局解-金盆會陰

第五章盆部與會陰

盆部及會陰位于軀干下部，以骨盆作支架，由覆蓋于其內(nèi)的盆壁肌、盆底肌及其筋膜共同圍成盆腔。

第一節(jié)概述盆部pelvi，與會陰perineum位于軀干的下部。盆部由骨盆、盆壁、盆膈及盆腔臟器等組。會陰是指盆膈以下封閉骨盆下口的全部軟組織。一、境界與分區(qū)盆部的前界:以恥骨聯(lián)合上緣、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝和解崎前份的連線與腹部分界;后界：以髂嵴后份和髂后上棘至尾骨尖的連線與腰區(qū)及髓尾區(qū)分界。會陰的外側(cè)與股部相連，以兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)之間的假想連線可分為后方的肛區(qū)和前方的尿生殖區(qū)。二、表面標(biāo)志第二節(jié)盆部一、骨盆整體觀骨盆連接下肢、軀干，傳遞重力構(gòu)成骨盆腔，保護(hù)盆腔臟器，由髖骨、骶骨、尾骨、骨連結(jié)構(gòu)成。女性寬而短男性窄而長表面解剖髂嵴、恥骨聯(lián)合、腹股溝韌帶

盆壁和盆底骨盆組成：雙側(cè)髖骨、骶、尾骨及其連結(jié)組成骨盆上口（界線）：骶岬、骶翼前緣、弓狀線、髂恥隆起、恥骨梳、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨嵴、恥骨聯(lián)合上緣骨盆下口（出口）：恥骨聯(lián)合下緣、恥骨下支、坐骨支、坐骨結(jié)節(jié)、骶結(jié)節(jié)韌帶和尾骨尖二、盆壁肌閉孔內(nèi)肌梨狀肌盆后壁借骶結(jié)節(jié)韌帶及骶棘韌帶分別與坐骨大、小切跡圍成坐骨大、坐骨小孔。骨盆前外側(cè)有閉孔及閉孔膜，膜上有閉膜管二、盆壁肌1、閉孔內(nèi)肌2、梨狀肌三、盆膈盆膈又稱盆底，它由肛提肌和尾骨肌及覆蓋其上、下面的筋膜構(gòu)成。上表面的筋膜稱為盆隔上筋膜，下表面的筋膜稱為盆膈下筋膜。盆膈封閉骨盆下口的大部分，僅在其前方兩側(cè)肛提肌的前內(nèi)側(cè)緣之間留有一狹窄裂隙，稱盆膈裂孔，由下方的尿生殖膈封閉。支持和固定盆內(nèi)臟器，與腹肌和膈協(xié)同增加腹內(nèi)壓。盆隔肌和盆壁肌盆底?。ㄅ桦跫。焊靥峒。?/p>

1）前列腺提肌

2）恥骨直腸肌

3）恥尾肌

4）髂尾肌尾骨肌

四、盆筋膜 盆壁筋膜肛提肌腱弓

盆筋膜 盆臟筋膜 盆膈上筋膜盆膈筋膜盆膈下筋膜3、盆膈：

盆膈封閉骨盆下口的大部分。由盆膈上筋膜、盆膈下筋膜和位于其內(nèi)的肛提肌、尾骨肌共同形成。（一)盆壁筋膜也稱盆筋膜壁層，向上越過界線與腹內(nèi)筋膜相延續(xù)，覆蓋盆壁的內(nèi)表面：位于骶骨前方的部分為骶前筋膜。覆蓋梨狀肌內(nèi)表面的部分為梨狀肌筋膜;閉孔內(nèi)肌內(nèi)表面的部分為閉孔筋膜。恥骨體盆腔面到坐骨棘的閉孔筋膜呈線形增厚，稱肛提肌健弓，為肛提肌和盆膈上、下筋膜提供起點(diǎn)和附著處。男性恥骨體后面的恥骨前列腺韌帶張于恥骨體與前列腺鞘和膀胱頸之間。女性恥骨體后面的恥骨膀脫韌帶張于恥骨體與膀胱頸和尿道之間，是維持膀胱、前列腺和尿道位置的重要結(jié)構(gòu)。

(二)盆臟筋膜也稱為盆筋膜臟層，在盆腔臟器穿過盆膈或尿生膈時(shí)，由盆壁筋膜向上反折，呈鞘狀包襄臟器形成。包裹前列腺的部分稱列腺鞘，鞘的前份和兩側(cè)部內(nèi)含有前列腺靜脈叢。前列腺鞘延續(xù)包裹膀恍，形成膀脫筋膜，比較薄弱，緊貼膀恍外表面。包裹直腸的筋膜為直腸筋膜膜，緊貼直腸外表面，不易剝離。

男性直腸與膀胱、前列腺、精囊及輸精管壺腹之間(女性在直腸與陰道之間)有一冠狀位的結(jié)締組織隔，稱直腸膀胱膈(女性為直腸陰道隔）。上起自直腸膀胱陷四(女性為直腸子宮陷凹)，下達(dá)盆底。兩側(cè)附著于盆壁。女性子宮頸和陰道上部的前方與膀胱底之間，還有膀胱陰道隔。盆臟筋膜也包括一些韌帶，它們由血管、神經(jīng)及周圍結(jié)締組織形成，如子宮主韌帶和子宮骶韌帶。盆膈：盆膈上筋膜盆膈?。ǜ靥峒?、尾骨肌）盆膈下筋膜（三）盆膈筋膜1．

恥骨后間隙前界－恥骨聯(lián)合、恥骨上支及閉孔內(nèi)肌筋膜后界－男性為膀胱和前列腺，女性為膀胱

兩側(cè)界－臍內(nèi)側(cè)韌帶上界－壁腹膜反折至膀胱上面處下界－盆膈五、筋膜間隙

2.直腸后間隙：前界－直腸筋膜鞘直腸側(cè)韌帶后界－骶前筋膜上界－盆腹膜在骶前的反折下界－盆膈上筋膜3直腸旁間隙：上界－腹膜下界－盆膈。內(nèi)側(cè)界－直腸筋膜鞘。外側(cè)界－盆側(cè)壁前界－男性為膀胱、前列腺；女性為子宮、陰道、子宮闊韌帶后界－直腸側(cè)韌帶六、盆部的血管、神經(jīng)和淋巴(一）動脈l·髂總動脈，腹主動脈在第4腰惟水平分為左、右髂總動脈，至骶髂關(guān)節(jié)前方分為髂內(nèi)、外動脈。2·髂外動脈，股溝韌帶中點(diǎn)，移行為股動脈。右側(cè)輸尿管跨過髂外血管起始部;睪丸血管及生殖股神經(jīng)行于其外側(cè);輸精管繞過腹壁下血管，越髂外血管末端。女性卵巢血管和子宮圓韌帶跨過其前方。分支：旋髂深動脈和腹壁下動脈。3·髂內(nèi)動脈，向下越過骨盆上口人盆腔，沿盆后外側(cè)壁下行，至梨狀肌上緣處分成前、后兩干，前干分壁支和臟支，后干則全屬壁支。髂總血管和髂總淋巴結(jié);髂外血管和髂外淋巴結(jié);髂內(nèi)血管和髂內(nèi)淋巴結(jié)。髂內(nèi)動脈：前干－閉孔動脈臀下動脈臍動脈（膀胱上動脈）膀胱下動脈直腸下動脈陰部內(nèi)動脈（異常閉孔動脈出現(xiàn)率各家報(bào)導(dǎo)不一：14．4％、17。31％、20。19％、25％死冠出現(xiàn)率為5％）后干－腰動脈骶外側(cè)動脈臀上動脈

盆腔內(nèi)其它動脈骶正中動脈直腸上動脈卵巢動脈髂內(nèi)動脈前干的分支:前干壁支有:閉孔動脈臀下動脈前干臟支有:臍動脈，生后遠(yuǎn)側(cè)段閉鎖，形成臍內(nèi)側(cè)韌帶，近側(cè)段仍然暢通，自此段發(fā)出膀胱上動脈，膀胱下動脈子宮動脈和直腸下動脈。陰部內(nèi)動脈轄內(nèi)動脈后干的分支:髂腰動脈、骶外側(cè)動脈和臀上動脈(二)靜脈髂內(nèi)靜脈：由盆腔內(nèi)靜脈會聚而成，在骶髂關(guān)節(jié)前方與髂外靜脈匯成髂總靜脈。屬支分為臟支和壁支。壁支與同名動脈伴行。臟支起自盆內(nèi)臟器周圍的靜脈叢。前列腺靜脈叢包埋于前列腺鞘中。膀恍靜脈叢位于膀恍下部周圍;女性的子宮靜脈叢和陰道靜脈叢位于子宮和陰道的兩側(cè)。卵巢靜脈叢位于卵巢周圍和輸卵管附近的子宮闊韌帶內(nèi)，匯集為卵巢靜脈，伴隨同名動脈上行，左、右側(cè)分別注人到左腎靜脈和下腔靜脈。直腸靜脈叢上部主要匯入直腸上靜脈，經(jīng)腸系膜下靜脈注入門靜脈;直腸靜脈叢的下部主要經(jīng)直腸下靜脈和肛靜脈回流入髂內(nèi)靜脈。（三）淋巴

l·髂外淋巴結(jié)沿：髂外動脈排列，收納下肢和臍以下腹前壁的淋巴，還接受膀胱、前列腺和子宮的淋巴。2.髂內(nèi)淋巴結(jié)：沿髂內(nèi)動脈及其分支排列，收納盆臟器會陰深部結(jié)構(gòu)、臀部和股后部的淋巴。

3·骶淋巴結(jié)：沿骶正中動脈和骶外側(cè)動脈排列，收納盆后壁、直腸、子宮頸和前列腺的淋巴。髂總淋巴結(jié)：此群淋巴結(jié)沿髂總動脈排列，其輸出管注入左、右腰淋巴結(jié)

重要靜脈叢：直腸肛管外靜脈叢膀胱靜脈叢子宮靜脈叢陰部靜脈叢（四)神經(jīng)閉孔神經(jīng)腰骶干和第1一4骶神經(jīng)前支組成骶叢;第4、5骶神經(jīng)前支和尾神經(jīng)合成小的尾叢神經(jīng)：骶叢閉孔神經(jīng)盆交感干上腹下叢和下腹下叢盆內(nèi)臟神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng):（1）由腰交感干延續(xù)而來的骶交感干奇神經(jīng)節(jié)（2）腹主動脈叢向下延續(xù)的上腹下叢(骶前神經(jīng))盆內(nèi)臟神經(jīng)和骶交感節(jié)的節(jié)后纖維共同組成左、右下腹下叢(盆叢)盆內(nèi)臟神經(jīng)(盆神經(jīng))有3支，由骶2一4骶神經(jīng)前支中的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維組成。七、盆腔臟器（一）直腸（1）位置和形態(tài)直腸位置和形態(tài)肛管內(nèi)面觀：肛柱肛乳頭肛瓣肛竇（肛隱窩）齒狀線

（2）齒狀線上、下方的上皮，血管、淋巴、神經(jīng)

齒狀線以上 齒狀線以下

上皮 復(fù)層立方上皮（內(nèi)胚層）復(fù)層扁平上皮（外胚層） 動脈 直腸上、下A肛A

靜脈 腸系膜下V（門V系） 陰部內(nèi)V（下腔V系） 淋巴髂內(nèi)淋巴結(jié)、腸系膜下淋巴結(jié)腹股溝淺淋巴結(jié) 神經(jīng) 內(nèi)臟N（痛覺不敏感） 軀體N（痛覺敏感）肛直腸線肛柱區(qū)齒狀線痔帶（肛梳）白線皮區(qū)肛皮線2.毗鄰：后－骶前筋膜兩側(cè)－借直腸側(cè)韌帶連于盆側(cè)壁前－男性鄰膀胱、前列腺、精囊等;女性鄰子宮、陰道直腸膀胱陷窩，直腸子宮陷窩3.血管、淋巴、神經(jīng)

直腸上A

直腸下A直腸下部，肛管上部1）A

肛A齒狀線以下、肛門外括約肌 骶正中A……直腸后壁

V幻燈片48曲張成痔外痔（齒線上）內(nèi)痔（齒線下）

2）V直腸肛管內(nèi)叢 直腸上V

直腸肛管外叢直腸下V

肛V

動脈靜脈直腸上動脈直腸肛管內(nèi)叢：直腸下動脈（上叢；下叢）肛門動脈直腸肛管外叢

3）淋巴齒狀線上 髂內(nèi)淋巴結(jié)，腸系膜下淋巴結(jié)齒狀線下 腹股溝淺淋巴結(jié)

4）神經(jīng)：

二．（二）膀胱u(yù)rinarybladder（(1）位置與形態(tài)

前方：恥骨聯(lián)合下外側(cè)面：肛提肌、閉孔內(nèi)肌及其筋膜膀胱底上部：直腸腹膜返折線以下（底）：輸精管壺腹、精囊相鄰上面：小腸袢（宮子）頸：前列腺（尿生殖膈）

（(2）毗鄰

前方：恥骨聯(lián)合下外側(cè)面：肛提肌、閉孔內(nèi)肌及其筋膜膀胱底上部：直腸腹膜返折線以下（底）：輸精管壺腹、精囊相鄰上面：小腸袢（宮子）頸：前列腺（尿生殖膈）

內(nèi)面觀 膀胱三角膀胱三角兩側(cè)角為左、右輸尿管口，下角為尿道內(nèi)口。為結(jié)核和腫瘤的好發(fā)部位。3.血管、淋巴、神經(jīng)1）A膀胱上A

膀胱下A(髂內(nèi)動脈)

2）V：在膀胱和前列腺兩側(cè)形成V叢髂內(nèi)V。

3）淋巴前部髂外淋巴結(jié) 大部三角和后部 髂內(nèi)淋巴結(jié) 少部

4）神經(jīng)交感N……T11、12L1，2節(jié)盆叢膀胱三角 副交感N……S2～4 逼尿肌 陰部N 尿道括約?。ㄈ┹斈蚬芘璨亢捅趦?nèi)段1.輸尿管盆部2.壁內(nèi)段

輸尿管盆部行程、毗鄰

行程

左側(cè)越左髂總A末端，右越右髂外A起始部 沿盆側(cè)壁行髂內(nèi)血管、腰骶干、骶髂關(guān)節(jié)前方 經(jīng)臍A始段、閉孔N、A內(nèi)側(cè)經(jīng)過

至坐骨棘轉(zhuǎn)向前內(nèi) 膀胱底毗鄰：子宮頸外側(cè)2cm有子宮A越過其前方（四）前列腺前列腺位置、毗鄰前列腺分葉：前葉、中葉、后葉和兩個(gè)側(cè)葉（五）輸精管盆部射精管精囊（六）子宮uterus(1).形態(tài)：底、體、頸、管(2).子宮的腹膜后面：至陰道穹后部后面反折至直腸前面：至子宮體頸交界處即反折至膀胱

1.位置與毗鄰 骨盆腔中部膀胱與直腸之間

前面：隔膀胱子宮陷凹與膀胱上面相臨 子宮頸陰道上部：膀胱底 后面：直腸子宮陷凹 兩側(cè)：子宮闊韌帶、輸卵管、子宮卵巢、固有韌帶

2.韌帶：

1）子宮闊韌帶

2）子宮主韌帶

3）子宮圓韌帶

4）骶子宮韌帶

5）恥骨子宮韌帶子宮形態(tài)、位置、毗鄰2.子宮的韌帶：子宮闊韌帶子宮主韌帶（宮頸旁組織）子宮圓韌帶骶子宮韌帶恥骨子宮韌帶3.血管、淋巴、神經(jīng) 子宮輸卵管

1）子宮動脈

距子宮頸外側(cè)2cm越輸尿管 卵巢 子宮頸、陰道

2）子宮靜脈 髂內(nèi)靜脈

3）淋巴

子宮底，體上部沿卵巢A

腰淋巴結(jié) 子宮角附近沿圓韌帶腹股溝淺淋巴結(jié) 子宮體下部、子宮頸髂內(nèi)淋巴結(jié)髂外淋巴結(jié)

4）神經(jīng)：盆叢中的子宮陰道叢

（七）

卵巢Ovary

（八）

輸卵管Uterinetube

（九）陰道Vagrna

第三節(jié)會陰

會陰：廣義會陰盆膈以下封閉骨盆下口的全部軟組織狹義會陰僅指肛門和外生殖器之間的軟組織詳細(xì)內(nèi)容會陰概念：1、廣義的會陰是指盆隔以下封閉骨盆下口的全部軟組織。會陰境界呈菱形。恥骨聯(lián)合下緣為前角，尾骨尖為后角，兩側(cè)角為坐骨結(jié)節(jié)，前外側(cè)邊為坐骨之和恥骨下支，后外側(cè)邊為骶結(jié)節(jié)韌帶。以兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)連線為界，分為尿生殖區(qū)和肛區(qū)。FemaleUrogenitaltriangleAnaltriangleSection3TheperineumFemaleUrogenitaltriangleAnaltriangleSection3Theperineum境界：前－恥骨聯(lián)合下緣后－尾骨尖前外側(cè)－恥骨下支和坐骨支后外側(cè)－骶結(jié)節(jié)韌帶兩側(cè)－坐骨結(jié)節(jié)分區(qū)左、右兩坐骨結(jié)節(jié)間的連線將此區(qū)域分為前方的尿生殖三角和后方的肛三角2、狹義的會陰：男性：陰囊根部與肛門之間的軟組織。女性：陰道前庭后端與肛門之間的軟組織，又稱產(chǎn)科會陰。肛區(qū)（肛三角）肛直腸環(huán)：肛門外括約肌淺部、深部，直腸壁縱行肌層和肛門內(nèi)括約肌恥骨直腸肌共同構(gòu)成一、肛區(qū)（肛門三角）1、肛管長約4cm，上續(xù)直腸，下端終于肛門。肛管周圍有肛門括約?。海?）肛門內(nèi)括約肌——肛管壁環(huán)形平滑肌增厚形成。（2）肛門外括約肌——為橫紋肌。分3部分：皮下部——位于肛門周圍皮下的環(huán)行肌淺部——圍繞肛門下端的橢圓形肌束，附著于會陰中心腱和尾骨深部——位于淺部上方較厚的環(huán)行肌束。

Muscles1)sphincteraniinternus(肛門內(nèi)括約肌)2)sphincteraniexternus(肛門外括約肌)a.subcutaneouspart(皮下部)b.superficialpart(淺部)c.deeppart(深部)

[fecalincontinence大便失禁]2、坐骨直腸窩（坐骨肛門窩）（1）境界：位于肛管的兩側(cè)，為尖向上，底向下的錐形間隙。尖有盆隔下筋膜與閉孔筋膜匯合而成；底為肛門三角的皮膚。內(nèi)側(cè)壁：肛門外括約肌、盆底肌、盆隔下筋膜；外側(cè)壁：坐骨結(jié)節(jié)、閉孔內(nèi)肌及筋膜。肛直腸環(huán)肛門外括約肌的淺部、深部恥骨直腸肌直腸下段縱行肌肛門內(nèi)括約肌坐骨直腸窩向前延伸至肛提肌與尿生殖隔匯合處，形成前隱窩。向后延伸至臀大肌、骶結(jié)節(jié)韌帶與尾骨肌之間，形成后隱窩。窩內(nèi)有坐骨直腸窩脂體。（2）內(nèi)容：1）陰部內(nèi)動脈：經(jīng)坐骨小孔進(jìn)入坐骨直腸窩，在陰部管內(nèi)前行。在管內(nèi)，發(fā)出2~3支肛動脈；出陰部管時(shí)分為會陰動脈和陰莖動脈（陰蒂動脈）。會陰靜脈與其伴行。

2）陰部神經(jīng)：與陰部內(nèi)動脈伴行。3）陰部管：是陰部內(nèi)血管和陰部神經(jīng)傳經(jīng)閉孔筋膜的裂隙，又稱Alcock管。pudendalnerve(S2-4)→analnn.→perinealnn.→dorsaln.ofpenis(clitoris)Ischioanal(ischiorectal)fossa(坐骨肛門窩)pudendalcanal(陰部管)pudendalnerve&internalpudendalv.,a.,二、男性尿生殖區(qū)1、層次結(jié)構(gòu)（1）皮膚：富含汗腺和皮脂腺。（2）淺筋膜：分淺、深兩層。淺層為脂肪層，但脂肪含量很少；深層為膜性層，又稱會陰筋膜（Colles筋膜）。會陰淺筋膜與陰囊肉膜、陰莖淺筋膜及腹前壁淺筋膜深層Scarpa筋膜）相續(xù)。兩側(cè)附著于恥骨弓和坐骨結(jié)節(jié)。此筋膜后緣終止于坐骨結(jié)節(jié)連線上，并與尿生殖隔上、下筋膜及會陰中心腱相互愈著。（3）深筋膜：分兩層尿生殖隔上筋膜尿生殖隔下筋膜——會陰膜兩層膜皆呈三角形，幾乎呈水平位附著于恥骨弓。后緣終于坐骨結(jié)節(jié)的連線上，并與會陰淺筋膜一起，三者相互愈著；前緣在恥骨聯(lián)合下相互愈著、增厚——形成會陰橫韌帶。會陰橫韌帶與恥骨弓狀韌帶之間有一裂隙，陰莖（陰蒂）背深靜脈穿過。（4）會陰淺隙（會陰淺袋）：位于會陰淺筋膜與尿生殖隔下筋膜之間。會陰淺隙向前上方開放，與陰囊、陰莖和腹壁相通。淺隙內(nèi)有：1）陰莖海綿體左、右腳及坐骨海綿體肌，尿道海綿體球部、球海綿體肌。2）會陰淺橫?。浩鹩谧墙Y(jié)節(jié)內(nèi)前份，至于會陰中心腱。會陰筋膜淺筋膜深筋膜：淺層（尿生殖膈下筋膜）深層（尿生殖膈上筋膜）尿生殖膈：尿生殖膈下筋膜會陰深橫肌、尿道括約肌尿生殖膈上筋膜

TheUrogenitalRegion4)urogenitaldiaphragm(尿生殖膈)a.inferiorfasciaofurogenitaldiaphragm

(尿生殖膈下筋膜)b.superiorfasciaofurogenitaldiaphragm

(尿生殖膈上筋膜)3）會陰動脈：分兩支，會陰橫動脈和陰囊后動脈。4）會陰神經(jīng)：發(fā)出陰囊后神經(jīng)與陰囊后動脈伴行。肌支支配：會陰淺橫肌、球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會陰深橫肌、尿道括約肌、肛門外括約肌、肛提肌。（5）會陰深隙（會陰深袋）：位于尿生殖隔上、下筋膜之間。為一封閉的間隙。深隙內(nèi)有：1）會陰深橫?。浩鹩谧琴|(zhì)內(nèi)側(cè)面，止于會陰中心腱。2）尿道括約?。喊@尿道膜部。會陰深橫肌和尿道括約肌及覆蓋于其上、下面的尿生殖隔上、下筋膜共同構(gòu)成尿生殖隔。Superficialperinealspace(會陰淺間隙)c.deepperinealspace(會陰深間隙)i.deeptransversemuscleofperineum(會陰深橫肌)ii.sphincterofurethraM:(尿道括約肌)urethrovaginalsphincterF:(尿道陰道括約肌)TheUrogenitalRegion筋膜間隙會陰淺隙：位于淺會陰筋膜與尿生殖膈下筋膜之間、開口向前上方的間隙。間隙內(nèi)有會陰淺橫肌、陰莖腳和坐骨海綿體肌、球海綿體肌以及神經(jīng)、血管等。會陰深隙：位于尿生殖膈上、下筋膜之間。內(nèi)有尿道球腺、尿道膜部、尿道括約肌和會陰深橫肌。3）尿道球腺4）陰莖動脈：發(fā)出尿道球動脈和尿道動脈，進(jìn)入尿道海綿體。其主干分為陰莖背動脈和陰莖深動脈，由深隙進(jìn)入淺隙，進(jìn)入陰莖背面和陰莖海綿體。5）陰莖背神經(jīng)：與動脈伴行。2、陰囊與精索下部：陰囊的層次結(jié)構(gòu)：

1）皮膚薄松弛，

2）皮下脂肪少，肉膜含少量平滑肌纖維，形成陰囊中隔。

3）精索外筋膜

4）提睪肌

5）精索內(nèi)筋膜

6）睪丸鞘膜3、陰莖：