消化性潰瘍的用藥指導(dǎo)

消化性潰瘍的用藥指導(dǎo)【疾病簡(jiǎn)介】消化性潰瘍（pepticulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性黏膜損傷，即胃潰瘍（gastriculcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU），這些潰瘍的形成均與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。臨床表現(xiàn)：上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無(wú)癥狀或癥狀較輕以至不為患者所注意，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。（一）消化性潰瘍疼痛特點(diǎn)1.長(zhǎng)期性由于潰瘍發(fā)生后可自行愈合，但每于愈合后又好復(fù)發(fā)，故常有上腹疼痛長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。整個(gè)病程平均6～7年，有的可長(zhǎng)達(dá)一、二十年，甚至更長(zhǎng)。2.周期性上腹疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，乃為此種潰瘍的特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出。中上腹疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天、幾周或更長(zhǎng)，繼以較長(zhǎng)時(shí)間的緩解。全年都可發(fā)作，但以春、秋季節(jié)發(fā)作者多見(jiàn)。3.節(jié)律性潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性。在一天中，裝晨3點(diǎn)至早餐的一段時(shí)間，胃酸分泌最低，故在此時(shí)間內(nèi)很少發(fā)生疼痛。十二指腸潰瘍的疼痛好在二餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服制酸藥物后緩解。一部分十二指腸潰瘍病人，由于夜間的胃酸較高，尤其在睡前曾進(jìn)餐者，可發(fā)生半夜疼痛。胃潰瘍疼痛的發(fā)生較不規(guī)則，常在餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，經(jīng)1～2小時(shí)后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再?gòu)?fù)出現(xiàn)上述節(jié)律。4.疼痛部位十二指腸潰瘍的疼痛多出現(xiàn)于中上腹部，或在臍上方，或在臍上方偏右處；胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處。疼痛范圍約數(shù)厘米直徑大小。因?yàn)榭涨粌?nèi)臟的疼痛在體表上的定位一般不十分確切，所以，疼痛的部位也不一定準(zhǔn)確反映潰瘍所在解剖位置。5.疼痛性質(zhì)多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能耐受，持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。6.影響因素疼痛常因精神刺激、過(guò)度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發(fā)或加重；可因休息、進(jìn)食、服制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等方法而減輕或緩解。（二）消化性潰瘍其他癥狀與體征1.其他癥狀本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、燒心、反胃、噯酸、噯氣、惡心、嘔吐等其他胃腸道癥狀。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛發(fā)作而懼食，以致體重減輕。全身癥狀可有失眠等神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，或有緩脈、多汗等植物神經(jīng)系統(tǒng)不平衡的癥狀。2.體征潰瘍發(fā)作期，中上腹部可有局限性壓痛，程度不重，其壓痛部位多與潰瘍的位置基本相符。（三）并發(fā)癥1.出血是本病最常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率約占本病患者的20%～25%，也是上消化道出血的最常見(jiàn)原因。2.穿孔潰瘍穿透漿膜層而達(dá)游離腹腔即可致急性穿孔；后壁穿孔或穿孔較小而只引起局限性腹膜炎時(shí)，稱亞急性穿孔；如潰瘍穿透與鄰近器官、組織粘連，則稱為穿透性潰瘍或潰瘍慢性穿孔。急性穿孔時(shí)，由于十二指腸或胃內(nèi)容物流入腹腔，導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎，臨床上突然出現(xiàn)劇烈腹痛。亞急性或慢性穿孔所致的癥狀不如急性穿孔劇烈，可只引起局限性腹膜炎、腸粘連或腸梗阻征象，并于短期內(nèi)即可見(jiàn)好轉(zhuǎn)。3.幽門(mén)梗阻大多由十二指腸潰瘍引起，但也可發(fā)生于幽門(mén)前及幽門(mén)管潰瘍。其發(fā)生原因通常是由于潰瘍活動(dòng)期，潰瘍周圍組織的炎性充血、水腫或反射性地引起幽門(mén)痙攣。此類幽門(mén)梗阻屬暫時(shí)性，可隨潰瘍好轉(zhuǎn)而消失。病人可感上腹飽脹不適，并常伴食欲減退、噯氣、反酸等消化道癥狀，尤以飯后為甚。嘔吐是幽門(mén)梗阻的主要癥狀，多于餐后30～60分鐘后發(fā)生。4.癌變少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變，但十二指腸球部潰瘍并不引起癌變。胃潰瘍癌變發(fā)生于潰瘍邊緣，據(jù)報(bào)道癌變發(fā)生率在1%左右。治療：（一）治療目的由于胃酸分泌過(guò)多、幽門(mén)螺桿菌感染和胃粘膜保護(hù)作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環(huán)節(jié)，胃排空延緩和膽汁反流、胃腸肽的作用、遺傳因素、藥物因素、環(huán)境因素和精神因素等，都和消化性潰瘍的發(fā)生有關(guān)，故治療的目的是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。（二）治療藥物分類治療消化性潰瘍的藥物主要包括抑制胃酸的藥物、根除幽門(mén)螺桿菌感染的藥物、增強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用的藥物和促進(jìn)胃動(dòng)力藥物。1.抑制胃酸的藥物包括制酸藥和抗分泌藥兩類制酸藥與胃內(nèi)鹽酸作用形成鹽和水，使胃酸降低。種類繁多，有碳酸氫鈉、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂等?？狗置谒幬镏饕薪M胺H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑兩類。2.Hp感染的治療對(duì)Hp感染的治療主要是應(yīng)用具有殺菌作用的藥物。清除指藥物治療結(jié)束時(shí)Hp消失，根除指藥物治療結(jié)束后至少4周無(wú)Hp復(fù)發(fā)。臨床上要求達(dá)到Hp根除，消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率可大大降低。體外藥物敏感試驗(yàn)表明，在中性pH條件下，Hp對(duì)青霉素最為敏感，對(duì)氨基糖甙類、四環(huán)素類、頭孢菌素類、氧氟沙星、環(huán)西沙星、紅霉素、利福平等高度敏感；對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃類、氯霉素等中度敏感；對(duì)萬(wàn)古霉素有高度抗藥性。但Hp對(duì)鉍鹽中度敏感。3.加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用的藥物已知胃粘膜保護(hù)作用的減弱是潰瘍形成的重要因素，近年來(lái)的研究認(rèn)為加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用，促進(jìn)粘膜的修復(fù)是治療消化性潰瘍的重要環(huán)節(jié)之一。主要藥物有枸櫞酸鉍鉀、前列腺素E、硫糖鋁、表皮生長(zhǎng)因子、生長(zhǎng)抑素。4.促進(jìn)胃動(dòng)力藥物在消化性潰瘍病例中，如見(jiàn)有明顯的惡心、嘔吐和腹脹，實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)有胃潴留、排空遲緩、膽汁返流或胃食管反流等表現(xiàn)，應(yīng)同時(shí)給予促進(jìn)胃動(dòng)力藥物，如甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利?！灸M情景對(duì)話】藥師：您好，請(qǐng)問(wèn)有什么可以幫到您？患者：我的胃覺(jué)得不舒服想買點(diǎn)胃藥治治。請(qǐng)問(wèn)您可以幫我選個(gè)好點(diǎn)的藥嗎？藥師：請(qǐng)問(wèn)您是怎么不舒服呢？患者：主要是胃痛，差不多有一個(gè)多月了。藥師：那您一般都是在什么時(shí)候感到不舒服呢？患者：沒(méi)有固定的規(guī)律的，通常在吃飯后1小時(shí)內(nèi)感到疼痛大概過(guò)了1～2小時(shí)后逐漸緩解，到下次吃飯后再次出現(xiàn)疼痛。有時(shí)候還會(huì)感到飽脹噯氣、泛酸等。藥師：請(qǐng)問(wèn)您有沒(méi)有吸煙的習(xí)慣呢？還有您的用餐時(shí)間是定時(shí)的嗎？平時(shí)都吃些什么呢？患者：我已經(jīng)有好幾年煙齡了。我是跑業(yè)務(wù)的，平時(shí)都是經(jīng)常應(yīng)酬，又煙又酒的，連吃飯的時(shí)間都沒(méi)有，食無(wú)定時(shí)是經(jīng)常有的。工作的壓力又大，經(jīng)常要熬夜，所以養(yǎng)成了喝咖啡的習(xí)慣。平時(shí)除了應(yīng)酬以外都是吃得很清淡的。藥師：那您以前有沒(méi)有去醫(yī)院做過(guò)什么檢查呢？患者：半個(gè)月前曾經(jīng)去過(guò)醫(yī)院，做過(guò)X線鋇餐檢查和幽門(mén)螺桿菌的檢查。也吃了一段時(shí)間藥，但就是治不好，總是反復(fù)發(fā)作。藥師：那檢查的結(jié)果怎樣？患者：醫(yī)生說(shuō)在胃小彎處有龕影，還有在潰瘍對(duì)側(cè)有痙攣性胃切跡。但醫(yī)生說(shuō)Hp感染是陰性的。藥師：那您很有可能是得了胃潰瘍啦！患者：是啊，醫(yī)生也是這樣說(shuō)的，當(dāng)時(shí)給我開(kāi)了兩種藥，雷尼替丁和硫糖鋁，但只好了幾天，現(xiàn)在又疼起來(lái)了，但沒(méi)有以前那么重，我想換一種藥吃行不行？。藥師：治療消化性胃潰瘍的藥物主要有五大類型：分別是胃粘膜保護(hù)劑、組胺H2受體拮抗劑、制酸劑、抗菌劑和質(zhì)子泵抑制劑。您以前吃的是H2受體拮抗劑和胃粘膜保護(hù)劑，您這個(gè)情況我建議您換用療效更好的質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）。這個(gè)藥物抑制胃酸的效果更強(qiáng)，但是首先要注意的是改善生活飲食習(xí)慣?；颊撸号叮@樣??？那我就買這個(gè)藥試一下吧。謝謝您的寶貴意見(jiàn)！藥師：不客氣！這是我應(yīng)該做的！請(qǐng)跟我到這邊來(lái)拿藥。要是服藥過(guò)程中有什么疑問(wèn)可以隨時(shí)過(guò)來(lái)咨詢?；颊撸赫媸翘兄x您了?！炯膊≡u(píng)估】患者，成年男性，業(yè)務(wù)員，主訴餐后胃痛不適、胃部飽脹噯氣、泛酸一月余，患者長(zhǎng)期飲食不規(guī)律、精神壓力較大并且有幾年吸煙史，經(jīng)X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)胃小彎處有龕影，在潰瘍對(duì)側(cè)有痙攣性胃切跡（龕影和痙攣性胃切跡是X線鋇餐檢查確診胃潰瘍的典型依據(jù)），故可以判斷為胃潰瘍?？紤]患者的病因主要由生活因素引起，Hp感染陰性，并且無(wú)其他伴隨癥狀，故治療主要以改善生活習(xí)慣、輔以保護(hù)胃粘膜和減少胃酸分泌為主?！就扑]及指導(dǎo)用藥】1.情景對(duì)話中，患者已確診患有胃潰瘍，引發(fā)胃潰瘍的原因主要與生活習(xí)慣有密切關(guān)系，故首先應(yīng)改善生活飲食習(xí)慣。要保持樂(lè)觀的情緒、規(guī)律的生活、避免過(guò)度緊張與勞累，患者之前服用過(guò)H2受體拮抗劑（雷尼替?。┖臀刚衬けＷo(hù)劑（硫糖鋁），最近胃部不適感加劇，故換用療效更好的質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）。2.Hp（幽門(mén)螺桿菌）感染是消化性潰瘍發(fā)生的重要原因之一?；颊呷魴z測(cè)出有Hp感染，則應(yīng)進(jìn)行Hp感染根治治療。目前根治幽門(mén)螺桿菌常用以下幾種方案：（1）質(zhì)子泵抑制劑（英文縮寫(xiě)“PPI”，市上有售的如奧美拉唑、蘭索拉唑等）+兩種抗生素：PPI標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g，均一日兩次，1周為一個(gè)療程；PPI標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量+阿莫西林1.0g+甲硝唑0.4g，均一日兩次，1周為一個(gè)療程；PPI標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量+甲硝唑0.4g克拉霉素0.25g，均一日兩次，1周為一個(gè)療程。（2）鉍劑：由鉍劑（枸櫞酸鉍鉀）＋兩種抗生素組成，是目前根治幽門(mén)螺桿菌的一種十分有效的藥物，一個(gè)療程連服七天，根治率達(dá)90%以上。鉍劑+兩種抗生素：鉍劑（枸櫞酸鉍鉀）標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林0.5g+甲硝唑0.4g，均一日兩次，2周為一個(gè)療程；鉍劑（枸櫞酸鉍鉀）標(biāo)準(zhǔn)劑量+四環(huán)素0.5g+甲硝唑0.4g，均一日兩次，2周為一個(gè)療程；鉍劑（枸櫞酸鉍鉀）標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g，均一日兩次，2周為一個(gè)療程。（3）其他方案：雷尼替丁枸櫞酸鉍（RBC）0.4g替代推薦方案1中的PPI或PPI+推薦方案2組成四聯(lián)療法，療程一周。3.若患者出現(xiàn)并發(fā)癥，則應(yīng)及時(shí)送往醫(yī)院治療：（1）大量出血消化性潰瘍病并發(fā)大量出血，?？梢鹬車h(huán)衰竭和失血性貧血，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行緊急處理：①輸血輸液補(bǔ)充血容量、糾正休克和穩(wěn)定生命體征是重要環(huán)節(jié)；②同時(shí)給予全身藥物止血，如生長(zhǎng)抑素25μg稀釋后靜脈滴注，以后每小時(shí)注入250μg，治療24～48小時(shí)有止血作用。組胺H2受體拮抗劑能減少胃酸分泌，有助于止血、潰瘍愈合，可選擇西咪替丁0.8g/d或法莫替丁40mg/d，溶于500ml葡萄糖中，靜脈滴注。也可選用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑40mg/d加入補(bǔ)液中滴注；③內(nèi)鏡下局部止血，可選用局部噴灑1‰腎上腺素液、5%孟氏液、凝血酶500～1000u或立止血1～2ku。或者于出血病灶注射1%乙氧硬化醇、高滲鹽水腎上腺素或立止血?；蛘邞?yīng)用電凝、微波、激光止血，?？色@得良好的療效。（2）急性穿孔胃十二指腸潰瘍一旦并發(fā)急性穿孔，應(yīng)禁食，放置胃管抽吸胃內(nèi)容物，防止腹腔繼發(fā)感染。無(wú)腹膜炎發(fā)生的小穿孔，可采用非手術(shù)療法。飽食后發(fā)生穿孔，常伴有彌漫性腹膜炎，需在6～12小時(shí)內(nèi)施行急診手術(shù)。慢性穿孔進(jìn)展較緩慢，穿孔毗鄰臟器，可引起粘連和瘺管形成，必須外科手術(shù)。（3）幽門(mén)梗阻功能性或器質(zhì)性幽門(mén)梗阻的初期，其治療方法基本相同，包括：①靜脈輸液，以糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂或代謝性堿中毒；②放置胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)潴留物72小時(shí)后，于每日晚餐后4小時(shí)行胃灌洗術(shù)，以解除胃潴留和恢復(fù)胃張力；③經(jīng)胃灌洗術(shù)后，如胃潴留已少于200ml，表示胃排空已接近正常，可給流質(zhì)飲食；④消瘦和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)極差者，宜及早予以全腸外營(yíng)養(yǎng)療法；⑤口服或注射組胺H2-受體拮抗劑；⑥應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥如嗎丁啉或西沙必利，但禁用抗膽堿能藥物如何托品、顛茄類，因此類藥物能使胃松弛和胃排空減弱而加重胃潴留?！居盟幹笇?dǎo)】1.消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇，故平時(shí)應(yīng)規(guī)律的生活、保持樂(lè)觀的情緒、避免過(guò)度緊張與勞累。2.消化性潰瘍患者的飲食持下列觀點(diǎn)：①細(xì)嚼慢咽，避免急食；②有規(guī)律的定時(shí)進(jìn)食；③飲食宜注意營(yíng)養(yǎng)；④餐間避免零食，睡前不宜進(jìn)食；⑤在急性活動(dòng)期，應(yīng)戒煙酒，并避免咖啡、濃茶、濃肉湯和辣椒酸醋等刺激性調(diào)味品或辛辣的飲料，以及損傷胃粘膜的藥物；⑥飲食不過(guò)飽，以防止胃竇部的過(guò)度擴(kuò)張而增加胃泌素的分泌。3.治療消化性潰瘍療程較長(zhǎng)，不能因?yàn)榘Y狀緩解就自行停藥，療程結(jié)束后及時(shí)復(fù)查。4.避免同時(shí)使用對(duì)胃十二指腸粘膜有損傷作用的藥物，若需要同時(shí)使用其他藥物則需咨詢醫(yī)生?！居懻擃}目】1.消化性潰瘍的有哪些主要癥狀？2.治療消化性潰瘍的藥物有哪幾類？每類的代表藥物有哪些？3.抗Hp感染的藥物治療方案?！居?xùn)練題目】請(qǐng)根據(jù)以下病案設(shè)計(jì)模擬藥店問(wèn)病薦藥的情景對(duì)話病案1：患者，男性，22歲，大學(xué)生，兩年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因間斷上腹不適，偶有返酸、噯氣現(xiàn)象。平時(shí)因貪玩網(wǎng)絡(luò)游戲經(jīng)常