多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識(shí)帶版

多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識(shí)多囊卵巢綜合征（PolycysticOvarySyndrome,PCOS）是婦科內(nèi)分泌臨床中十分常見的疾病，在我國(guó)有著龐大的患者群。PCOS臨床表現(xiàn)異質(zhì)性，不但嚴(yán)重影響患者的生殖功能，而且雌激素依賴性腫瘤如子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增加，相關(guān)的代謝失調(diào)包括高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常、心血管疾病危險(xiǎn)也增加。PCOS至今病因尚不明確，診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，治療藥物的使用方案混亂，對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥也缺乏合理的防治措施，制定中國(guó)的診治規(guī)范迫在眉睫。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組于2006年11月18日在重慶召開了婦科內(nèi)分泌學(xué)專家擴(kuò)大會(huì)議，會(huì)議經(jīng)過(guò)熱烈的討論初步制定了目前中國(guó)的PCOS診斷、治療專家共識(shí)，內(nèi)容如下：流行病學(xué)PCOS占生育年齡婦女的5?10%（中國(guó)尚無(wú)確切發(fā)病率），占無(wú)排卵性不孕癥患者的30?60%，甚至有報(bào)道高達(dá)75%。以ESHRE/ASRM建議診斷標(biāo)準(zhǔn)，濟(jì)南市、煙臺(tái)市育齡婦女PCOS患病率分別為6.46%和7.2%；濟(jì)南市漢族PCOS患者主要分布在35歲以下群體。我國(guó)尚缺少全國(guó)性、大樣本、多中心研究。PCOS的病因多囊卵巢綜合征的確切病因尚不清楚，研究表明它可能是由某些遺傳基因與環(huán)境因素相互作用引起的。一、 遺傳因素PCOS有家族聚集現(xiàn)象，被推測(cè)為一種多基因病，目前的候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基因、高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等（相關(guān)候選基因詳見附件一）。二、 環(huán)境因素環(huán)境因素包括宮內(nèi)高雄激素、抗癲癇藥物、地域、營(yíng)養(yǎng)和生活方式等，可能是PCOS的危險(xiǎn)因素、易患因素、高危因素，不能算是病因，應(yīng)進(jìn)行流調(diào)后完善環(huán)境與PCOS關(guān)系的認(rèn)識(shí)。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過(guò)程PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直是本領(lǐng)域?qū)＜覡?zhēng)論的問(wèn)題。一、 1935年，Stein和Leventhal描述了閉經(jīng)、多毛和雙側(cè)卵巢多囊性增大(polycysticovary，PCO)的無(wú)排卵相關(guān)綜合征(S-L征)。二、 1990年NIH制定了PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)異常和無(wú)排卵；臨床或生化顯示高雄激素血癥；除外其他引起高雄激素血癥的疾病，未將卵巢的多囊改變(polycysticovary，PCO)作為診斷的主要癥狀。三、 2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的(ESHRE/ASRM)鹿特丹專家會(huì)議推薦的標(biāo)準(zhǔn)，是目前全球PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。??稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；??高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥；??超聲表現(xiàn)為多囊卵巢(一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑為2—9mm的卵泡，和/或卵巢體積大于10ml)；上述3條中符合2條，并排除其它高雄疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生(CAH)、庫(kù)興綜合征、分泌雄激素的腫瘤。四、 2006年AES(AndrogenExcessSociety)標(biāo)準(zhǔn)??多毛及/或高雄激素血癥(Hirsutismand/orhyperandrogenemia)；??稀發(fā)排卵或無(wú)排卵及/或多囊卵巢(oligo-ovulationand/orpolycysticovaries)；??排除其它雄激素過(guò)多的相關(guān)疾病，如CAH、柯興氏征、高泌乳素血癥、嚴(yán)重的胰島素抵抗綜合征、分泌雄激素的腫瘤、甲狀腺功能異常等。多囊卵巢綜合征(polycysticovariansyndrome,PCOS)診斷專家會(huì)議經(jīng)過(guò)討論，一致同意，在現(xiàn)階段推薦采用2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的(ESHRE/ASRM)鹿特丹專家會(huì)議推薦的標(biāo)準(zhǔn)，在中國(guó)使用，待中國(guó)國(guó)內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查和相關(guān)研究有了初步結(jié)果之后，再斟酌是否對(duì)此診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正。一、 ？?PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)??稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；??高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥；??卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡±12個(gè)，和/或卵巢體積±10ml;??上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等。二、 ？?標(biāo)準(zhǔn)的判斷??稀發(fā)排卵或無(wú)排卵：??判斷標(biāo)準(zhǔn)：初潮兩年不能建立規(guī)律月經(jīng)；閉經(jīng)(停經(jīng)時(shí)間超過(guò)3個(gè)以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期三6個(gè)月)；月經(jīng)稀發(fā)±35天及每年三3個(gè)月不排卵者(WHOII類無(wú)排卵)即為符合此條；??月經(jīng)規(guī)律并不能作為判斷有排卵的證據(jù)；??基礎(chǔ)體溫(BBT)、B超監(jiān)測(cè)排卵、月經(jīng)后半期孕酮測(cè)定等方法明確是否有排卵；??促卵泡激素(FSH)和雌激素(E2)水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能減退和卵巢早衰。??高雄激素的臨床表現(xiàn)：痤瘡、多毛??高雄激素性痤瘡特點(diǎn)：復(fù)發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位；??高雄激素性多毛特點(diǎn)：上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)。??高雄激素的生物化學(xué)指標(biāo)：總睪酮、游離睪酮指數(shù)(游離雄激素指數(shù)(FAI)=總睪酮/SHBG濃度X100)或游離睪酮高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值；??PCO診斷標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡±12個(gè)，和/或卵巢體積±10ml?！綪CO測(cè)量方法】??陰道超聲較準(zhǔn)確；??早卵泡期(月經(jīng)規(guī)律者)或無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡狀態(tài)下超聲檢查；??卵巢體積計(jì)算：0.5X長(zhǎng)X寬乂厚(ml)；??卵泡數(shù)目測(cè)量應(yīng)包括橫面與縱面掃描；??卵泡直徑V10mm:橫徑與縱徑的平均數(shù)。三、??PCOS診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)是診斷PCOS的必須條件：??如泌乳素水平升高明顯，應(yīng)排除垂體瘤。PCOS可導(dǎo)致20?35%患者泌乳素輕度升??如高雄激素血癥或明顯的高雄激素臨床表現(xiàn)，應(yīng)排除非典型腎上腺皮質(zhì)增生(NCAH)(由于21-羥化化酶缺乏，測(cè)定17-羥孕酮水平)、柯興氏綜合征、分泌雄激素的卵巢腫瘤等。四、PCOS的合并癥：多囊卵巢綜合征常伴有肥胖、代謝綜合征和胰島素抵抗。肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見附件二，中心性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見附件三，代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見附件四，胰島素抵抗詳見附件五。多囊卵巢綜合征(polycysticovariansyndrome,PCOS)治療一、？?有生育要求患者的治療治療目的：促使無(wú)排卵的患者達(dá)到排卵及獲得正常妊娠?！净A(chǔ)治療】PCOS患者常常存在高雄激素血癥和高胰島素血癥，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，存在高雄激素血癥和胰島素抵抗時(shí)，先采用達(dá)英-35和二甲雙胍糾正內(nèi)分泌紊亂將會(huì)提高促排卵藥物的促排卵效果。但在具體應(yīng)用過(guò)程中，可根據(jù)患者具體情況個(gè)體化決定。??生活方式調(diào)整：肥胖患者通過(guò)低熱量飲食和耗能鍛煉，降低全部體重的5%或更多，就能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療。⑵？?高雄激素血癥的治療(目前首選達(dá)英-35)：g乙炔雌二醇(EE)；?1.??成分：2mg醋酸環(huán)丙孕酮(CPA)和35??適應(yīng)證：有高雄癥狀或高雄激素血癥的PCOS患者，通過(guò)降低雄激素可以增加對(duì)克羅米芬的敏感性，周期性撤退性出血改善宮內(nèi)膜狀態(tài)。??機(jī)制：乙炔雌二醇可以升高SHBG，以降低游離睪酮水平；CPA抑制P450C17/17-20裂解酶活性，減少雄激素合成，并在靶器官與雄激素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，阻斷雄激素的外周作用。通過(guò)抑制下丘腦-垂體LH分泌而抑制卵泡膜細(xì)胞高雄激素生成。??胰島素抵抗的治療一二甲雙胍：??適應(yīng)證：肥胖或有胰島素抵抗的患者；??機(jī)制：增強(qiáng)周圍組織對(duì)葡萄糖的攝入、抑制肝糖產(chǎn)生并在受體后水平增強(qiáng)胰島素敏感性、減少餐后胰島素分泌，改善胰島素抵抗可以增加對(duì)CC的敏感性。(用法及注意事項(xiàng)詳見附件六)【促排卵治療】??一線促排卵治療：??克羅米芬(ClomipheneCitrate,CC)：??用法：從自然月經(jīng)或撤退(黃體酮20mg，每日1次，肌注3天)出血的第5天開始，50mg/日，共5天，如無(wú)排卵則每周期增加50mg/日直至150mg/日。有滿意排卵者不必增加劑量，如卵泡期長(zhǎng)或黃體期短說(shuō)明劑量可能低，可適當(dāng)增加劑量；服用克羅米芬周期應(yīng)測(cè)試和記錄基礎(chǔ)體溫，以判斷療效。如果基礎(chǔ)體溫未上升，可在停服藥7-10天行經(jīng)陰道超聲檢查，如果卵巢內(nèi)具有近成熟卵泡，可選擇肌內(nèi)注射HCG，誘發(fā)排卵。??CC抵抗的定義：自然月經(jīng)或撤退出血第5天起克羅米芬50mg/0X5天；一種劑量無(wú)??效后于下一周期加量，每次加50mg/日，用至150mg/日X5天無(wú)排卵為克羅米芬抵抗。??副作用：??弱的抗雌激素作用：影響宮頸粘液，精子不宜生存與穿透；影響輸卵管蠕動(dòng)及子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利胚胎著床，可于近排卵期適量加用戊酸雌二醇等天然雌激素；??其他：血管舒縮的潮熱，腹部膨脹或不適，胸部疼痛，惡心和嘔吐，頭痛，和視覺癥狀，僅偶有患者不能耐受此藥。??二線促排卵治療??促性腺激素：??種類：尿液提取物——人絕經(jīng)期促性腺激素(hMG)、高純度FSH(HP-FSH)和基因重組FSH(r-FSH)，r-FSH中幾乎不含LH量，特別適用于PCOS患者；??適應(yīng)證：耐克羅米芬的無(wú)排卵不育患者，已除外其他不育原因；具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測(cè)的技術(shù)條件，并具有治療OHSS和減胎技術(shù)的醫(yī)院；??禁忌證：血FSH水平升高，提示卵巢性無(wú)排卵；無(wú)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和排卵的技術(shù)條件；??用法：低劑量少量遞增的FSH方案和逐漸減少的方案；??并發(fā)癥：??多胎妊娠；??卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)。??監(jiān)測(cè)：??需要反復(fù)超聲和雌激素監(jiān)測(cè)；??文獻(xiàn)報(bào)道，直徑>16mm卵泡4個(gè)或4個(gè)以上時(shí)，發(fā)生OHSS的可能性極大提高，應(yīng)取消該周期。??腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)(LOD，laparoscopicovariandrilling)：??適應(yīng)證：??CC抵抗；?？因其它疾病需腹腔鏡檢查盆腔；??隨診條件差，不能作促性腺激素治療監(jiān)測(cè)；??建議選擇BMI<34，LH>10miu/ml，游離睪酮高者作為治療對(duì)象。??促排卵機(jī)制：破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體-卵巢軸，血清LH及睪酮水平下降，增加妊娠機(jī)會(huì)，并可能降低流產(chǎn)的危險(xiǎn)。??可能出現(xiàn)的問(wèn)題：??無(wú)效；??盆腔粘連；??卵巢早衰。打孔方法及注意事項(xiàng)詳見附件七。??體外受精-胚胎移植(IVF-ET)：??適應(yīng)證：以上方法促排卵失敗的患者；??機(jī)制：通過(guò)GnRHa降調(diào)節(jié)垂體，抑制內(nèi)源性FSH和LH分泌，降低高LH水平的不良作用，改進(jìn)卵巢對(duì)HMG或FSH的反應(yīng)，??可能出現(xiàn)的問(wèn)題及解決方法：??獲得的卵子數(shù)多，質(zhì)量不佳，成功率低；??OHSS發(fā)生率高。??取卵受精后可不在本周期雌激素水平高時(shí)移植胚胎，冷凍保存后在下個(gè)自然周期移植；??未成熟卵母細(xì)胞的體外成熟(IVM，Invitromaturation)。促排卵和輔助生育技術(shù)并發(fā)癥處理詳見附件八。二、無(wú)生育要求患者的治療治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)整月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重；遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病、預(yù)防子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病。(1)??生活方式調(diào)整：??控制飲食；??運(yùn)動(dòng)；??戒煙、戒酒。減輕體重至正常范圍，改善胰島素抵抗，阻止PCOS長(zhǎng)期發(fā)展的不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂、和心血管疾病等代謝綜合征。??口服避孕藥(OC,OralContracptive)：??適應(yīng)證：高雄激素血癥或高雄激素表現(xiàn)；??種類：各種短效口服避孕藥，達(dá)英-35為首選；??作用機(jī)制：同前所述；??優(yōu)點(diǎn)：??糾正高雄激素血癥，改善高雄激素的臨床表現(xiàn)；??有效避孕，建立規(guī)律的月經(jīng)，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。??用法：自然月經(jīng)或撤退出血的第1-5天服用，每日1片，連續(xù)服用21日。停藥約5天開始撤退性出血，撤退出血第5日重新開始用藥。或停藥7天后重復(fù)啟用。至少3?6個(gè)月，可重復(fù)使用；??注意事項(xiàng)：??PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血脂變化；??對(duì)于青春期女孩在應(yīng)用OC前應(yīng)做充分的知情同意；??服藥前排除口服避孕藥的禁忌癥。??孕激素：??適應(yīng)證：無(wú)明顯高雄激素臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，及無(wú)明顯胰島素抵抗的無(wú)排卵患者，可單獨(dú)采用定期孕激素治療，以恢復(fù)月經(jīng)；??種類：安宮黃體酮(MPA)、微粉化孕酮(琪寧)、地屈孕酮(達(dá)芙通)??用法：月經(jīng)周期后半期MPA6mg/日，或琪寧200mg/日，或地屈孕酮10-20mg/日，每月10天。至少兩個(gè)月撤退出血一次，??優(yōu)點(diǎn)：??調(diào)整月經(jīng)周期，保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生；??可能通過(guò)減慢GnRH-LH脈沖分泌頻率，在一定程度上降低雄激素水平；??適用于無(wú)嚴(yán)重高雄癥狀和代謝紊亂的患者。??不足之處：降雄激素作用較弱，不能改善高雄癥狀和代謝紊亂狀況。??胰島素抵抗的治療——二甲雙胍??適應(yīng)證：肥胖、有胰島素抵抗的患者；??機(jī)制：同前所述；??用法：500mg,每日2次或3次，治療時(shí)每3?6個(gè)月復(fù)診，了解月經(jīng)和排卵恢復(fù)情況，有無(wú)不良反應(yīng)，復(fù)查血胰島素、LH、睪酮。如果月經(jīng)不恢復(fù)，仍須加用孕激素調(diào)經(jīng)。??副作用：最常見的是胃腸道反應(yīng)，如腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉，這些癥狀為劑量依賴性，2?3周逐漸增加劑量的及餐中服用藥物可減少副作用。嚴(yán)重的副作用是可能發(fā)生腎功能損害和乳酸性酸中毒。郁琦金利娜馬彩虹陳貴安整理附件一PCOS病因的相關(guān)候選基因??胰島素作用相關(guān)基因包括胰島素基因、胰島素受體基因(INSR)、胰島素受體底物基因(IRS)、胰島素樣生長(zhǎng)因子基因(IGF)、抵抗素基因、ENPP1基因、脂聯(lián)素基因、生長(zhǎng)素基因等。??高雄激素相關(guān)基因包括CYPlla基因、CYP17等位基因、SHBG基因啟動(dòng)子(TAAAA)n、CYP19、雄激素受體基因等。??慢性炎癥因子包括腫瘤壞死因子及受體基因型、白細(xì)胞介素-6(IL-6)基因、PAI-1基因等多基因等。以上眾多基因均處于研究階段，尚未確認(rèn)與PCOS有肯定關(guān)系的基因。附件二肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用亞洲成人根據(jù)BMI對(duì)體重的分類，詳見下表。分類??BMI(kg/m2)??相關(guān)疾病的危險(xiǎn)性*體重過(guò)低?？V18.5??低(但其他疾病危險(xiǎn)性增加)正常范圍？？18.5?22.9??平均水平超重？？三23??肥胖前期？？23?24.9??增加I度肥胖??25?29.9??中度增加II度肥胖?？三30??重度增加注：*疾病危險(xiǎn)：糖尿病，高血壓，CAD附件三中心性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)??腰臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR表示中心性肥胖的切點(diǎn)：男性±0.9，女性±0.8（中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院等對(duì)11個(gè)省市城鄉(xiāng)4萬(wàn)余人抽樣調(diào)查結(jié)果）??腰圍表示中心性肥胖的切點(diǎn)：男性±85cm，女性±80cm（中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組）附件四代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)建議采用國(guó)際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合征的全球共識(shí)定義（2005年，柏林）【必須條件：中心性肥胖】腰圍切點(diǎn)如下：？？歐裔人：男性±94cm，女性±80cm？？中國(guó)人：男性±90cm，女性±80cm??其他人種：采用種族特異性的腰圍切點(diǎn)【另加下列4項(xiàng)中的任意兩項(xiàng)】??TG升高（>1.7mmol/L,>150mg/dl），或已經(jīng)接受針對(duì)此脂質(zhì)異常的特殊治療；??HDL-ch降低（男V1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L或50mg/dl，或已經(jīng)接受針對(duì)此脂質(zhì)異常的特殊治療）；??血壓增高，收縮壓±130mmHg或舒張壓±85mmH，或已經(jīng)被確診為高血壓接受治療者；??空腹血糖增高：FPG±5.6mmol/L（100mg/dl），或已經(jīng)被確診為糖尿病。如果空腹血糖±5.6mmol/（100mg/dl），強(qiáng)烈推薦口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，但口服葡萄糖耐量試驗(yàn)并非為診斷代謝綜合征所必需。附件五胰島素抵抗??概念：胰島素效應(yīng)器官或部位對(duì)其轉(zhuǎn)運(yùn)和利用葡萄糖的作用不敏感的一種病理生理狀態(tài)??患者對(duì)胰島素作用不敏感，同時(shí)存在脂代謝紊亂及血管病變傾向，影響女性生育年齡患者的生殖功能??肥胖尤其是男性型肥胖是胰島素抵抗最常見的危險(xiǎn)因素??胰島素抵抗的測(cè)定方法a） ??金標(biāo)準(zhǔn)：高胰島素鉗夾實(shí)驗(yàn)M/I（平均血糖利用率/平均血胰島素濃度），實(shí)驗(yàn)復(fù)雜，不作為常規(guī)；b） ??空腹胰島素檢查，建議各醫(yī)院以本院檢測(cè)設(shè)備和當(dāng)?shù)厝巳簽闃?biāo)準(zhǔn)，制定本院相關(guān)正常參考值；c） ??胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模型（HOMA-IR）空腹胰島素（mU/ml）X空腹血糖（mmol/L）/22.用于人群統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查。d） ??量化胰島素敏感指數(shù)（QUICKI）U/ml）+log空腹血糖（mg/dL）]，用于人群統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查。？1/[log空腹胰島素（e） ??中心性肥胖的PCOS婦女建議進(jìn)行代謝異常和胰島素抵抗的評(píng)估。推薦進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）的同時(shí)進(jìn)行胰島素釋放試驗(yàn)。以了解有無(wú)糖耐量低減（IGT），但口服葡萄糖耐量試驗(yàn)并非為診斷代謝綜合征所必需，為指導(dǎo)治療和評(píng)估代謝異常程度所需。附件六二甲雙胍治療??用法：500mg，每日2次或3次，1000?1500mg/日，治療3?6個(gè)月；??B類藥，藥品說(shuō)明上并未將妊娠后婦女列為適應(yīng)人群，妊娠后是否繼續(xù)應(yīng)用需根據(jù)患者具體情況和內(nèi)分泌科醫(yī)生建議慎重決定；??副作用：胃腸道反應(yīng)，如腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉最常見，這些癥狀為劑量依賴性，餐中服用癥狀減輕。為減少副作用可逐漸增加劑量，一般2?3周加至足量。嚴(yán)重的副作用是腎功能損害和乳酸性酸中毒。附件七腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)(LOD)??參考方法??電針或激光：8mm(深)X2mm(直徑)??功率:30瓦??每側(cè)打孔：建議4個(gè)，可根據(jù)患者卵巢大小個(gè)體化處理，但打孔數(shù)不宜過(guò)多。??時(shí)間：5秒/孔??注意事項(xiàng)??打孔個(gè)數(shù)不要過(guò)多；??打孔不要過(guò)深；??電凝的功率不要過(guò)大；??避開卵巢門打孔；??促排卵引起的PCO不是LOD的指征。附件八輔助生育技術(shù)并發(fā)癥的處理1.??多胎妊娠減胎術(shù)??在進(jìn)行促排卵治療之前即應(yīng)與患者及家屬簽訂書面知情同意書，說(shuō)明根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)范中控制雙胎，杜絕三胎的原則，對(duì)三胎及三胎以上者必須行減胎術(shù)。??一旦發(fā)生多胎，應(yīng)對(duì)患者及其家屬說(shuō)明情況進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)需經(jīng)患者同意并簽字，告之有流產(chǎn)、減胎失敗需再次減胎的可能、以及感染、出血的危險(xiǎn)。??術(shù)前查血、尿常規(guī)、凝血功能及生殖道分泌物清潔度。??孕婦膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，陰道。陰道B超探頭確定胚胎個(gè)數(shù)和位置及胎心。??根據(jù)妊娠周數(shù)及各輔助生育中心的常規(guī)決定采用不同的減胎方法。??選擇最近的或發(fā)育較小的胚胎進(jìn)行穿刺。妊娠8周以內(nèi)的胚胎直接抽吸。妊娠9周以上于胎心搏動(dòng)區(qū)注射15%KClO.5ml-3ml，直至胎心消失。詳細(xì)記錄被減胚胎的位置。??術(shù)中及術(shù)后1天予抗生素預(yù)防感染。??1?4天后復(fù)查B超此后定期產(chǎn)前檢查。??卵巢過(guò)度刺激綜合征卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS)是助孕時(shí)使用促排卵藥物引起，與患者的敏感度和內(nèi)分泌狀態(tài)、藥物的種類及數(shù)量、是否妊娠有關(guān)。嚴(yán)重者如缺乏適當(dāng)治療，可致生命危險(xiǎn)，是一種嚴(yán)重的醫(yī)源性疾病。??發(fā)生率：接受促超排卵治療的患者中，OHSS總體發(fā)生率約為20%，中、重度約為1%?2%。妊娠周期的OHSS發(fā)生率為非孕周期的4倍。對(duì)促性腺素反應(yīng)敏感、高雌激素水平及取卵數(shù)較多的病人患OHSS風(fēng)險(xiǎn)增加，年輕病人或PCOS患者也是OHSS的高危人群。??分類：OHSS分度??OHSS分級(jí)?？輕度??1??腹脹和不適??II??I級(jí)癥狀加惡