重醫(yī)大介入放射學(xué)講義07非血管管腔擴(kuò)張術(shù)

第七章非血管管腔擴(kuò)張術(shù)概述非血管管腔主要指體內(nèi)的消化道、氣道、膽管、尿路及輸尿管等軟組織的中空管腔。當(dāng)這些管腔發(fā)生狹窄或阻塞時(shí)，可通過(guò)球囊成形術(shù)及內(nèi)支架置入術(shù)來(lái)重建管腔第一節(jié)器材一、雙腔球囊：導(dǎo)管外徑(7F-14F球囊直徑(20-30mm球囊長(zhǎng)(3-10cm球囊內(nèi)壓最高耐受值(6-8個(gè)大氣壓導(dǎo)管長(zhǎng)度(70-100cm二、支架食道支架：Z形支架(帶刺支架、喇叭狀支架、網(wǎng)狀支架(Wallstent支架、Strecker支架其它支架(覆膜支架瓣膜支架回收支架前列腺支架：雙螺旋支架雙蕈狀支架永久性支架第二節(jié)應(yīng)用范圍氣道：先天性或后天性氣管支氣管狹窄、氣管軟化等消化道：先天性或后天性食道狹窄、賁門(mén)失弛緩癥膽管：良性或惡性膽道狹窄泌尿道：輸尿管良性狹窄輸卵管：輸卵管阻塞再通術(shù)第三節(jié)臨床應(yīng)用一、食道狹窄食道狹窄擴(kuò)張成形術(shù)是在電視監(jiān)視下，經(jīng)口腔或鼻腔，用導(dǎo)絲引導(dǎo)，將球囊導(dǎo)管或支架送至狹窄處，對(duì)狹窄部擴(kuò)張治療的一種介入技術(shù)。一）食道狹窄球囊擴(kuò)張成形術(shù)適應(yīng)證：1食道良性狹窄。2手術(shù)后疤痕狹窄(應(yīng)在術(shù)后2-3個(gè)月后進(jìn)行。3食道外壓性狹窄。4食道癌支架置入前。5功能性狹窄。禁忌證：1食道灼傷后急性炎癥期(3個(gè)月后瘢痕形成之后進(jìn)行。2術(shù)后3周內(nèi)狹窄。3食道癌伴食道-氣管瘺介入治療技術(shù)：（一）病人準(zhǔn)備：術(shù)前了解病史、影像學(xué)檢查；術(shù)前應(yīng)對(duì)病人及家屬說(shuō)明擴(kuò)張治療時(shí)的感覺(jué)和擴(kuò)張后的效果；術(shù)前4小時(shí)要禁食、禁水，取下假牙；術(shù)前肌內(nèi)注射鹽酸山其若鹼(654—210一20mg減少口腔、消化道分泌；第一次就診患者應(yīng)食道吞鋇檢查；對(duì)不能很好配合的小兒患者術(shù)前應(yīng)用冬眼藥物或靜脈麻醉（二）器械準(zhǔn)備：導(dǎo)絲與導(dǎo)管、咽部噴霧器、開(kāi)口器、球囊導(dǎo)管、球囊直徑：20-30mm、球囊長(zhǎng)3-10cm（三）藥物準(zhǔn)備：1%地卡因或1%達(dá)克羅寧為咬霧麻醉用藥。鹽酸山茛若鹼(654—2，為術(shù)前用藥，可抑制口腔內(nèi)分泌和解際痙攣。鎮(zhèn)靜藥或止痛藥(必要時(shí)。抗炎藥物(必要時(shí)（四）操作技術(shù)1.病人仰臥于DSA臺(tái)上，頭部墊好敷布，準(zhǔn)備好接受病人嘔吐物的容器和衛(wèi)生紙2.病人張口，口咽部局部噴霧麻醉，固定開(kāi)口器3.在電視監(jiān)視下，將導(dǎo)管送入食管內(nèi)，并經(jīng)導(dǎo)管造影顯示狹窄段4.將導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管送入并使之通過(guò)狹窄，導(dǎo)絲通過(guò)成功后沿導(dǎo)絲導(dǎo)管通過(guò)狹窄段進(jìn)入胃內(nèi)，注入造影劑證實(shí)5.交換硬導(dǎo)絲并送入球囊導(dǎo)管，確認(rèn)球囊跨越狹窄段6.用注射器向球囊內(nèi)注入稀鋇水，在電視監(jiān)視下，根據(jù)病人的疼痛反應(yīng)，適當(dāng)加壓，間隔3-5分鐘，重復(fù)擴(kuò)張7.球囊縮窄環(huán)消失，擴(kuò)張成功8.術(shù)后退出導(dǎo)管（五）注意事項(xiàng)：1確認(rèn)導(dǎo)絲導(dǎo)管位于食道管腔內(nèi)，才能進(jìn)行以后操作。2狹窄段超過(guò)球囊長(zhǎng)度，應(yīng)由遠(yuǎn)端至近端分段擴(kuò)張。3嚴(yán)重狹窄應(yīng)由小口徑球囊開(kāi)始，然后用較大口徑球囊。4嚴(yán)重狹窄擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)疼痛，不應(yīng)給予鎮(zhèn)痛藥。5術(shù)中隨時(shí)清除口部返流液體。6化學(xué)灼傷多為多處狹窄，術(shù)前應(yīng)明確狹窄部位與程度（六）術(shù)后處理：1定期稀鋇行食道造影復(fù)查(一周。2術(shù)后禁食一天，半流質(zhì)2-3天。3兩次擴(kuò)張間隔時(shí)間應(yīng)在一周以上（七）并發(fā)癥：1食道粘膜損傷出血。2食道穿孔。3食道破裂出現(xiàn)縱氣腫、氣胸、胸腔積液二）食道狹窄支架置入術(shù)適應(yīng)證：1良、惡性食道狹窄或食道支氣管瘺，不能或拒絕手術(shù)。2化學(xué)或放射性損傷所致食道狹窄。3術(shù)后食管胃吻合口狹窄。4腫瘤壓迫所致食道狹窄。禁忌證：1良性狹窄未做球囊擴(kuò)張成形。2食道癌晚期，惡液質(zhì)。3凝血機(jī)制障礙未能糾正。4高位食道癌或頸部腫瘤壓迫引起吞咽困難。介入治療技術(shù)：（一）術(shù)前準(zhǔn)備(同球囊擴(kuò)張術(shù)（二）器材準(zhǔn)備(食道支架支架類(lèi)型選擇：自擴(kuò)式Z型、編織型、覆膜型、防滑型、防返流型。常見(jiàn)為覆膜防滑型。支架直徑：16-25mm。長(zhǎng)度超出病灶2mm為宜（三）手術(shù)步聚1、球囊擴(kuò)張球囊直徑比支架直徑小2-3mm2、交換硬導(dǎo)絲，退出球囊導(dǎo)管3、送入支架推送器4、通過(guò)推送器送入支架，準(zhǔn)確定位后釋放支架5、球囊擴(kuò)張支架6、術(shù)后造影(支架位置、展開(kāi)程度、是否穿孔（四）術(shù)后處理：定期稀鋇行食道造影復(fù)查(一周；術(shù)后禁食一天，半流質(zhì)2-3天（五）注意事項(xiàng)：1導(dǎo)管與導(dǎo)絲必須確認(rèn)在食道腔內(nèi)才允許操作、2支架位置不宜過(guò)高，不超過(guò)環(huán)狀軟骨下3cm處、3推送器較粗硬，小心插入、4支架通過(guò)賁門(mén)宜放防返流支架、5食道癌放療或化療后，腫瘤縮小，支架可能移位（六）并發(fā)癥：1支架阻塞(食物或腫瘤長(zhǎng)入2支架移位3食道穿破4返流(食管胃連接部或食管空腸吻合口支架5出血二、膽管狹窄概述：膽道狹窄所致的梗阻性黃疸過(guò)去以外科手術(shù)為主，20世紀(jì)70年代開(kāi)始應(yīng)用介入治療，主要介入治療方式有經(jīng)皮經(jīng)肝膽管內(nèi)外引流術(shù)、球囊擴(kuò)張成形術(shù)、支架置入術(shù)。膽管狹窄主要病因：膽管結(jié)石、術(shù)或放療后狹窄、炎性狹窄、膽道回蟲(chóng)病；膽管癌、胰頭癌、腹壺癌；先天性膽管囊腫。適應(yīng)證膽管惡性狹窄：膽管癌、膽囊癌、肝癌、肝門(mén)部腫瘤、胰頭癌、胰十二指區(qū)腫瘤侵犯或壓迫、肝門(mén)及膽管周?chē)D(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫膽管良性狹窄：術(shù)后、膽腸吻合口、膽管炎、胰腺炎禁忌證：1明顯出血傾向2大量腹水3肝功能衰竭4膽管廣泛性狹窄介入治療技術(shù)：一）術(shù)前準(zhǔn)備1、了解病史2、影像學(xué)檢查3、實(shí)驗(yàn)室檢查二）器材準(zhǔn)備穿刺針、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、擴(kuò)張管、球囊導(dǎo)管(8-10cm、膽道支架：肝外膽管(10-12mm肝管(8-10mm肝內(nèi)膽管(6-8mm三）操作步聚1、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影或經(jīng)PTCD引流管膽管造影，明確梗阻部位、程度、范圍2、經(jīng)穿刺針或PTCD引流管引入導(dǎo)絲和導(dǎo)管于膽管內(nèi)并越過(guò)狹窄部，將導(dǎo)絲頭端送入膽總管下部或十二指腸內(nèi)3、引入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄部4、球囊擴(kuò)張成功后，送入支架推送器，經(jīng)準(zhǔn)確定位后釋放支架5、支架釋放成功衙引入導(dǎo)管造影了解膽管開(kāi)放情況6、支架開(kāi)放良好，將導(dǎo)管換成內(nèi)外引流管，留置引流14天，定期造影觀察(2-3天1次，注意支架是否通暢，黃疸情況7、支架展開(kāi)不充分，可引入球囊導(dǎo)管再次擴(kuò)張支架四）注意事項(xiàng)：1、盡可能先行PTCD內(nèi)久引流1周以上。2、支架置入成功后盡可能保留引流管3天以上并保持閉管狀態(tài)，留置引流管在1周以上，觀察有無(wú)出血、閉塞、支架展開(kāi)程度、膽管通暢情況。3、肝門(mén)部左右肝管均有狹窄時(shí)，應(yīng)分別行左右肝管引流，并分別放置支架至膽總管。4、膽總管下端或壺腹部狹窄時(shí)，支架稍突入十二指內(nèi)即可。五）術(shù)后處理：1、留置引流管的引流情況：量、色、是否通暢。2、患者癥狀與體征，黃疸消退情況。3、抗炎治療。4、病因治療：惡性梗阻進(jìn)行放療、化療、灌注產(chǎn)、栓塞，結(jié)石可進(jìn)行網(wǎng)藍(lán)取石。六）并發(fā)癥：出血、膽管穿孔、膽管十二指腸瘺、支架阻塞、支架機(jī)械性斷裂、支架脫落三、輸卵管阻塞概述：輸卵管阻塞是造成不孕癥常見(jiàn)原因，臨床以子宮輸擴(kuò)管造影、通液試驗(yàn)為主要診斷方法，80年代開(kāi)始開(kāi)展選擇性輸卵管造影及再通術(shù)適應(yīng)證：輸卵管間質(zhì)部、峽部、壺腹部阻塞禁忌證：1壺腹遠(yuǎn)端、傘部阻塞。2間質(zhì)部嚴(yán)重閉塞。3結(jié)核性輸卵管阻塞及盆部炎癥。4嚴(yán)重心衰，活動(dòng)性肺結(jié)核。5發(fā)熱、月經(jīng)期。介入治療技術(shù)：一）術(shù)前準(zhǔn)備：了解病史、造影和通液試驗(yàn)等資料；常規(guī)血常規(guī)、出凝血參數(shù)；碘過(guò)敏試驗(yàn)；月經(jīng)期后3-7天之內(nèi)進(jìn)行二）器材準(zhǔn)備：陰道窺陰器、帶負(fù)壓真空帽的子宮輸卵管造影裝置、真空同軸導(dǎo)管：9F(長(zhǎng)32cm、尾端有活瓣、5.5F(長(zhǎng)50cm，遠(yuǎn)端彎曲成45度角、3F(長(zhǎng)65cm三）操作步聚1、患者仰臥，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾2、窺陰器擴(kuò)開(kāi)陰道，顯示子宮外口3、將真空裝置中心管錐形頭插入宮頸外口，抽吸真空帽，真空帽吸附在子宮頸上4、經(jīng)中心管注入造影劑行子宮造影5、經(jīng)中心管插入同軸導(dǎo)管6、將9F引導(dǎo)導(dǎo)管放置在宮頸內(nèi)口上1-2cm處