病理學教學講義：結(jié)核病

1傳染病Infectivedisease2Tuberculosis(TB)結(jié)核病3

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性傳染病，其主要病理特征是結(jié)核性肉芽腫的形成伴有干酪樣壞死?？砂l(fā)生于全身各器官，以肺結(jié)核最為多見。4概述1882年3月24日羅伯特·科赫首先發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌1993年WHO宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”1995年起，3月24日為“世界防治結(jié)核病日”

1998年重申防治結(jié)核病行動刻不容緩世界人口1/3感染結(jié)核菌，每年新發(fā)病例900萬人，每年死于結(jié)核病的人數(shù)達200萬。中國活動性肺結(jié)核病人數(shù)居世界第二(523萬)，僅次于印度5歷年主題1996年主題：我們面臨結(jié)核感染的危險…….2007年主題：結(jié)核流行廣泛，控制從我做起2008年主題：控制結(jié)核，人人有責?！?014年主題：你我共同參與，依法防控結(jié)核2015年主題：你我共同參與，依法防控結(jié)核——發(fā)現(xiàn)、治療并治愈每一位患者2016年主題：聯(lián)合起來消除結(jié)核病2017年主題：聯(lián)合起來消除結(jié)核，不讓任何人

掉隊6中國結(jié)核病疫情現(xiàn)狀呈“六多”的特點感染人數(shù)多5.5億，感染率44.5％患病人數(shù)多活動性肺TB約523萬,居世界第2位新發(fā)患者多每年約130萬死亡人數(shù)多每年約13萬農(nóng)村患者多80%，中西部地區(qū)耐藥患者多耐藥率8.3%，菌陽肺TB病人中占1/4

7結(jié)核病病因與發(fā)病機制基本病變及其轉(zhuǎn)歸肺結(jié)核血源播散性結(jié)核病肺外器官結(jié)核病8一、病因與發(fā)病機制9結(jié)核桿菌人型(90%)、牛型(5%)，鳥型，鼠型特點需氧，氧壓高可刺激其生長耐熱，耐酸（一）病因10結(jié)核桿菌染色：抗酸染色痰涂片:結(jié)核桿菌呈紅色，細長而彎曲11傳染源主要為肺結(jié)核病人(空洞型肺結(jié)核)易感人群硅肺、糖尿病、霍奇金淋巴瘤、慢性腎衰、營養(yǎng)不良、酒精中毒、長期使用免疫抑制劑的患者12傳播途徑呼吸道最常見談話、咳嗽、噴嚏

＜5μm細菌微滴，致病強消化道少數(shù)不潔食物、餐具皮膚傷口少數(shù)13以呼吸道傳播為例說明傳播途徑

細菌微滴

肺TB病人易感人群吸入(空洞型肺結(jié)核)(＜5μm，致病性強）

肺泡巨噬細胞吞噬

局部炎癥/全身血源播散14㈡發(fā)病機制結(jié)核桿菌致病物質(zhì)莢膜：吞噬與吞入脂質(zhì)：索狀因子-抑制白細胞游走，引起肉芽腫，蠟質(zhì)D-超敏反應(yīng)及保護細菌，硫酸腦苷脂-抑制吞入的細菌被殺滅，磷脂-促進細胞轉(zhuǎn)化脂阿拉伯甘露聚糖：促進分泌細胞因子IL-10,TNF-α補體：促進攝入細菌熱休克蛋白：激發(fā)自身免疫反應(yīng)結(jié)核菌素蛋白：超敏反應(yīng)15㈡發(fā)病機制細胞免疫尚未建立之前(感染后3周內(nèi))被吞噬的結(jié)核桿菌在巨噬細胞內(nèi)生存和繁殖局部炎癥血源播散

肺外結(jié)核病的根源16㈡發(fā)病機制感染2-4周后,機體免疫力逐漸建立巨噬細胞吞噬結(jié)核桿菌,抗原提呈T淋巴細胞致敏免疫反應(yīng)(細胞免疫)

Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)

(遲發(fā)型超敏反應(yīng))再次感染巨噬細胞吞噬和殺菌↑結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死17免疫反應(yīng)免疫系統(tǒng)可通過細胞和／或體液免疫機制以抵抗外界入侵的病原微生物，維持自身生理平衡。遲發(fā)型超敏反應(yīng)

效應(yīng)T細胞同特異性抗原作用后，引起以單個核細胞浸潤和組織損傷為主要特征的炎癥反應(yīng)。1819

結(jié)核桿菌巨噬C吞噬抗原提呈

T淋巴C

細胞因子

致敏再次感染巨噬C趨化因子等巨噬C聚集在結(jié)核桿菌周圍結(jié)核結(jié)節(jié)腫瘤壞死因子T淋巴C直接殺傷作用結(jié)核桿菌直接作用干酪樣壞死初次感染發(fā)病機制與病變特征的關(guān)系20

免疫反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系同時發(fā)生，相伴出現(xiàn)貫穿整個過程，隨機體內(nèi)、外環(huán)境改變從而決定結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸21二、基本病變及其轉(zhuǎn)歸22（一）基本病變以滲出為主以增生為主以壞死為主主要病變特征：結(jié)核結(jié)節(jié)伴干酪樣壞死具有炎癥三大基本病變23基本病變的類型取決于四個因素免疫反應(yīng)的強度變態(tài)反應(yīng)的強度結(jié)核桿菌的數(shù)量結(jié)核桿菌的毒力241、以滲出為主的病變見于

病變早期免疫力低下、變態(tài)反應(yīng)較強菌量多、毒力強部位

漿膜、滑膜、腦膜、肺病變特征

漿液性炎/漿液纖維素性炎滲出液和巨噬細胞內(nèi)可查見結(jié)核桿菌252、以增生為主的病變見于免疫反應(yīng)較強、變態(tài)反應(yīng)較弱菌量少、毒力低病變特征

結(jié)核結(jié)節(jié)（結(jié)核性肉芽腫）診斷特征26肉芽腫巨噬細胞及其演化細胞增生形成境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶上皮樣細胞多核巨細胞27

結(jié)核結(jié)節(jié)（tubercle）鏡下上皮樣細胞（主要成分）Langhans巨細胞淋巴細胞纖維母細胞典型者中央為干酪樣壞死2829303132上皮樣細胞來源于巨噬細胞，主要成分梭形/多角形漿多、淡染、邊界不清核圓/卵圓、泡狀；核仁1～2個Langhans（朗漢斯）巨細胞多由多個上皮樣細胞融合或上皮樣細胞核分裂，胞質(zhì)不分離體大，漿多核多,核排列在細胞周邊部呈馬蹄形或環(huán)形結(jié)核結(jié)節(jié)33Langhans巨細胞34Langhans巨細胞3536肉眼粟粒大小結(jié)節(jié)

(3～4個結(jié)核結(jié)節(jié)融合)界清灰白半透明或灰黃37思考題■

根據(jù)所學知識，以肉芽腫形成為特征的病變有哪些，各自病變特點如何？383、以壞死為主的病變見于免疫反應(yīng)弱、變態(tài)反應(yīng)強菌量多、毒力強病變特征干酪樣壞死有一定診斷意義39干酪樣壞死肉眼淡黃、均勻、細膩，似奶酪4041干酪樣壞死鏡下

均勻紅染、無結(jié)構(gòu)顆粒狀物含有結(jié)核桿菌42

增生為主壞死為主滲出為主

隨機體內(nèi)（免疫力、變態(tài)反應(yīng)）外環(huán)境（菌量和毒力）的變化決定其基本病變?nèi)N基本病變的關(guān)系43

機體狀態(tài)結(jié)核桿菌病變特征病變免疫力變態(tài)反應(yīng)菌量毒力滲出低較強多強

增生較強較弱少較低

壞死低強多強

漿液纖維素性炎結(jié)核結(jié)節(jié)

干酪樣壞死基本病變與機體的免疫狀態(tài)44（二）基本病變的轉(zhuǎn)歸抵抗力強，菌少，變態(tài)反應(yīng)弱---愈復吸收消散纖維化、纖維包裹和鈣化抵抗力弱，菌多，變態(tài)反應(yīng)強---惡化浸潤進展溶解播散451、愈復吸收消散滲出性病變→淋巴道→吸收消散主要

X線：陰影縮小、消失；臨床吸收好轉(zhuǎn)期較小干酪樣壞死及增生性病灶461、愈復纖維化、纖維包裹、鈣化增生性病變和小的干酪樣壞死灶纖維化較大的干酪樣壞死灶纖維包裹、鈣化

少量細菌→相對靜止狀態(tài)

X線：鈣化灶—密度高、邊界清臨床硬結(jié)鈣化期472、惡化浸潤進展病灶周圍出現(xiàn)滲出性病變—不斷擴大及繼發(fā)干酪樣壞死X線：病灶周圍絮狀陰影，邊緣模糊臨床浸潤進展期48溶解播散干酪樣壞死

液化

自然管道排出空洞

自然管道、淋巴道、血道播散（溶解播散期）2、惡化淋巴道播散血道播散血道播散49三、肺結(jié)核

Pulmonarytuberculosis（一）原發(fā)性肺結(jié)核（二）繼發(fā)性肺結(jié)核50（一）原發(fā)性肺結(jié)核

PrimaryTuberculosisofLung第一次感染多見于兒童（兒童型肺結(jié)核）未感染過結(jié)核桿菌的青少年或成人免疫功能嚴重受抑制的成人511、病變特點

肺原發(fā)綜合征組成肺原發(fā)灶結(jié)核性淋巴管炎肺門淋巴結(jié)結(jié)核X-線啞鈴狀陰影原發(fā)灶肺門淋巴結(jié)結(jié)核52原發(fā)灶肺門淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核性淋巴管炎？53肺原發(fā)綜合征X-線:啞鈴狀陰影肺門淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核性淋巴管炎原發(fā)灶54肺原發(fā)綜合征的形成示意圖部位（原發(fā)灶）

上葉下部/下葉上部近肺膜處發(fā)展游離結(jié)核桿菌或含結(jié)核桿菌巨噬細胞侵入淋巴管--肺門LN結(jié)核性淋巴管炎淋巴結(jié)結(jié)核55肺原發(fā)灶部位

上葉下部/下葉上部近肺膜處,右肺多見形態(tài)

灰白色炎性實變灶圓,1-1.5cm,多為單個性質(zhì)滲出為主中央干酪樣壞死周圍TB性肉芽組織56肺原發(fā)綜合征57自然痊愈95%左右（細胞免疫的建立）惡化營養(yǎng)不良或傳染病的患兒支氣管播散少見淋巴道播散多見

血道播散多見2、發(fā)展和結(jié)局58(1)支氣管播散較少見

原發(fā)灶干酪樣壞死液化

沿支氣管

排出

播散空洞干酪性肺炎59(2)淋巴道播散多見

肺門淋巴結(jié)TB

氣管分叉及氣管旁LN

縱隔、鎖骨上／下LN60思考題如發(fā)現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，可能有哪些疾病，各自病變特點如何？61(3)血道播散多見全身粟粒性結(jié)核病肺粟粒性結(jié)核病(血行播散型肺結(jié)核病)肺外器官結(jié)核病6263（二）繼發(fā)性肺結(jié)核多見于成年人（成人型肺結(jié)核）多為再次感染病變特點病變多從肺尖開始變態(tài)反應(yīng)、免疫反應(yīng)強主要通過支氣管播散病程長，新舊病變復雜64類型

1、局灶型肺結(jié)核

2、浸潤型肺結(jié)核

3、慢性纖維空洞型肺結(jié)核

4、干酪性肺炎

5、結(jié)核球

6、結(jié)核性胸膜炎65

附:活動性肺結(jié)核活動性處于病程發(fā)展階段，有較強的傳染性判斷參考指標痰液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性結(jié)核病中毒癥狀如咳嗽、疲倦、消瘦或發(fā)熱等聽診有持續(xù)存在的小水泡音X線檢查病變進展或播散等血沉增快66繼發(fā)性肺TB的早期病變臨床:

非活動性肺TBX線:肺尖部有單個或多個界清的陰影病變?nèi)庋鄄课?肺尖下2～4cm；右肺多見病灶:1個或多個；0.5～1cm；界清病灶周圍有纖維包裹鏡下:增生為主；中央有干酪樣壞死1、局灶型肺結(jié)核67部位病灶:數(shù)目、大小、邊界68轉(zhuǎn)歸自愈:纖維化或鈣化惡化:浸潤進展→浸潤型肺結(jié)核惡化局灶型肺TB浸潤型肺TB69來源多數(shù)由局灶型肺結(jié)核惡化臨床低熱、盜汗、咳嗽、咳痰（痰中帶菌）、咯血X線鎖骨下區(qū)邊緣模糊云絮狀陰影2、浸潤型肺結(jié)核最常見的繼發(fā)性肺TB；活動性肺TB70（1）病理變化肉眼部位:鎖骨下區(qū)病灶周圍界限不清鏡下

滲出為主

中央有干酪樣壞死病灶周圍有炎癥包繞71局灶型肺TB浸潤型肺TB72病變進展病灶中央的干酪樣壞死灶＋病灶周圍炎病灶擴大、液化急性空洞支氣管播散干酪性肺炎支氣管排出薄壁空洞壁薄內(nèi)面參差不齊鏡下:洞壁分二層

內(nèi)層干酪樣壞死、有菌外層結(jié)核性肉芽組織肺動脈肺粟粒性結(jié)核病73浸潤型肺結(jié)核支氣管播散干酪性肺炎干酪性肺炎74浸潤型肺結(jié)核肺動脈播散肺粟粒性結(jié)核病粟粒大小結(jié)節(jié)75浸潤型肺結(jié)核支氣管排出急性空洞76①浸潤性病灶②急性空洞

③慢性厚壁空洞（2）轉(zhuǎn)歸肉芽組織→疤痕←塌陷支氣管播散→干酪性肺炎吸收纖維化、纖維包裹、鈣化經(jīng)治愈復遷延不愈77纖維包裹增生性病變纖維包裹干酪樣壞死灶愈復結(jié)核球進展急性空洞慢性纖維空洞型局灶型支氣管播散干酪性肺炎支氣管播散783、慢性纖維空洞型肺結(jié)核（1）來源急性空洞（2）病變特點慢性厚壁空洞最重要、最基本支氣管播散病灶纖維組織增生及肺膜增厚79慢性厚壁空洞肉眼部位右肺上葉數(shù)目1或多個

大小不一形狀不規(guī)則壁

厚洞內(nèi)懸梁80厚壁空洞

部位肺上葉數(shù)目1或多個

大小不一形狀不規(guī)則壁

厚洞內(nèi)懸梁81部位肺上葉數(shù)目1或多個

大小不一形狀不規(guī)則壁

厚洞內(nèi)懸梁厚壁空洞82空洞與支氣管相通--結(jié)核病的重要傳染源--開放性肺結(jié)核83慢性厚壁空洞

鏡下空洞壁分三層

內(nèi)層

干酪樣壞死

結(jié)核桿菌

中層

結(jié)核性肉芽組織

外層

纖維組織84洞壁分三層12

385急性空洞與慢性厚壁空洞區(qū)別肉眼鏡下8687支氣管播散病灶同側(cè)或?qū)?cè)肺特點簇狀新舊不一大小不等越往下越新鮮88纖維組織增生、肺膜增厚

病情遷延病變廣泛硬化型肺結(jié)核

肺心病

目前所學疾病中哪些可以發(fā)展成肺心?。?9⑶轉(zhuǎn)歸惡化--內(nèi)層擴大愈合--外層增厚鏡下洞壁分三層12

390

惡化--內(nèi)層擴大侵蝕血管大咯血窒息穿破胸膜氣胸膿氣胸排出物喉結(jié)核腸結(jié)核空洞91小空洞：瘢痕愈合大空洞開放性愈合閉合性愈合

愈合--外層增厚92---大空洞：開放性愈合內(nèi)壁脫落凈化結(jié)核性肉芽組織↓纖維組織支氣管上皮披覆內(nèi)壁空洞仍存在已無菌93---大空洞：閉合性愈合支氣管阻塞↓干酪樣壞死物不能液化排出↓纖維包裹↓

結(jié)核球

94慢性纖維空洞型肺結(jié)核小結(jié)病變特點慢性厚壁空洞支氣管播散病灶纖維組織增生及肺膜增厚轉(zhuǎn)歸外層增厚—愈合小空洞：瘢痕愈合大空洞：開放性和閉合性愈合內(nèi)層擴大—惡化侵蝕血管—咯血穿破胸膜—氣胸—膿氣胸排出物—喉結(jié)核、腸結(jié)核95結(jié)核球慢性纖維空洞型支氣管播散干酪性肺炎閉合性愈合96見于：免疫力極低，變態(tài)反應(yīng)過高來源：浸潤型肺TB惡化急、慢性空洞內(nèi)結(jié)核桿菌經(jīng)支氣管播散臨床：起病急劇，中毒癥狀明顯，病死率高，

“百日癆”或“奔馬癆”4、干酪性肺炎97肉眼分小葉性和大葉性肺葉腫大、實變;切面:干酪樣壞死，急性空洞鏡下大片干酪樣壞死，滲出性病變

病變特點98大葉性干酪性肺炎小葉性干酪性肺炎99結(jié)核球慢性纖維空洞型干酪性肺炎閉合性愈合多個干酪樣壞死灶融合并被纖維包裹纖維包裹干酪樣壞死灶浸潤型100概念：孤立的、有纖維包裹的、境界清楚的

球形干酪樣壞死灶。直徑約２～5cm來源：2型，3型，4型臨床：手術(shù)治療5、結(jié)核球(瘤)Tuberculoma101病變特點-部位：多位于肺上葉-數(shù)目：多為單個-大?。?～5cm-切面：淡黃、均勻、細膩-邊界：纖維包裹，界清鏡下干酪樣壞死肉眼

102鑒別診斷

X線示結(jié)核球，需與周圍型肺癌、炎性假瘤鑒別周圍型肺癌炎性假瘤結(jié)核球103（2）轉(zhuǎn)歸相對靜止:多年無進展，機化、鈣化--愈合惡性進展干酪樣壞死灶擴大、液化↓包膜破潰↓

空洞或支氣管播散1046、結(jié)核性胸膜炎多屬伴發(fā)，原發(fā)、繼發(fā)均可按性質(zhì)分滲出性(濕性）常見增生性（干性）105

滲出性(濕性）增生性(干性）發(fā)病常見較少見年齡年輕人部位原發(fā)綜合征同側(cè)胸膜肺尖病變轉(zhuǎn)歸完全吸收或機化纖維化痊愈漿液纖維素性炎胸水/血性胸水局限性增生性病變106繼發(fā)性TB感染發(fā)病人群免疫/過敏病變特征起始病灶播散途徑病程

初次兒童先無，后有原發(fā)綜合征上葉下部/下葉上部淋巴道/血道短大多自愈再次成人有病變復雜肺尖部支氣管長波動治療原發(fā)性與繼發(fā)性肺結(jié)核比較原發(fā)性107四、血源播散性結(jié)核病粟粒性結(jié)核病急性(全身肺)慢性(全身肺)108肺粟粒性結(jié)核病全身粟粒性結(jié)核病結(jié)核桿菌→右心→肺A雙肺密布結(jié)核病灶結(jié)核桿菌→左心→主A受累器官密布結(jié)核病灶1091、急性全身粟粒性結(jié)核病多由原發(fā)性肺TB惡化;短時間大量結(jié)核菌入血

肺內(nèi)結(jié)核菌↓肺V分支↓左心↓體循環(huán)↓全身各器官110病變特點受累器官密布結(jié)節(jié)狀病灶

(3個一致)大小:一致（粟粒大）分布:均勻顏色:灰白/灰黃鏡下:結(jié)核結(jié)節(jié)為主111肝粟粒性結(jié)核病脾粟粒性結(jié)核病腸粟粒性結(jié)核病腦膜粟粒性結(jié)核病112成人多見急性全身～遷延3周以上或結(jié)核菌少量反復多次入血病變特點(三個不一致)結(jié)節(jié)大小不一分布不均勻病變性質(zhì)不一2、慢性全身粟粒性結(jié)核病113急性脾粟粒性結(jié)核病慢性脾粟粒性結(jié)核病1143、急性肺粟粒性結(jié)核病多為急性全身～的一部分少數(shù)僅限于肺肺內(nèi)及肺門淋巴結(jié)等病灶中結(jié)核菌→右心

→肺動脈→雙肺病變特點同急性全身性～

115成人多見肺外器官的結(jié)核病灶內(nèi)結(jié)核菌間歇入血病程長，病變新舊、大小不一鏡下以增生為主4、慢性肺粟粒性結(jié)核病116五、肺外器官結(jié)核病結(jié)核桿菌來源肺原發(fā)灶少量結(jié)核菌→血流→其他各器官淋巴道播散（如淋巴結(jié)結(jié)核）直接感染（如腸結(jié)核）類型腸結(jié)核結(jié)核性腦膜炎腎結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核結(jié)核性腹膜炎(自學)淋巴結(jié)結(jié)核(自學)117(一）腸結(jié)核原發(fā)性少見多見于小兒飲用帶結(jié)核菌牛奶病變:腸原發(fā)綜合征繼發(fā)性多見活動性空洞型肺TB病人反復咽下含結(jié)核桿菌的痰腸原發(fā)性結(jié)核性潰瘍結(jié)核性淋巴管炎腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核118

部位85%于回盲部，其他腸段少見類型

1、潰瘍型多見

2、增生型少見1191、潰瘍型腸結(jié)核潰瘍特點

形狀：環(huán)行帶狀、長軸與腸長軸垂直邊緣：參差不齊深度：較淺底部：干酪樣壞死TB性肉芽組織對應(yīng)漿膜：結(jié)核結(jié)節(jié)+纖維素120形狀：環(huán)行帶狀、長軸與腸長軸垂直邊緣：參差不齊深度：較淺底部：干酪樣壞死

TB性肉芽組織潰瘍特點

腸穿孔和腸出血少見121潰瘍：環(huán)行帶狀長軸與腸長軸垂直對應(yīng)漿膜

結(jié)核結(jié)節(jié)+纖維素1222、增生型腸結(jié)核腸壁

TB肉芽組織及纖維組織↑→壁厚→腔窄