神經(jīng)肌肉阻滯藥

神經(jīng)肌肉阻滯藥第一頁，共二十二頁，2022年，8月28日Ⅰ.神經(jīng)肌肉解剖和生理神經(jīng)肌肉接頭由三種細胞成分組成：運動神經(jīng)元、肌肉纖維和神經(jīng)膜細胞是位于神經(jīng)系統(tǒng)末梢的化學突觸由突觸前神經(jīng)末梢（儲存和釋放乙酰膽堿）和突觸后膜（高密度的乙酰膽堿受體）構(gòu)成神經(jīng)動作神經(jīng)動作電位引起電壓調(diào)控鈣離子通道開放使鈣離子進入神經(jīng)末梢細胞膜突觸泡融化釋放乙酰膽堿擴散越過突觸間隙兩分子乙酰膽堿與一個單一受體結(jié)合乙酰膽堿受體與乙酰膽堿結(jié)合后構(gòu)型改變激活鈉離子和鈣離子內(nèi)流進入細胞，膜去極化，引起收縮乙酰膽堿的釋放量和終板部位的受體數(shù)目都遠遠超過引發(fā)肌肉收縮所需的量乙酰膽堿循環(huán)去極化后，乙酰膽堿擴散進入突觸間隙乙酰膽堿酯酶將其分解為膽堿和乙酰輔酶A。這些分子再循環(huán)合成新的乙酰膽堿備用第二頁，共二十二頁，2022年，8月28日Ⅱ.神經(jīng)肌肉接頭的一般藥理運動神經(jīng)末梢和肌膜緊密結(jié)合，乙酰膽堿受體和乙酰膽堿酯酶是臨床上使用的大多數(shù)神經(jīng)肌肉阻滯藥的主要靶目標。第三頁，共二十二頁，2022年，8月28日A.膽堿能受體煙堿樣和毒蕈堿樣受體煙堿樣受體分為肌性和神經(jīng)性肌性煙堿樣受體在神經(jīng)肌肉接頭處，神經(jīng)性煙堿樣受體在自主神經(jīng)節(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中。毒蕈堿受體分布在自主神經(jīng)節(jié)、副交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中。受不同的激動劑和拮抗劑的影響。第四頁，共二十二頁，2022年，8月28日B.乙酰膽堿受體的分布在燒傷、創(chuàng)傷或廢用的情況下，突觸后接頭處的受體密度下降而接頭外受體密度增加。第五頁，共二十二頁，2022年，8月28日C.神經(jīng)肌肉阻滯藥都是乙酰膽堿受體的拮抗劑基于與受體結(jié)合后肌膜是否去極化分為去極化和非去極化肌松藥第六頁，共二十二頁，2022年，8月28日D.琥珀膽堿當前唯一能用的去極化神經(jīng)肌肉阻滯藥第七頁，共二十二頁，2022年，8月28日Ⅲ.神經(jīng)肌肉阻滯藥第八頁，共二十二頁，2022年，8月28日㈠.去極化阻滯具有乙酰膽堿作用的藥物產(chǎn)生去極化阻滯第九頁，共二十二頁，2022年，8月28日去極化阻滯特點肌肉震顫后松弛強直刺激或四個成串刺激之后無衰減無強直后增強現(xiàn)象抗膽堿酯酶藥增強其阻滯作用為非去極化肌松藥拮抗第十頁，共二十二頁，2022年，8月28日琥珀膽堿效應肌痛心律失常血清鉀升高眼內(nèi)壓升高、胃內(nèi)壓升高、顱內(nèi)壓升高琥珀膽堿絕對禁用于惡性高熱病患者Ⅱ相阻滯（強直或四個成串刺激有衰減、快速耐受性、可由抗膽堿酯酶藥完全或部分逆轉(zhuǎn)）阻滯時間延長（血漿膽堿酯酶水平低下，藥物引起的膽堿酯酶活性抑制、遺傳性酶異常）

第十一頁，共二十二頁，2022年，8月28日㈡.非去極化阻滯藥本質(zhì)是拮抗藥分子同乙酰膽堿間可逆性競爭其結(jié)合位點的過程第十二頁，共二十二頁，2022年，8月28日其他作用機制細胞外通道入口處非去極化肌松藥濃度高產(chǎn)生非競爭性阻滯乙酰膽堿受體長時間接觸激動藥而導致脫敏感，受體構(gòu)象發(fā)生改變干擾突觸前乙酰膽堿動員干擾突觸前鈣內(nèi)流第十三頁，共二十二頁，2022年，8月28日非去極化阻滯的特點無肌震顫強直和四個成串刺激有衰減強直后增強為去極化肌松藥和膽堿酯酶藥所拮抗阻滯作用被其他非去極化肌松藥和麻醉藥所加強第十四頁，共二十二頁，2022年，8月28日聯(lián)合用藥不同類的肌松藥聯(lián)合應用有協(xié)同作用第十五頁，共二十二頁，2022年，8月28日維庫溴銨不釋放組胺，適用于心肌缺血和心臟病人主要在肝臟代謝和排泄，其代謝產(chǎn)物（羥基維庫溴銨）有一定的肌松作用50%~60%ED95為0.05mg/kg，4~6min起效，增加到3倍和5倍時，起效時間分別為2.8min和1.1min追加藥量在神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉為0.02mg/kg，吸入麻醉為0.05mg/kg持續(xù)恒速靜滴于60歲以上及1歲以下患者時期恢復時間延長因其抑制組胺N-甲基轉(zhuǎn)換酶，影響組織分解代謝，偶有引起組胺樣反應的報告第十六頁，共二十二頁，2022年，8月28日順式阿曲庫銨效價高，是阿曲庫銨的2~3倍，起效時間相對較慢。以8倍的ED95的劑量快速注射不釋放組胺，亦無血流動力學不良反應常用劑量下3~5min達到插管條件通過自然的和非酶的霍夫曼降解，作用時效和肝、腎功能無關(guān)第十七頁，共二十二頁，2022年，8月28日㈢.神經(jīng)肌肉阻滯藥的臨床選擇1.用藥選擇2.效—價比第十八頁，共二十二頁，2022年，8月28日Ⅳ.神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測目的有利于把握氣管插管的時機為臨床評定提供客觀的參考指標確定肌松藥用量監(jiān)測Ⅱ相阻滯發(fā)生早期發(fā)現(xiàn)患者血漿膽堿酯酶異常周圍神經(jīng)刺激器對刺激的反應（強直刺激、強直后單次顫搐刺激、TOF刺激、去強直后計數(shù)、雙爆發(fā)刺激）記錄儀器第十九頁，共二十二頁，2022年，8月28日Ⅴ.神經(jīng)肌張力的恢復琥珀膽堿：產(chǎn)生的去極化阻滯10~15分鐘后自行恢復非去極化肌松藥：當其從作用部位散開后肌張力自行恢復，應用乙酰膽堿酯酶抑制劑可加快肌松作用的消除抗膽堿酯酶藥：依酚氯銨、新斯的明和吡啶斯的明，都具有毒蕈堿樣和煙堿樣作用完全逆轉(zhuǎn)：時間與自行恢復的程度有關(guān)（程度深者，恢復時間長）神經(jīng)肌功能恢復：其征象應包括TOF≥0.75，充分的通氣與氧合、充分通氣與氧合，可持續(xù)握拳，可持續(xù)抬頭或肢體運動不衰減，沒有肌肉活動不協(xié)調(diào)現(xiàn)象