婦產(chǎn)科學(xué)課件：功能失調(diào)性子宮出血

功能失調(diào)性子宮出血

Dysfunctionaluterinebleeding,DUB下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體FSH---促性腺激素---LH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？FSH-RH(-)LH-RH(-)LH-RH(+)animmediatepostmenstrualcyclethinendometrium(typeA)withananteverteduterusAntralfollicleDominantfollicleTrilaminarendometrium(typeB)undertheinfluenceofincreasingestradiolinearlyproliferativephasepreovulatoryfollicleLateproliferativephaseendometriumwithanaccentuatedtrilaminarpattern(typeC)CorpusluteumbloodflowLutealphaseendometriumshowingahomogenouslythickenedhyperechoicstripe(typeD)正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦、垂體、卵巢軸啟動(dòng)月經(jīng)出血機(jī)理：黃體萎縮、雌孕激素水平下降、子宮內(nèi)膜剝脫月經(jīng)自限機(jī)制子宮內(nèi)膜同步剝脫、血管收縮局部分泌前列腺素增加子宮內(nèi)膜局部凝血功能增強(qiáng)定義簡(jiǎn)稱功血由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變存在。臨床分類

無(wú)排卵型功血

占DUB的70-80%，多見于青春期、圍絕經(jīng)期發(fā)圍絕經(jīng)期50%

生育齡期30%

率青春期20%

排卵型功血

占DUB的20-30%，多見于育齡期性激素反饋功血的發(fā)生機(jī)制無(wú)排卵型功血

青春期—下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)不成熟

功血的發(fā)生機(jī)制無(wú)排卵型功血

圍絕經(jīng)期—卵巢功能減退，對(duì)促性激素反應(yīng)低下功血的發(fā)生機(jī)制無(wú)排卵型功血生育期——內(nèi)外環(huán)境刺激：勞累、應(yīng)激、流產(chǎn)、手術(shù)等——肥胖、多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥等無(wú)排卵型功血無(wú)排卵導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受雌激素作用增生，無(wú)孕激素對(duì)抗雌激素突破性出血(Breakthroughbleeding)——低水平雌激素：間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長(zhǎng)——高水平雌激素：長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)，內(nèi)膜增厚不牢固，急性突破性出血雌激素撤退性出血(Withdrawalbleeding)——多數(shù)生長(zhǎng)卵泡退化閉鎖，雌激素水平突然下降功血的發(fā)生機(jī)制排卵型功血凝血功能異常纖溶酶活性過高前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)黃體功能不足卵泡發(fā)育不良LH峰分泌不足LH峰后低脈沖缺陷子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落溶黃體機(jī)制失常圍排卵期出血排卵低雌激素出現(xiàn)出血診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)體檢輔助檢查診斷依據(jù)-病史異常子宮出血表現(xiàn)：頻率、規(guī)律、月經(jīng)量、經(jīng)期發(fā)病時(shí)間及病程、停經(jīng)史、以往治療經(jīng)過正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語(yǔ)的范圍月經(jīng)的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)語(yǔ)范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)<21d月經(jīng)稀發(fā)>35d周期規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）規(guī)律月經(jīng)<7d不規(guī)律月經(jīng)≥7d閉經(jīng)≥6個(gè)月無(wú)月經(jīng)經(jīng)期長(zhǎng)度經(jīng)期延長(zhǎng)>7d經(jīng)期過短<3d月經(jīng)量月經(jīng)過多>80ml月經(jīng)過少<5ml異常子宮出血表現(xiàn)無(wú)排卵型功血：

子宮不規(guī)則出血—不規(guī)律月經(jīng)、經(jīng)期長(zhǎng)短不一、月經(jīng)量時(shí)多時(shí)少有排卵型功血：月經(jīng)頻發(fā)（或月經(jīng)周期正常，但卵泡期延長(zhǎng)、黃體期縮短）、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)過多異常子宮出血表現(xiàn)-無(wú)排卵型功血雌激素突破性出血(Breakthroughbleeding)——低水平雌激素：間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長(zhǎng)——高水平雌激素：長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)，內(nèi)膜增厚不牢固，急性突破性出血雌激素撤退性出血(Withdrawalbleeding)——多數(shù)生長(zhǎng)卵泡退化閉鎖，雌激素水平突然下降異常子宮出血表現(xiàn)-排卵型功血凝血功能異常纖溶酶活性過高前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)黃體功能不足卵泡發(fā)育不良LH峰分泌不足LH峰后低脈沖缺陷子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落溶黃體機(jī)制失常圍排卵期出血排卵低雌激素出現(xiàn)出血量多周期短經(jīng)期長(zhǎng)、量較多經(jīng)間期出血診斷依據(jù)-病史年齡月經(jīng)史婚育史避孕措施激素類藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無(wú)相關(guān)疾病：肝病、血液病、代謝性疾病、腎上腺或垂體疾病診斷依據(jù)-體檢全身檢查生命體征貧血、甲減、甲亢、PCOS及出血性疾病體征婦科檢查排除陰道、宮頸及子宮器質(zhì)性病變出血來源：宮頸表面or宮頸管內(nèi)診斷依據(jù)-輔助檢查血常規(guī)凝血功能尿妊娠試驗(yàn)陰道超聲診斷性刮宮基礎(chǔ)體溫宮腔鏡激素輔助檢查—血常規(guī)、凝血功能、尿妊娠試驗(yàn)/hCG血常規(guī)HGBWBC、NEUPLT凝血功能排除凝血和出血功能障礙性疾病尿妊娠試驗(yàn)/hCG排除妊娠及妊娠相關(guān)疾病輔助檢查—陰道超聲子宮大小、形狀宮腔內(nèi)有無(wú)贅生物、妊娠或異位妊娠子宮肌瘤子宮腺肌癥子宮內(nèi)膜息肉宮內(nèi)早孕輔助檢查—陰道超聲子宮大小、形狀宮腔內(nèi)有無(wú)贅生物、妊娠或異位妊娠子宮內(nèi)膜厚度監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)、排卵（黃體）超聲監(jiān)測(cè)內(nèi)膜超聲監(jiān)測(cè)卵泡輔助檢查—激素測(cè)定黃體期測(cè)定P值可判定有無(wú)排卵排卵前可測(cè)到E2，LH峰測(cè)定T、PRL和甲狀腺功能可排除其它內(nèi)分泌疾病輔助檢查—診斷性刮宮目的止血明確子宮內(nèi)膜病理診斷年齡>35歲、藥物治療無(wú)效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素，應(yīng)行診刮明確子宮內(nèi)膜病變。輔助檢查—診斷性刮宮診刮的時(shí)機(jī)有無(wú)排卵及黃體功能——月經(jīng)前1～2d或月經(jīng)來潮后6h內(nèi)疑子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落——月經(jīng)第5～7天刮宮，以觀察是否尚有殘留的分泌期內(nèi)膜輔助檢查—診斷性刮宮診刮取材部位疑子宮內(nèi)膜癌時(shí),

行分段診斷性刮宮為了止血，應(yīng)將子宮內(nèi)膜全部刮凈子宮內(nèi)膜增生癥增生期子宮內(nèi)膜萎縮型子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜的病理變化

無(wú)排卵性功血：根據(jù)血內(nèi)雌激素濃度的高低和作用時(shí)間的長(zhǎng)短，及子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素反應(yīng)的敏感程度子宮內(nèi)膜增生癥單純型增生復(fù)雜型增生不典型增生ISGP,1998子宮內(nèi)膜的病理變化

排卵性功血黃體功能不足子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落腺體分泌不良，與間質(zhì)不同步殘留分泌期內(nèi)膜與出血壞死組織及新增生內(nèi)膜混合輔助檢查—宮腔鏡檢查優(yōu)點(diǎn)：直視下選擇病變區(qū)進(jìn)行活檢同時(shí)可診斷各種宮腔內(nèi)病變：子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等輔助檢查—基礎(chǔ)體溫測(cè)定雙相體溫輔助檢查—基礎(chǔ)體溫測(cè)定單相體溫輔助檢查—基礎(chǔ)體溫測(cè)定黃體期縮短輔助檢查—基礎(chǔ)體溫測(cè)定黃體萎縮不全鑒別診斷妊娠相關(guān)疾病

異位妊娠、自然流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病生殖道腫瘤

良性：黏膜下子宮肌瘤、子宮腺肌病；惡性：子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤、子宮頸癌、卵巢腫瘤、輸卵管惡性腫瘤、陰道腫瘤

生殖道炎癥

急或慢性宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎鑒別診斷血液系統(tǒng)疾病

血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病其他內(nèi)分泌原因

甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)性激素使用不當(dāng)重要臟器功能障礙肝臟損害無(wú)排卵功血治療迅速有效止血、糾正貧血明確病因后治療，選擇合適方案控制月經(jīng)周期或誘導(dǎo)排卵預(yù)防復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥支持治療貧血者補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素C和蛋白質(zhì)，嚴(yán)重者需輸血。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免過度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)流血時(shí)間長(zhǎng)者可預(yù)防性抗感染急性大出血、休克，及時(shí)輸血、擴(kuò)容，抗休克治療止血少量出血使用最低有效量激素，減少藥物副作用大量出血性激素治療8小時(shí)內(nèi)見效，24-48小時(shí)內(nèi)出血基本停止。96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷。止血性激素雌孕激素聯(lián)合用藥單純雌激素單純?cè)屑に毓螌m術(shù)輔助治療性激素—雌孕激素聯(lián)合用藥止血效果優(yōu)于單一藥物在治療青春期和生育年齡無(wú)排卵性功血時(shí)常常有效第三代短效口服避孕藥去氧孕烯炔雌醇片（媽富?。?、炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達(dá)英-35）、復(fù)方孕二烯酮片（敏定偶）用法：每次1-2片，每8-12小時(shí)1次，血止3日后逐漸減量至每日1片，維持至21日周期結(jié)束。性激素—單純雌激素應(yīng)用大劑量雌激素迅速促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血。適用于出血時(shí)間長(zhǎng)、量多、血紅蛋白<80g/L禁用于血液高凝狀態(tài)或血栓傾向患者當(dāng)HGB增加至90g/L以上后必須加用孕激素，利于停藥后子宮內(nèi)膜完全脫落性激素—單純雌激素戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂）或結(jié)合雌激素（倍美力）補(bǔ)佳樂每次2mg，或倍美力1.25mg，每4-6小時(shí)1次，血止3日后按每3日遞減1/3量苯甲酸雌二醇注射液初劑量3-4mg/d，分2-3次肌內(nèi)注射。若出血明顯減少，則維持；若未見減少，則加量。結(jié)合雌激素25mg，靜脈注射，4-6小時(shí)重復(fù)1次，一般24-48小時(shí)出血減少。其后可予倍美力每天3.75-7.5mg，每3日遞減1/3量。性激素—單純?cè)屑に厥勾萍に刈饔孟鲁掷m(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，達(dá)到止血效果。停藥后子宮內(nèi)膜脫落完全，起到藥物性刮宮作用適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平、HGB>80g/L、生命體征平穩(wěn)患者性激素—單純?cè)屑に厝仓Z酮（婦康片）或地屈孕酮片（達(dá)芙通）炔諾酮首劑量5mg/達(dá)芙通10mg，每8小時(shí)1次，2-3日血止后每3日遞減1/3量，直至維持量每日2.5-5mg，持續(xù)用至血止后21日甲羥孕酮（安宮黃體酮）、甲地孕酮刮宮術(shù)可迅速止血，并具有診斷價(jià)值對(duì)于絕經(jīng)過渡期及病程長(zhǎng)的生育年齡患者超聲提示宮腔異常，可行宮腔鏡輔助治療一般止血藥：氨甲環(huán)酸1g，2-3次/日維生素K丙酸睪酮：對(duì)抗雌激素作用，減少盆腔充血和增加子宮血管張力，起協(xié)助止血作用矯正凝血功能調(diào)整月經(jīng)周期雌孕激素序貫法雌孕激素聯(lián)合法孕激素促排卵宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)調(diào)整月經(jīng)周期—雌孕激素序貫法適用于青春期及生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較低者，模擬月經(jīng)周期雌孕激素變化補(bǔ)佳樂2mg

qd共用21天，后期加用孕激素，達(dá)芙通10mgbid共用10天。芬嗎通2mg/10mg，每日1片調(diào)整月經(jīng)—雌孕激素聯(lián)合法口服避孕藥孕激素限制雌激素的促內(nèi)膜生長(zhǎng)作用，減少出血雌激素預(yù)防治療過程中孕激素的突破性出血尤其適用于避孕要求的育齡期功血患者禁忌癥同前調(diào)整月經(jīng)—孕激素適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血月經(jīng)周期后半期加用孕酮地屈孕酮（達(dá)芙通）10mgbid微?；S體酮（安琪坦）200mgqd黃體酮注射液20mgqd共用10-14天調(diào)整月經(jīng)—促排卵生育要求的無(wú)排卵女性口服：來曲唑2.5-5mg、克羅米芬50-100mg共用5天針劑：HMG、FSHhCG誘導(dǎo)排卵調(diào)整月經(jīng)—宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（曼月樂）宮腔內(nèi)局部釋放孕激素，抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)治療嚴(yán)重月經(jīng)過多手術(shù)治療藥物治療療效不佳或不宜用藥、無(wú)生育要求子宮內(nèi)膜切除術(shù)子宮切除術(shù)排卵性功血治療凝血功能異常止血：氨甲環(huán)酸、維生素K減少內(nèi)膜厚度：宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)、復(fù)方口服避孕藥排卵性功血治療黃體功能不足促排卵：CC、LE補(bǔ)充LH：hCG5000-10000IU補(bǔ)充黃體：地屈孕酮、黃體酮注射液、微粒化黃體酮刺激黃體功能：hCG1000-2000IU，每2-3天注射1次，共用5天合并高催乳素血癥，可用溴隱亭有避孕要求：復(fù)方短效口服避孕藥排卵性功血治療子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落孕激素：排卵后補(bǔ)充黃體類藥物黃體功能刺激：hCG1000-2000IU，每2-3天注射1次，共用5天有避孕要求：復(fù)方短效口服避孕藥功血（DUB）與子宮異常出血（AUB）DUB：是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血,而不伴有全身及內(nèi)外生殖器官器質(zhì)性病變AUB：當(dāng)子宮出血超出了月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量和出血模式的正常范圍時(shí)，稱為AUB，它可由多種病因引起，其范圍更為廣泛，功血是AUB的一個(gè)常見病因

適用范圍限定于育齡期非妊娠婦女需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血限定于源自子宮腔的異常出血需排除來自外陰、陰道、宮頸、泌尿