則屬強抑制劑；如果AUC升高在2～5倍間，則為中等強度抑制劑；如果AUC升高在1.25～2倍間,則為弱抑制劑。受試藥物既是某CYP酶的抑制劑又是其誘導(dǎo)劑（如利托那韋對于CYP3A），則需警告由該藥引起的相互作用具有不確定性。3.底物和作用藥物的選擇第十九頁，共四十七頁。在一個實驗中受試者同時服用多種CYP酶底物（即雞尾酒模式）考慮到下列因素：一種特定酶的底物對該酶具有較高的選擇性；底物之間沒有相互作用發(fā)生；受試者的數(shù)量達(dá)到統(tǒng)計學(xué)要求。這種雞尾酒實驗的陰性結(jié)果可以免除對其中某個具體酶的進(jìn)一步評價，然而陽性結(jié)果則需要進(jìn)一步的體內(nèi)研究。③“雞尾酒”（cocktail）法第二十頁，共四十七頁。3.4給藥途徑

對于受試藥物，給藥途徑一般與擬臨床應(yīng)用的給藥方式一致。如果正開發(fā)多種給藥途徑，則是否有必要針對所有途徑進(jìn)行研究應(yīng)取決于預(yù)期的相互作用機制以及相應(yīng)的原形藥物和代謝物濃度-時間曲線的相似性。第二十一頁，共四十七頁。3.5給藥劑量

對于底物和作用藥物來說，實驗設(shè)計應(yīng)該盡可能將相互作用的結(jié)果最大化。

作用藥物（抑制劑或誘導(dǎo)劑）使用最大安全劑量和最短給藥間隔。考慮到底物血藥濃度升高的安全性問題而使用低于臨床常用劑量的給藥方案時，體內(nèi)藥物相互作用研究方案應(yīng)在結(jié)果報告中進(jìn)行討論。第二十二頁，共四十七頁。3.6研究終點藥代動力學(xué)參數(shù)的變化通常被用來評估藥物-藥物相互作用的臨床重要性。調(diào)查結(jié)果的解釋取決于在普通人群或特定人群中，劑量/濃度和濃度/響應(yīng)關(guān)系的一個很好的理解。

在某些情況下，在藥代動力學(xué)參數(shù)基礎(chǔ)上，依賴于藥效學(xué)終點可能是有效的，包括INR測量或QT間期的測量。第二十三頁，共四十七頁。

底物的暴露指標(biāo)（AUC、Cmax、達(dá)峰時間Tmax等）普遍應(yīng)用于相互作用研究，計算得藥動學(xué)參數(shù)（清除率、分布容積和半衰期等）有助于理解試驗結(jié)果。在某些情況下，抑制劑或誘導(dǎo)劑的這些指標(biāo)也可能有價值，尤其是在評估兩種試驗藥物彼此之間可能的相互作用時。3.6研究終點第二十四頁，共四十七頁。在某些情況下，對于劑量、血藥濃度水平和效應(yīng)之間相互關(guān)系的理解可能造成某些藥動學(xué)指標(biāo)和/或參數(shù)更受關(guān)注。

例如：如果某種臨床結(jié)果（如使用擬交感神經(jīng)藥物造成的心動過速）與峰濃度緊密相關(guān)，那么Cmax或其他早期暴露指標(biāo)更為適用；相反，如果臨床結(jié)果與吸收程度關(guān)系密切，則應(yīng)選擇AUC。

3.6研究終點第二十五頁，共四十七頁。采樣的頻率應(yīng)足以準(zhǔn)確測定原形藥物及其代謝物的相關(guān)指標(biāo)和/或參數(shù)。

對于底物，對其相關(guān)代謝產(chǎn)物進(jìn)行藥代動力學(xué)行為的研究非常重要。對于這些代謝產(chǎn)物的研究有助于區(qū)分抑制劑或誘導(dǎo)劑對不同CYP酶介導(dǎo)的代謝途徑的影響。3.6研究終點第二十六頁，共四十七頁。藥動學(xué)終點指標(biāo)一般足以進(jìn)行代謝性藥物-藥物相互作用研究。不過，在受關(guān)注的底物研究終點的藥動學(xué)/藥效學(xué)關(guān)系尚未建立，或者藥效學(xué)變化不僅僅由藥動學(xué)相互作用導(dǎo)致（如奎寧丁和三環(huán)類抗抑郁藥的心血管累加效應(yīng)）時，藥效學(xué)指標(biāo)有時可以提供其他有價值的信息。3.6研究終點第二十七頁，共四十七頁。3.7統(tǒng)計學(xué)方面的考慮

研究的結(jié)果應(yīng)以有相互作用藥物（S+I）和沒有相互作用藥物（S）情況下得到的藥動學(xué)指標(biāo)的幾何均數(shù)比值的90%置信區(qū)間進(jìn)行報告。置信區(qū)間是對（S+I）和（S）情況下系統(tǒng)暴露指標(biāo)比值的分布的估計，并表明相互作用強度的概率估計。相比之下，這些研究不適于進(jìn)行顯著性檢驗，這是由于較小的、持續(xù)出現(xiàn)的暴露差異在統(tǒng)計學(xué)上可能具有顯著差異（p<0.05），但卻沒有臨床相關(guān)性。第二十八頁，共四十七頁。分析方法研究過程涉及到實驗系統(tǒng)或生物樣品中底物含量的測定，最常用的方法為LC-MS/MS（尤其是在雞尾酒法中，要同時測定多個底物探針的含量），其次為HPLC。也可以用電化學(xué)方法進(jìn)行測定，如：將CYP3A4酶固定在玻碳電極上，在陽離子聚合電解質(zhì)背景下以計時安培分析法測紅霉素（底物）濃度變化，以表征抑制劑的抑制作用。第二十九頁，共四十七頁。例1:體內(nèi)試驗

EffectsofKetoconazoleandRifampicinonthePharmacokineticsofGemigliptin,aDipeptidylPeptidase-IVInhibitor:ACrossoverDrug–DrugInteractionStudyinHealthyMaleKoreanVolunteers酮康唑和利福平對吉格列汀（二肽基肽酶-IV的抑制劑）藥動學(xué)的影響：以韓國健康男性為受試者的交叉藥物-藥物相互作用研究NohYH,LimHS,JinSJ,etal.[J].Clinicaltherapeutics,2012,34(5):1182-1194.第三十頁，共四十七頁。第三十一頁，共四十七頁。目的：多次口服酮康唑或利福平對單次口服吉格列汀藥代動力學(xué)，在韓國健康空腹男性中的影響。實驗設(shè)計：single-center,open-label,2-part,3-treatment,1-sequence,2-period,crossoverdrug–druginteractionstudy采用開放標(biāo)簽，2個部分，3種處理方式，1序列，2周期交叉的研究方法。第三十二頁，共四十七頁。A、B兩部分各12名受試者第三十三頁，共四十七頁。分析方法：LC-MS/MS內(nèi)標(biāo)：13C4-吉格列汀、13C4-LC15-0516乙腈混合溶液（含2%甲酸）(20/10ng/mL)色譜柱：C8column(3μm,30*2.0mm)流動相：二元梯度洗脫

A：乙腈：10-mM乙酸（10:90）（含0.1%甲酸）

B：乙腈：甲醇：10-mM醋酸銨（45:45:10）（含0.1%甲酸）檢測模式：陽離子多反應(yīng)選擇監(jiān)測（MRM）吉格列?。?90.1([M＋H＋])→338.1m/zLC15-0516：506.28→175.1m/z第三十四頁，共四十七頁。結(jié)果與討論PartA第三十五頁，共四十七頁。第三十六頁，共四十七頁。合用酮康唑后吉格列汀的Cmax和AUC分別增大到原來的2.40倍和2.36倍第三十七頁，共四十七頁。PartB第三十八頁，共四十七頁。第三十九頁，共四十七頁。合用利福平后吉格列汀的Cmax和AUC分別降低為原來的41%和20%。第四十頁，共四十七頁。值得注意的是，合用利福平之后代謝產(chǎn)物L(fēng)C15-0636的暴露量降低了36%，這可能與利福平影響了膜轉(zhuǎn)運體有關(guān)。但這并不影響利福平誘導(dǎo)了吉格列汀代謝結(jié)論的得出，因為①LC15-0636的Cmax增大了；②吉格列汀的半衰期由21.86小時縮短到7.59小時。第四十一頁，共四十七頁。第四十二頁，共四十七頁。例2：體外實驗

PotentinhibitionofcytochromeP4502B6bysibutramineinhumanli