白塞病的診斷和治療指南

時(shí)間：二O二一年七月二十九日白塞病的診斷和治療指南答祿夫創(chuàng)作時(shí)間：二二年七月二十九日中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)1概白塞病（BD）又稱(chēng)貝赫切病、口眼生殖器三聯(lián)征等.是種慢性全身性血管炎性疾病,主暗為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害,也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等器官,年夜部份患者預(yù)后良好,眼中神系及年夜血管受累者預(yù)后欠.本病在中亞、中東和地中地域發(fā)病率較高,又被稱(chēng)為絲綢之路病好年維歲男患者血管、神經(jīng)系統(tǒng)及眼受累較女性多且病情重2

臨床暗示本病全身各系統(tǒng)均可受累時(shí)患者需經(jīng)歷數(shù)年甚至更長(zhǎng)時(shí)間才相繼呈現(xiàn)多種臨床癥狀體征2.1

口腔潰瘍：幾乎患均有復(fù)發(fā)性、痛性口腔潰瘍（Aphthousulceration,阿弗他潰瘍）,大都患者為首發(fā)癥狀.潰瘍可以發(fā)生在口腔的任何位可單也可成批呈現(xiàn),圓形或橢圓形,邊緣晰,深紛,底有黃色覆蓋物,周?chē)鸀橐贿吘壡逦募t云年約12周自消退而不留瘢痕復(fù)性口腔潰瘍是診斷本病最基本的必備癥狀2.2

生殖器潰瘍：約75%的患者呈現(xiàn)生殖器潰瘍,病和口腔潰時(shí)間：二O二一年七月二十九日

時(shí)間：二O二一年七月二十九日瘍基秘聞似,但現(xiàn)數(shù)少.潰深年夜,疼痛烈愈合慢受累部位為外陰、陰道、肛周、頸、陰囊和陰莖等處.有患者可因潰瘍深而致年夜出血2.3

眼炎：約50%的者有眼,雙各組織均可累及.暗為物模糊、視力減退、眼球血、疼痛、畏光流淚、異物感、頭痛等致率達(dá)25%,是病致殘的主要原因.最見(jiàn)的眼部病釀成色素膜炎,可伴不伴前房積膿,后萄膜炎和視網(wǎng)膜炎,可響視力2.4

皮膚病變：皮損發(fā)生率高,可達(dá)8098%,示多種多樣,結(jié)節(jié)性紅斑、膿皰疹、丘疹痤瘡樣皮疹等.同一患者可有一種以上的皮損.特有斷值的皮膚特征是結(jié)節(jié)性紅斑和對(duì)微小創(chuàng)傷（針刺）后的炎性反應(yīng).2.5

神經(jīng)系統(tǒng)損害：又稱(chēng)神經(jīng)塞病可有多部位受累,發(fā)率為5—50%,數(shù)（5%）可為發(fā)癥狀中神系統(tǒng)受累較多見(jiàn)可陪伴頭痛、Homer綜合征假性球麻痹、癲癇、無(wú)菌性腦膜炎、視乳頭水腫、偏癱、失語(yǔ)、癱、感覺(jué)障礙、精神異常等.周神受累較少,暗為四肢木無(wú)力、周?chē)透杏X(jué)障礙等.神經(jīng)系統(tǒng)損害患者大都預(yù)后欠安,腦干和脊髓病損是病變致殘及死亡的主要要原因之一2.6消道損害：又稱(chēng)腸塞,發(fā)率1050%.從腔到肛門(mén)的全消化道均可受累,潰瘍?yōu)閱伟l(fā)或多發(fā)嚴(yán)重者可有潰瘍穿孔,甚至可因年夜出血等并發(fā)癥死亡時(shí)間：二O二一年七月二十九日

2.7

時(shí)間：二O二一年七月二十九日血管損害：本病的基本損為血管炎,全身夜小血管均可受累約1020患者合并年夜中血管炎,致殘致死的主要原因.動(dòng)脈壁的彈力纖維破壞及動(dòng)管壁內(nèi)膜纖維增生,造成動(dòng)脈狹窄、擴(kuò)張或發(fā)生動(dòng)脈瘤,臨呈現(xiàn)相應(yīng)暗示.靜脈系統(tǒng)受累較動(dòng)脈系統(tǒng)多見(jiàn).25%左患者發(fā)生表或深部的血栓性靜脈炎可致肺梗死；肺受累時(shí)患者有咳嗽、咯血胸痛、呼吸困難等.年夜量咯血可致死亡2.9

其他：半數(shù)左右的患者有節(jié)癥狀,暗為局限性、非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎.人白細(xì)胞原（HLA）B27陽(yáng)患者可有骶髂關(guān)節(jié)受累呈與強(qiáng)制性關(guān)節(jié)炎似暗示腎臟、心臟損害較少見(jiàn).附炎發(fā)生率不高但教具特異性.妊可致大都患者病情加重,可有胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢,產(chǎn)病年多重33.1

診斷要點(diǎn)臨床暗示：病程中有醫(yī)生患者觀察和記錄到的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、眼炎、生殖器潰瘍及特征性皮膚損害,另外呈現(xiàn)年夜血管或神經(jīng)系統(tǒng)損害高度提示塞病的診斷.3.2

實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)特異性的驗(yàn)室檢查異常.活動(dòng)期可有紅細(xì)胞沉降率增快、C反卵升高；部份患者冷球卵白陽(yáng)性.HLAB5陽(yáng)性率較高與眼、消化病變相.3.3

針刺反應(yīng)試驗(yàn)：用20號(hào)菌頭在前臂屈面中部斜行刺入約0.5cm沿向作捻轉(zhuǎn)退,2448小時(shí)后局部呈現(xiàn)直徑＞時(shí)間：二O二一年七月二十九日

時(shí)間：二O二一年七月二十九日的毛囊炎性小紅點(diǎn)或皰疹改釀成陽(yáng)性.此驗(yàn)特征性較高且與疾病活動(dòng)相關(guān),陽(yáng)率約6078%.靜穿刺或皮膚創(chuàng)傷后呈現(xiàn)的類(lèi)似皮損具有同等價(jià).3.4特檢：經(jīng)塞病常有腦脊液壓力增高,白胞總數(shù)輕度升高.急期共（）的檢查敏感性高達(dá)可在干、腦室旁白質(zhì)和基底節(jié)的增高信號(hào).性期檢時(shí)與多發(fā)性硬化相鑒別胃腸鋇餐造影及內(nèi)窺鏡、管造影、黑色多普勒檢查有助于診斷病變部位及范圍肺X線片可暗示為單側(cè)或雙側(cè)年夜小紛歧的彌漫性滲出或結(jié)節(jié)狀陰影,肺死可暗示為肺門(mén)周?chē)芏仍龈叩哪：案弑媛蔆T或肺管造影、同位素肺通/灌注掃描等均有助于肺部病變?cè)\斷3.5

診斷標(biāo)準(zhǔn)：本病診斷主要據(jù)臨床癥狀,應(yīng)意盡的病史收集及典范的臨床暗示.目較多采納國(guó)際白塞病研究組于1989年制定的診斷標(biāo),見(jiàn)表1.表1臨床暗示反復(fù)口腔潰瘍加以下任何2項(xiàng)反復(fù)外陰潰瘍

白塞病國(guó)際診斷（分類(lèi)）準(zhǔn)界說(shuō)由醫(yī)生觀察到或患者述說(shuō)阿弗他潰瘍.年內(nèi)反復(fù)發(fā)作至少3次由醫(yī)生觀察到或患者述說(shuō)陰部有阿弗他潰瘍或瘢痕.時(shí)間：二O二一年七月二十九日

眼病變皮膚病變針刺試驗(yàn)陽(yáng)性

時(shí)間：二O二一年七月二十九日前和（或）后色素膜炎、隙燈檢查時(shí)玻璃體內(nèi)有細(xì)胞呈現(xiàn)或由眼科生觀察到視網(wǎng)膜血管炎由醫(yī)生觀察到或患者述說(shuō)結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰；未服用糖皮質(zhì)激素的非青春期患者呈現(xiàn)痤樣結(jié)節(jié)試驗(yàn)后2448小時(shí)醫(yī)看結(jié)果ˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉ有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項(xiàng)的2項(xiàng)以上者可斷為本病上暗示需排除其它疾病其他與本病密切相關(guān)并有于診斷的癥狀有：關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、皮下栓塞性靜脈炎、部靜脈栓塞、動(dòng)脈栓塞和（或）動(dòng)脈瘤、中樞神經(jīng)病變、消化潰瘍、附睪炎和家族史.應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)注意：其實(shí)不所有白塞病患者均能滿足上述標(biāo)準(zhǔn)國(guó)白塞病研究組的準(zhǔn)不能替代具體患者的臨床診斷.3.6

鑒別診斷：本病以某一系癥狀為突出變現(xiàn)者易誤診為其他系統(tǒng)疾病以節(jié)狀突出暗示,應(yīng)意與類(lèi)風(fēng)濕性管炎、賴(lài)特（Reiter）綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別；皮膚黏膜損害應(yīng)與多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、毒、Sweet病StevensJohnson綜合征、尋常性痤瘡、純真皰、熱帶口瘡（）、SLE、期性時(shí)間：二O二一年七月二十九日

時(shí)間：二O二一年七月二十九日粒細(xì)胞減少、艾滋病相鑒；胃腸道受累者應(yīng)與克羅恩?。–rohn病）和潰瘍性結(jié)腸炎相鑒；神經(jīng)系統(tǒng)損害與感染性、反常反應(yīng)性腦脊髓膜炎、腦脊髓腫、多發(fā)性硬化、精神病相鑒別；附睪炎應(yīng)與附睪結(jié)核相鑒別.4

治療原則及方案本病目前尚無(wú)公認(rèn)的有效治方法多種藥物均可能有效但停藥后易復(fù)發(fā).治療的目的在于控制現(xiàn)有癥狀、防治重要臟器損害、減緩疾病進(jìn)展.治療案依據(jù)臨床暗示分歧而采用分歧的方案.4.1

一般治療急性活動(dòng)期應(yīng)臥床休息發(fā)作間歇期應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)如控制口、咽部感染,防止進(jìn)食安慰性食,伴染者可行相應(yīng)性治療4.2

局部治療口腔潰瘍可局部用糖皮質(zhì)素膏、冰硼散、錫類(lèi)散等,生殖器潰瘍用1:5000高錳酸鉀洗后加用抗生素軟膏眼部損害需眼科醫(yī)生協(xié)助治療,眼結(jié)膜、角膜炎可用糖皮質(zhì)激素眼膏或滴眼,眼色素膜炎須應(yīng)用散瞳劑以止炎癥后粘連重癥眼炎者可在球結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激.4.34.3.1

全身藥物治療非甾體抗炎藥（NSAIDs具有消炎鎮(zhèn)痛作用對(duì)解發(fā)熱、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、生殖器潰瘍疼痛及關(guān)節(jié)痛有一定療效多NSAIDs可選擇（見(jiàn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療）時(shí)間：二O二一年七月二十九日

時(shí)間：二O二一年七月二十九日4.3.2

秋水仙堿可抑制中性粒細(xì)胞趨化對(duì)關(guān)節(jié)病變、結(jié)節(jié)紅斑、口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼色素膜炎有一定的治療作用經(jīng)使劑為0.5mg,每23次應(yīng)意肝腎損害、粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)4.3.3

沙利度胺用于治療口腔潰瘍、生殖潰瘍及皮膚病變.劑為2550mg/次每3次妊婦女禁用可招致胎兒畸形（詳見(jiàn)強(qiáng)直性脊柱炎）另有起神經(jīng)索變性的不良反應(yīng)4.3.4氨砜具有抑菌及免疫抑制的作用抑制中性粒細(xì)胞趨.用于治療口腔潰瘍、生殖器潰瘍、性毛囊炎、結(jié)節(jié)紅斑.經(jīng)常使用劑量100mg/d.不反有紅卵白降低、肝損害、消化道反應(yīng).4.3.5

糖皮質(zhì)激素根據(jù)臟器受累及病情的嚴(yán)水平酌情使用,突停用易招致病情復(fù)發(fā)嚴(yán)患者如嚴(yán)重炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、嚴(yán)重血管炎患者可靜脈年夜劑量甲波尼龍沖擊100mg/d,35d為1個(gè)療,與免疫抑制劑聯(lián)合效果更好長(zhǎng)使糖皮質(zhì)激素有不良反應(yīng).4.3.6

免疫抑制劑重要臟器損害時(shí)應(yīng)選用此藥常糖皮質(zhì)激素聯(lián)用.此類(lèi)藥物不良反應(yīng)較年,用藥間應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)4.3.6.1

硫唑嘌呤（AZA）是塞病多系統(tǒng)病變的主要用,劑量為22.5mg·kg1·d1,口服可制腔潰瘍、眼部病變、關(guān)節(jié)時(shí)間：二O二一年七月二十九日

時(shí)間：二O二一年七月二十九日炎和深靜脈血栓改疾的預(yù)后停后容易復(fù).可與其他免疫抑制劑聯(lián)用但不宜與干素α聯(lián)用以骨抑制.應(yīng)用期間應(yīng)按期復(fù)查血慣例和肝功能.4.3.6.2

甲氨蝶呤（MTX）每周7.515mg,口或靜脈射用治療神經(jīng)系統(tǒng)病變和皮膚黏膜損害可長(zhǎng)期小劑服用不反有骨髓抑制、肝損害及消化道癥狀等.4.3.6.3

環(huán)磷酰胺（CYC）在急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害肺血管炎、眼炎時(shí)與波尼松聯(lián)合使用可服年夜劑靜脈沖擊治療（每次用量0.51.0g/m2體概況積每34周劣貨0.6g/次每2周次）.使用時(shí)囑咐患者年夜量飲水以防止出血膀胱炎的發(fā)生另外有消化道反應(yīng)及白細(xì)胞減少等4.3.6.4

環(huán)孢素A（CsA）對(duì)秋水仙堿或其他免疫抑劑療效欠安的眼白塞病效果較.劑量為每日35mg/kg.因經(jīng)毒性可招致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,一不用于白塞病合并中樞神系統(tǒng)損害的患者應(yīng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓,腎功能損害是其主要不良應(yīng)4.3.6.5

柳氮磺吡啶SSZ）劑量34g/d,分34次服可于腸白塞病或關(guān)節(jié)炎患者,應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)4.3.6.6

苯丁酸氮芥CB1348）時(shí)間：二O二一年七月二十九日

時(shí)間：二O二一年七月二十九日不良反應(yīng)年夜,目較使用4.3.7生制劑4.3.7.1

干擾素α2a：對(duì)關(guān)節(jié)損傷粘膜病變有效率較高有療難治性葡萄膜炎、視網(wǎng)血管炎患者較好的報(bào)道.起始治療為干擾素α2a每600萬(wàn)U皮下射治有后逐漸減量,維量為300萬(wàn)U每3次部患可停藥不反應(yīng)有抑郁和血細(xì)胞減少防和硫唑嘌呤聯(lián)用4.3.7.2

腫瘤壞死因子（）拮劑：英夫利昔單抗、依那西普和阿達(dá)木單抗均有治白塞病的報(bào)道可用于DMARDs抵的白塞病患者的皮膚黏膜病、葡萄膜炎和視網(wǎng)膜炎、關(guān)節(jié)炎、胃腸道損傷以及中樞神經(jīng)系受累等.TNFα拮抗劑起效迅速但藥后易復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)患者重應(yīng)用仍有效.要注意預(yù)防感染尤是核感染4.3.84.3.8.1

其他雷公藤制劑：可用于口腔瘍、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)病、眼炎的治療對(duì)道狀型較差4.3.8.2

抗血小板藥物（阿司匹林潘生?。┘翱估w維卵白療法（尿激酶、鏈激酶）：目尚無(wú)直接證據(jù)可用于治療白塞病的血栓疾病使時(shí)應(yīng)謹(jǐn),以防止引起血管瘤破裂出.明確診斷的新近形成的血栓可溶栓抗凝療.栓可靜脈應(yīng)用鏈激酶、尿激酶；抗凝可選用低分子肝素皮注射或華法令28mg/d口[需監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間維持國(guó)際標(biāo)化比值INR在22.5].有血傾向、時(shí)間：二O二一年七月二十九日

時(shí)間：二O二一年七月二十九日腦卒中、手術(shù)、未控制的血壓、肝功能、腎功能障礙、視網(wǎng)膜出血性病變等患者禁用溶抗凝療法4.3.8.3

抗結(jié)核治療：如患者患者結(jié)核病或有結(jié)核病史,結(jié)核菌素純卵白衍生(PPD)皮試強(qiáng)陽(yáng)性5U有水皰）時(shí)可試行抗結(jié)核治療（三聯(lián)）至少3月以上并察.4.4

手術(shù)治療一般不主張手術(shù)治療動(dòng)瘤有破裂風(fēng)險(xiǎn)者可考慮手術(shù)治療.慢性期患者應(yīng)首先選用糖質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療.重癥腸白塞病并發(fā)腸穿孔時(shí)可行急診術(shù)治療但術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%,故選擇手術(shù)治療應(yīng)謹(jǐn)慎血病變手術(shù)后也可于術(shù)后吻合處再次形成動(dòng)脈瘤采介入治療可少手術(shù)并發(fā)癥手后繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑可減少?gòu)?fù).眼失伴繼續(xù)疼痛者可手術(shù)摘除4.54.5.1

白塞病主要器官受累的參治療方案眼?。喝魏伟兹⊙装Y性病的治療均需全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和早期應(yīng)用硫唑嘌呤嚴(yán)眼視力下降≥級(jí)和或）有視網(wǎng)膜病變建議糖皮質(zhì)激素硫唑嘌呤聯(lián)合環(huán)孢素A或物制劑治療需惕糖皮質(zhì)激素招繼發(fā)的白內(nèi)障、青光眼.4.5.2

年夜血管病變：目前尚無(wú)沛對(duì)比研究的證據(jù)指導(dǎo)白塞病年夜血管病變的治療急深靜脈血栓推薦使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑如唑呤環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A.周?chē)鷦?dòng)脈瘤有破裂風(fēng)險(xiǎn)可納術(shù)聯(lián)合疫抑制劑治.肺脈瘤手術(shù)病死率較,主要用免疫抑制劑治療,緊情況下可試行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù).時(shí)間：二O二一年七月二十九日

4.5.3

時(shí)間：二O二一年七月二十九日胃腸道病變：除急癥需手外,應(yīng)首先使用糖皮質(zhì)激素、柳氮磺胺吡啶（SSZ）硫唑嘌呤.難性例可選用TNFα拮劑或沙利度胺（反應(yīng)停）.需要時(shí)行回腸結(jié)腸部份切除術(shù),但后復(fù)發(fā)率和二次手術(shù)率高唑嘌呤可用于術(shù)后的維持治療以減少二次手術(shù)率4.5.4

神經(jīng)系統(tǒng)病變：腦實(shí)質(zhì)損可使用糖皮質(zhì)激素、