有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的探討

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的探討第一頁，共三十頁，2022年，8月28日常用穿刺途徑橈動(dòng)脈

尺動(dòng)脈肱動(dòng)脈腋動(dòng)脈足背動(dòng)脈腓前動(dòng)脈股動(dòng)脈第二頁，共三十頁，2022年，8月28日正常動(dòng)脈壓的波形第三頁，共三十頁，2022年，8月28日正常動(dòng)脈波形的構(gòu)成收縮相(a)：心室收縮期左室快速射血，主動(dòng)脈瓣開放，形成動(dòng)脈壓波形的上升支、峰值和下降支的前部；最高點(diǎn)為收縮壓舒張相(b）：血流從主動(dòng)脈到周圍動(dòng)脈，壓力波下降，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，直至下一次收縮開始，波形下降至基線為舒張相；

最低點(diǎn)為舒張壓第四頁，共三十頁，2022年，8月28日正常動(dòng)脈波形的構(gòu)成主峰波：心室收縮時(shí)，血液射入主動(dòng)脈傳至橈動(dòng)脈，使其產(chǎn)生向外搏動(dòng)；重搏切跡反映了主動(dòng)脈瓣關(guān)閉。重搏波：在大動(dòng)脈彈性作用下血液向前流動(dòng)，遇到外周阻力產(chǎn)生重搏波第五頁，共三十頁，2022年，8月28日壓力數(shù)值比較正常情況下有創(chuàng)動(dòng)脈血壓比無創(chuàng)袖帶血壓高5-20mmHg股動(dòng)脈壓力波通常只顯示一個(gè)壓力波峰第六頁，共三十頁，2022年，8月28日不同部位的動(dòng)脈壓差仰臥時(shí)，從主動(dòng)脈到遠(yuǎn)心端的周圍動(dòng)脈，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低。原因：越是遠(yuǎn)端的動(dòng)脈壓力脈沖到達(dá)越遲上升支越陡收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡變得滯后和平滑。比如：足背動(dòng)脈的收縮壓較橈動(dòng)脈高而舒張壓相對(duì)較低第七頁，共三十頁，2022年，8月28日不同部位的動(dòng)脈壓差股動(dòng)脈收縮壓較橈動(dòng)脈壓高10~20mmHg，而舒張壓低15~20mmHg；足背動(dòng)脈收縮壓比橈動(dòng)脈壓高10mmHg，而舒張壓低10mmHg；第八頁，共三十頁，2022年，8月28日

通過動(dòng)脈壓測(cè)量和計(jì)算dP/dmax，

可粗略地反映心肌收縮性第九頁，共三十頁，2022年，8月28日異常的動(dòng)脈壓波形圓頓波：波幅中等度降低，上升和下降緩慢，頂峰圓鈍，重搏切跡不明顯；見于心肌收縮力降低、血容量不足、套管針堵塞等。第十頁，共三十頁，2022年，8月28日異常的動(dòng)脈壓波形低平波：波幅低平，上升和下降支緩慢，嚴(yán)重低壓；見于低血壓休克和低心排綜合征第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日異常的動(dòng)脈壓波形高尖波：波幅高聳，上升支陡，重搏切跡不明顯，舒張壓低，脈壓寬；見于高血壓、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、貧血、甲亢等。第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日異常的動(dòng)脈壓波形不規(guī)則波：波幅高低不等，形態(tài)不一，波形間距不等；見于心律失常第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日Allen試驗(yàn)將穿刺側(cè)的前臂抬高，用雙手拇指分別摸到橈、尺動(dòng)脈后，讓病人作3次握拳和松拳動(dòng)作，接著拇指壓迫阻斷橈、尺動(dòng)脈的血流，待手部變白后將前臂放平，解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，觀察手部的轉(zhuǎn)紅時(shí)間。第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日正常<5~7s。8~15s為可疑，>15s系血供不足一般認(rèn)為>7s為Allen試驗(yàn)陽性，不宜作橈動(dòng)脈穿刺國(guó)內(nèi)王小文[1]認(rèn)為：Allen>5s便應(yīng)該認(rèn)為血供不好1.王小文.改進(jìn)后的Allen‘s試驗(yàn)在橈動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用.中華外科雜志.2001年第7期.第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日Allen試驗(yàn)有效性存在爭(zhēng)議？國(guó)外Barone[2]通過分析Ovid數(shù)據(jù)庫里的文獻(xiàn)，認(rèn)為Allen試驗(yàn)陽性的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，不能很好地預(yù)測(cè)置管后的手部缺血；而且對(duì)于神志不清、重癥等不合作患者，Allen試驗(yàn)無法進(jìn)行2.Barone.ShouldanAllenTestBePerformedBeforeRadialArteryCannulation?TheJournalofTrauma.2006,61(8):468-470第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日不合作的病人怎么辦？方法一：1、用手指壓迫阻斷橈動(dòng)脈后，在該動(dòng)脈遠(yuǎn)端看是否能捫及掌動(dòng)脈弓逆行的動(dòng)脈搏動(dòng)；

2、如果不能捫及逆行的動(dòng)脈搏動(dòng)，則建議采用其它動(dòng)脈或另一側(cè)手。方法二：如用手指壓住橈動(dòng)脈使其暫時(shí)閉合，然后用超聲探查手部的逆向血流。

第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日不合作的病人怎么辦？方法二：SpO2-Allen’s試驗(yàn)[3]

1.首先穿刺側(cè)手行SpO2監(jiān)測(cè)，記錄脈搏幅度及SpO2值；2.同時(shí)壓閉尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈，脈波及SpO2消失；3.單獨(dú)放開橈動(dòng)脈，脈波及SpO2恢復(fù)，證明橈動(dòng)脈通暢；4.如果脈波及SpO2未恢復(fù)，或者脈波低矮，證明橈動(dòng)脈供血不良3.甄根深.SpO2-Allen‘s試驗(yàn)在橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)研究雜志.2009年第1期

第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日并發(fā)癥血栓形成動(dòng)脈栓塞出血感染局部感染全身感染第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日血栓形成和動(dòng)脈栓塞橈動(dòng)脈血栓形成率約為20%~50%，但手部缺血壞死小于1%上海仁濟(jì)醫(yī)院對(duì)2000例橈動(dòng)脈穿刺插管測(cè)壓，手部缺血壞死僅發(fā)生1例（該例低心排綜合征置管>30d)肱動(dòng)脈栓塞發(fā)生率44%，足背動(dòng)脈發(fā)生率較低第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日血栓形成和動(dòng)脈栓塞血栓形成和動(dòng)脈栓塞

引起動(dòng)脈血栓形成發(fā)病率升高的因素：

1.留管時(shí)間大于20h；

2..聚乙烯導(dǎo)管血栓形成率可達(dá)90%，而非聚四氟乙烯導(dǎo)管僅29%；

3.間歇沖洗，而非持續(xù)沖洗；

4.導(dǎo)管過粗；導(dǎo)管逐漸變細(xì)，而不是平直的；

5.女性患者；

6.Allen試驗(yàn)異常。

7.手術(shù)切開置管可明顯增加動(dòng)脈閉塞的危險(xiǎn)。第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日沖洗動(dòng)脈置管后為保持導(dǎo)管通暢，防止動(dòng)脈血栓形成，有必要應(yīng)用肝素化鹽水溶液沖洗。有報(bào)導(dǎo)手部或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓栓塞與橈動(dòng)脈導(dǎo)管的間歇性沖洗有關(guān)，而應(yīng)用連續(xù)沖洗裝置可降低這種栓塞和橈動(dòng)脈血栓形成的發(fā)生率。第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日右臂及近心端部位(如肱動(dòng)脈，腋動(dòng)脈)留置導(dǎo)管造成逆行栓塞中樞神經(jīng)系統(tǒng)的危險(xiǎn)性最大[4]

。原因：由于右側(cè)的空氣栓子或血栓在到達(dá)胸主動(dòng)脈前必須通過頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的起始部位。4.吳建萍.肢體急性動(dòng)脈栓塞研究進(jìn)展.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志.2006年5期.第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日尺動(dòng)脈Husum和Palm[5]認(rèn)為，只有12％的手是以尺動(dòng)脈供血為主，所以尺動(dòng)脈閉塞引起手部缺血的可能性較小。但是尺動(dòng)脈往往太細(xì)或太彎曲而不適于插管。尺動(dòng)脈在手腕部有尺神經(jīng)伴行，因此尺動(dòng)脈插管就有增加直接損傷尺神經(jīng)或血腫壓迫尺神經(jīng)的危險(xiǎn)。5.HusumB,PalmT,EiksenJ.Percutaneouscannulationofthedorsalispedisarterty.BrJAnesth1979,51:1055.第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日肱動(dòng)脈肱動(dòng)脈較粗，其插管測(cè)壓比其它外周動(dòng)脈能更準(zhǔn)確地反映收縮壓。肘部側(cè)枝循環(huán)豐富，肱動(dòng)脈閉塞很少引起末稍血管缺血。但清醒病人難以保持肘關(guān)節(jié)不動(dòng)，因而肱動(dòng)脈內(nèi)膜更易被導(dǎo)管損傷。第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日腋動(dòng)脈優(yōu)點(diǎn)：腋動(dòng)脈相對(duì)更粗，報(bào)道的血栓形成發(fā)生率很低。它接近主動(dòng)脈弓，在低血壓時(shí)比外周動(dòng)脈更容易插管。但要絕對(duì)避免將血凝塊或氣泡注入動(dòng)脈內(nèi)，否則在沖洗導(dǎo)管時(shí)可引起腦循環(huán)的栓塞。腋動(dòng)脈插管引起血液從腋動(dòng)脈中滲到周圍神經(jīng)血管鞘內(nèi)從而造成神經(jīng)血管的損傷比血栓形成更為常見。第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日足背動(dòng)脈Husum等[6]認(rèn)為，有3%~12%患者足背動(dòng)脈缺如，且常是雙側(cè)性的，而且在老年組中，動(dòng)脈硬化可進(jìn)一步影響足部側(cè)枝循環(huán)，因此老年人不主張作足背動(dòng)脈常規(guī)穿刺。6.HusumB,PalmT,EiksenJ.Percutaneouscannulationofthedorsalispedisarterty.BrJAnesth1979,51:1055.第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日評(píng)估足背動(dòng)脈情況用手指同時(shí)壓住足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈，直到大拇趾顏色變白，然后放開脛后動(dòng)脈如果足趾顏色在5秒鐘內(nèi)不能恢復(fù)，則說明其側(cè)枝循環(huán)不良，應(yīng)選用其它部位作動(dòng)脈插管。第二十八