神內(nèi)頸椎病診治的有關(guān)問題

神內(nèi)頸椎病診治的有關(guān)問題第一頁，共九十頁，2022年，8月28日女，32歲，頸椎病脊髓型，術(shù)前不能行走，術(shù)后一周出院時(shí)行走自如。第二頁，共九十頁，2022年，8月28日術(shù)后1周MRI示壓迫已解除術(shù)前第三頁，共九十頁，2022年，8月28日第四頁，共九十頁，2022年，8月28日一頸椎病的診斷

頸椎間盤組織(或椎間關(guān)節(jié))

退行性改變及其繼發(fā)病理改變

累及周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根、脊

髓、椎動脈、交感神經(jīng)等)并出

現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn),稱為頸椎病。第五頁，共九十頁，2022年，8月28日

頸椎病的診斷必須具備以下條件:

1有頸椎病的一些臨床表現(xiàn)

2影像學(xué)證實(shí)頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)有退行

性改變(頸椎不穩(wěn)也為頸椎退變的表現(xiàn))

3影像學(xué)征像必須與臨床表現(xiàn)一致

第六頁，共九十頁，2022年，8月28日診斷上應(yīng)注意兩種偏向

第一:不能僅僅根據(jù)影像學(xué)征像做出頸椎病的診斷。頸椎病是一個(gè)臨床概念，如果僅有X線或其他影像學(xué)檢查有頸椎間關(guān)節(jié)的退變,而無臨床表現(xiàn),不能診斷頸椎病。因?yàn)?5歲以上人群中80%在放射學(xué)上表現(xiàn)為退行性改變,但他們絕大部份無臨床表現(xiàn)。

第七頁，共九十頁，2022年，8月28日

第二:也不能只根據(jù)臨床表現(xiàn),在沒有必要的影像學(xué)檢查證實(shí)相應(yīng)的頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)退變性病理改變的情況下確定診斷。因?yàn)闆]有頸椎退行性改變,就無頸椎病的基礎(chǔ)。頸椎病的很多臨床表現(xiàn)可以在頸椎病以外的疾病中同樣存在，如上肢麻木無力可以由胸廓出口綜合癥引起。第八頁，共九十頁，2022年，8月28日頭暈也可以由腦血管疾病及高血壓、五官科等疾病引起；四肢痙攣性不全癱可以由椎管內(nèi)占位性病變、肌萎縮側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥及多發(fā)性硬化等疾病引起,而不是脊髓型頸椎病專有的臨床表現(xiàn)?？梢酝ㄟ^脊髓造影、CTM及MRI來鑒別診斷。第九頁，共九十頁，2022年，8月28日第十頁，共九十頁，2022年，8月28日二頸椎病的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)受累組織結(jié)構(gòu)的不同而出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)分為：神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感型及其它第十一頁，共九十頁，2022年，8月28日（一）神經(jīng)根型

頸椎間盤退行性改變刺激或壓迫脊神經(jīng)根引起感覺、運(yùn)動功能障礙者。第十二頁，共九十頁，2022年，8月28日

1

具有較典型的根性癥狀(麻木、疼痛),且范圍

與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域一致(刺激癥狀及破

壞癥狀）。

2壓頭試驗(yàn)（Spurling征）或上肢牽拉試驗(yàn)

（Eaton試驗(yàn)）。

3X線片顯示頸椎曲度改變,不穩(wěn)定或骨贅。第十三頁，共九十頁，2022年，8月28日圖示：頸6、7椎間盤突出，左側(cè)神經(jīng)根受壓第十四頁，共九十頁，2022年，8月28日

4

臨床表現(xiàn)與X線片上異常所見在節(jié)段上

相一致。

5

除外頸椎實(shí)質(zhì)性病變(TB、腫瘤等)胸廓

出口綜合癥、肩周炎、網(wǎng)球肘、肱二

頭肌腱鞘炎等以上肢疼痛為主的疾患。第十五頁，共九十頁，2022年，8月28日(二)脊髓型

頸椎間盤退行性變造成脊髓受壓或缺血,引起脊髓傳導(dǎo)功能障礙。

中央型：發(fā)病是從上肢開始向下肢發(fā)展

周圍型：發(fā)病是從下肢開始向上肢發(fā)展第十六頁，共九十頁，2022年，8月28日

1臨床上頸段脊髓受損的癥狀及體征

（1）癥狀:……

（2）體征:……

2X線片顯示椎體后緣多有骨質(zhì)增生,椎

管矢狀徑出現(xiàn)狹窄,間盤退行性變

3MRI第十七頁，共九十頁，2022年，8月28日MRI示C45及C67兩個(gè)椎間盤突出，脊髓受壓。第十八頁，共九十頁，2022年，8月28日

4除外肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥,脊髓腫瘤,

脊髓損傷,繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎,多發(fā)性

末梢神經(jīng)炎。脊髓造影、CTM及MRI可以

幫助鑒別。第十九頁，共九十頁，2022年，8月28日

(三)椎動脈型

由于鉤椎關(guān)節(jié)退行性改變,增生刺激或壓迫椎動脈造成其供血不全并出現(xiàn)一系列癥狀。第二十頁，共九十頁，2022年，8月28日附:椎動脈分頸段、椎骨段、枕段及顱內(nèi)段

1頸段:96%起源于鎖骨下動脈,從頸6橫突孔上升。

2椎骨段:兩側(cè)椎動脈呈直線向上走行。

3枕段:繞經(jīng)樞椎及寰椎呈現(xiàn)多個(gè)彎曲進(jìn)入枕大孔。

4顱段:兩側(cè)椎動脈匯合成為椎基底動脈。第二十一頁，共九十頁，2022年，8月28日

1癥狀：猝倒；頸性眩暈；視力糢糊；枕頸部疼

痛。

2X線片顯示椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。

3除外椎動脈I段(進(jìn)入頸椎橫突孔以前的椎動脈)

和椎動脈三段(出頸椎進(jìn)入顱內(nèi)以前的椎動脈

段)受壓所引起的基底動脈供血不全。第二十二頁，共九十頁，2022年，8月28日

4

除外神經(jīng)官能癥、顱內(nèi)腫瘤，確診本病,尤其是手

術(shù)前定位,應(yīng)根據(jù)椎動脈造影或彩色多譜勒檢查。

5當(dāng)鉤椎關(guān)節(jié)增生達(dá)到>1cm時(shí)才能對椎動脈構(gòu)成壓

迫,這種情況實(shí)際上很少見。且椎動脈型頸椎病中有

交感因素參與作用,因?yàn)樽祫用}壁有大量交感神經(jīng)末

梢存在。第二十三頁，共九十頁，2022年，8月28日16歲小孩，頻發(fā)猝倒，CT示右側(cè)橫突孔明顯狹窄。第二十四頁，共九十頁，2022年，8月28日第二十五頁，共九十頁，2022年，8月28日第二十六頁，共九十頁，2022年，8月28日（四）交感神經(jīng)型

頸椎間盤退行性改變刺激或壓迫頸部交感神經(jīng)纖維，引起一系列反射性癥狀者。第二十七頁，共九十頁，2022年，8月28日

頸部交感神經(jīng)癥狀

1興奮癥狀：頭痛、頭昏。眼干澀、Horner綜合征。血管痙攣、肢體發(fā)諒、皮溫低。心動過速、血壓高等。

2抑制癥狀：心動過緩、血壓低、胃腸蠕動加強(qiáng)、流淚、鼻塞等。

第二十八頁，共九十頁，2022年，8月28日1頸上節(jié)

C3-4椎體兩旁，節(jié)前纖維來源：T1-5胸髓發(fā)出節(jié)前纖維上行→白交通→交感干→發(fā)出節(jié)后纖維。重點(diǎn)支配頸動脈系統(tǒng)。

頸外動脈的交感神經(jīng)纖維支配面部血管擴(kuò)張及面部汗腺分泌。

頸內(nèi)動脈的交感神經(jīng)纖維到顱內(nèi)再支配：第二十九頁，共九十頁，2022年，8月28日1與三叉神經(jīng)眶上支并行,支配額部汗腺。

2瞳孔支支配瞳孔擴(kuò)大

3睫狀神經(jīng)節(jié)支配眼球血管。

4口鼻粘膜、淚腺。

5去眼瞼支配眼部平滑肌。

頸上節(jié)損傷后可出現(xiàn)Horner征第三十頁，共九十頁，2022年，8月28日

2頸中節(jié)

位置在C6水平,借分支與下節(jié)相連。

1）去甲狀腺及甲狀旁腺血管

2）去心臟

3）去氣管第三十一頁，共九十頁，2022年，8月28日3頸下節(jié)

灰交通支相當(dāng)C7-8T1,有時(shí)可到C6,常與胸神經(jīng)構(gòu)成星狀神經(jīng)節(jié),位于頸長肌之外緣。

1）去心臟。

2）血管支：主要椎動脈,隨椎動脈進(jìn)入顱內(nèi)：

分布到基底動脈、大腦后部、小腦腦橋、

內(nèi)耳、脊髓等血管;甲狀腺下動脈。第三十二頁，共九十頁，2022年，8月28日

交感神經(jīng)癥狀產(chǎn)生的機(jī)理

頸椎交感神經(jīng)纖維分布相當(dāng)豐富，當(dāng)出現(xiàn)間盤變性、頸椎不穩(wěn)、椎間孔變小、小關(guān)節(jié)重疊等解剖關(guān)系的改變時(shí)，這些因素可以對分布在關(guān)節(jié)囊、第三十三頁，共九十頁，2022年，8月28日韌帶等組織的交感神經(jīng)末梢以及椎管內(nèi)的脊髓返支形成病理性刺激，從而引起一系列的反射性癥狀，可用交感神經(jīng)封閉術(shù)和高位硬膜外封閉作診斷性治療。第三十四頁，共九十頁，2022年，8月28日

(五)其它型:

如頸椎椎體鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難等,又叫食管型。第三十五頁，共九十頁，2022年，8月28日第三十六頁，共九十頁，2022年，8月28日三與頸椎病容易相混淆的幾個(gè)疾病

（一）頸椎間盤突出癥

頸椎間盤遭受急性或慢性的外力或過度活動所致其后方的纖維環(huán)部分或完全斷裂，致纖維環(huán)和髓核一同突出從而引起的一系列神經(jīng)癥狀和體征。第三十七頁，共九十頁，2022年，8月28日頸椎間盤突出癥的特點(diǎn)

1病人往往比較年輕

2有頸部的外傷史

3X線上沒有明確的退行性改變第三十八頁，共九十頁，2022年，8月28日（二）發(fā)育性頸椎管狹窄癥

標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線平片上，椎管矢狀徑除以椎體矢狀徑≤0.75

為發(fā)育性狹窄。如出現(xiàn)相應(yīng)的脊髓受累臨床癥狀為發(fā)育性椎管狹窄癥。第三十九頁，共九十頁，2022年，8月28日

如果僅為椎管狹窄，無相應(yīng)癥狀，則只能稱為發(fā)育性椎管狹窄，而不是“狹窄癥”。如果同時(shí)伴有退行性變，則應(yīng)同時(shí)附加頸椎病的診斷。第四十頁，共九十頁，2022年，8月28日正常椎管矢狀徑發(fā)育性椎管狹窄矢狀徑第四十一頁，共九十頁，2022年，8月28日第四十二頁，共九十頁，2022年，8月28日(三)頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）

由于頸椎后縱韌帶骨化造成脊髓受壓并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀時(shí)稱為后縱韌帶骨化癥，無癥狀者為后縱韌帶骨化。第四十三頁，共九十頁，2022年，8月28日第四十四頁，共九十頁，2022年，8月28日第四十五頁，共九十頁，2022年，8月28日(四)頸椎不穩(wěn)

指在生理負(fù)荷下，椎體在前后位方向位移，當(dāng)呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀時(shí)，稱之為頸椎不穩(wěn)癥。實(shí)際上頸椎不穩(wěn)是頸椎退行性改變之病理現(xiàn)像

在影像學(xué)上的一種表現(xiàn)，因而屬頸椎病的范疇。第四十六頁，共九十頁，2022年，8月28日頸椎不穩(wěn)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

椎體后緣連線與滑移椎體下緣的連線相交一點(diǎn)至同一椎體后緣之距離≥2mm或椎體間成角>110。臨床上如交感型的一些表現(xiàn)：項(xiàng)背痛、胸悶、心慌等癥狀與頸椎不穩(wěn)有關(guān)。第四十七頁，共九十頁，2022年，8月28日中立位屈曲位第四十八頁，共九十頁，2022年，8月28日過伸位示頸56向后移位加重過伸位第四十九頁，共九十頁，2022年，8月28日第五十頁，共九十頁，2022年，8月28日第五十一頁，共九十頁，2022年，8月28日

四頸椎病的治療

（一）頸椎病的非手術(shù)治療

1頸椎硬膜外封閉：對脊髓型以外的各型頸椎病

都有一定的療效。也有人報(bào)告此法對脊髓型頸椎

病也有效，但效果不鞏固。

第五十二頁，共九十頁，2022年，8月28日牽引和手法治療：但對手法治療之前應(yīng)作X

線檢查，如果有明顯的節(jié)段不穩(wěn)，頸椎椎管狹窄及OPLL應(yīng)視為手法治療的禁忌癥。對癥治療:減輕病人的痛苦，如消炎痛等嚴(yán)格臥床休息：是非常重要的治療。理療：也是較好的輔助治療。第五十三頁，共九十頁，2022年，8月28日（二）頸椎病的手術(shù)治療

目前認(rèn)為頸椎病的絕大多數(shù)應(yīng)采取非手術(shù)治療,而只有少數(shù)需要手術(shù)治療，而且應(yīng)當(dāng)有明顯的手術(shù)指征并應(yīng)明確幾點(diǎn)：

1一般而言,頸椎病手術(shù)指征是相對的,手術(shù)比較復(fù)雜

有一定風(fēng)險(xiǎn),因此手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格掌握。第五十四頁，共九十頁，2022年，8月28日

2在選擇手術(shù)治療時(shí)應(yīng)考慮到患者的職業(yè)、年齡、患者機(jī)體狀況對手術(shù)的耐受性以及患者對手術(shù)治療的態(tài)度。

3頸椎病的病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜,應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇相適應(yīng)的手術(shù)方式。第五十五頁，共九十頁，2022年，8月28日

2頸椎病手術(shù)的主要目的

1）減壓

2）重建穩(wěn)定

3）恢復(fù)椎體高度及脊椎的生理弧度，對于脊髓

本身不可逆轉(zhuǎn)的病損沒有治療意義。

第五十六頁，共九十頁，2022年，8月28日

前路手術(shù)

(一）

前路手術(shù)的指征

1

無發(fā)育性椎管狹窄，即頸椎管矢狀徑比椎體

矢狀徑值大于0.75;局限性頸椎管狹窄者。

第五十七頁，共九十頁，2022年，8月28日

2脊髓前側(cè)受壓(經(jīng)脊髓造影或MRI證實(shí)者)

或神經(jīng)根受壓者。

3廣范圍的椎板切除術(shù)后致頸椎不穩(wěn)者

4

椎體前緣骨贅壓迫食道有嚴(yán)重癥狀者

第五十八頁，共九十頁，2022年，8月28日第五十九頁，共九十頁，2022年，8月28日(二）頸前路手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,需重視凝血機(jī)能的檢查,嚴(yán)防

因凝血機(jī)能障礙所致頸部血腫壓迫氣道產(chǎn)生

窒息。

2體位的訓(xùn)練:患者仰臥,兩肩胛間墊一薄枕,使

頸椎呈中立位略后伸,持續(xù)臥床3-4小時(shí),練習(xí)

5-7天。同時(shí),行氣管推移訓(xùn)練,以適應(yīng)手術(shù)對

氣管的牽拉。

第六十頁，共九十頁，2022年，8月28日術(shù)前需禁煙,將慢性氣管炎治愈,以減少術(shù)后排痰困難所致的危險(xiǎn)。4床上訓(xùn)練大小便。第六十一頁，共九十頁，2022年，8月28日(三）頸前路手術(shù)的并發(fā)癥及其防治

1

術(shù)中并發(fā)癥

（1）喉上及喉返神經(jīng)損傷

（2）食道損傷

(3)硬脊膜損傷，腦脊液漏，顱內(nèi)感染，死亡。

第六十二頁，共九十頁，2022年，8月28日（4）脊髓損傷：1）器械直接損傷、2）體位及震蕩性脊髓損傷、3）植骨塊引起。

（5）血管損傷：椎動脈及頸總動脈（6）神經(jīng)根損傷：術(shù)中刮除椎體后外緣骨贅時(shí)，易損傷神經(jīng)根。第六十三頁，共九十頁，2022年，8月28日第六十四頁，共九十頁，2022年，8月28日

2術(shù)后并發(fā)癥

（1）血腫形成：術(shù)后觀察傷口，頸部有無腫脹及軟組織張力增大，有“憋氣”及“頸前壓迫”感者,不能等待，須立即入手術(shù)室，在無菌手術(shù)操作下，全部拆除縫線探查，清除血腫與止血。

第六十五頁，共九十頁，2022年，8月28日（2）植骨區(qū)感染：4-5天出現(xiàn)傷口疼痛、腫脹、頸活動發(fā)僵及高熱。應(yīng)考慮感染，及時(shí)進(jìn)行處理。（3）植骨塊脫出：未行鋼板內(nèi)固定者，術(shù)后需牽引

4-6周，如脫出不多，行頭頸胸石膏固定。第六十六頁，共九十頁，2022年，8月28日（4）與鋼板固定相關(guān)的并發(fā)癥：1）螺釘進(jìn)入椎間隙，2）鋼板偏斜，3）鋼板螺釘部份拔出，

4）單一螺釘退出。（5）植骨塊不融合：用異體骨引起，或操作不當(dāng)引起。第六十七頁，共九十頁，2022年，8月28日C4、5椎體結(jié)核第六十八頁，共九十頁，2022年，8月28日第六十九頁，共九十頁，2022年，8月28日第七十頁，共九十頁，2022年，8月28日鋼板螺釘部份拔出第七十一頁，共九十頁，2022年，8月28日

頸后路手術(shù)

（一）

后路手術(shù)的目的

1擴(kuò)大椎管

2解除脊髓壓迫，同時(shí)盡量減少頸椎

后部結(jié)構(gòu)的損傷第七十二頁，共九十頁，2022年，8月28日

（二）

后路手術(shù)的指征

1發(fā)育性椎管狹窄癥患者，即椎管中矢徑比椎體

中矢徑值小于0.75。

2多節(jié)段受壓的病例。即有3-4節(jié)椎間盤退變突出

時(shí)。一般擴(kuò)大范圍在C3-7,如T1-3需擴(kuò)大時(shí),也

可一次完成。

3脊髓前后方均受壓的病例。第七十三頁，共九十頁，2022年，8月28日發(fā)育性椎管狹窄多間隙間盤突出第七十四頁，共九十頁，2022年，8月28日

（三）后路手術(shù)的方法

1全椎板切除椎管減壓術(shù)

2半椎板切除對側(cè)潛行減壓術(shù)

3“單開門”或“雙開門”椎管擴(kuò)大減壓術(shù)第七十五頁，共九十頁，2022年，8月28日半椎板切除術(shù)后2年第七十六頁，共九十頁，2022年，8月28日第七十七頁，共九十頁，2022年，8月28日頸椎單開門術(shù)后第七十八頁，共九十頁，2022年，8月28日（四）后路手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備

1術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,需重視凝血機(jī)能的檢查,嚴(yán)防

因凝血機(jī)能障礙所致頸部血腫壓迫脊髓。

2體位的訓(xùn)練:患者俯臥位,胸部墊一棉被,頭部

屈曲后使頸部與床面相平，雙手放于軀體兩

側(cè)后面，持續(xù)臥床3-4小時(shí),練習(xí)5-7天。

第七十九頁，共九十頁，2022年，8月28日第八十頁，共九十頁，2022年，8月28日床上訓(xùn)練大小便。4術(shù)前剃頭、導(dǎo)尿，如采用全麻，則需灌腸。第八十一頁，共九十頁，2022年，8月28日

（五）后路手術(shù)的并發(fā)癥及其防治

1血腫形成：術(shù)中未很好止血；術(shù)后引流不暢。

2脊髓損傷：1）椎板咬骨鉗引起、2）行“單開門”手術(shù)時(shí)，門軸側(cè)椎板斷裂陷入椎管、3）椎板掀起時(shí)，椎板下黃韌帶與硬脊膜粘連，未行分離造成。第八十二頁，共九十頁，2022年，8月28日3反應(yīng)性脊髓水腫：脊髓壓迫解除后，癥狀改善，而術(shù)后3-4天，癥狀加重。

4神頸根牽張痛：椎管后方減壓后，脊髓后移，神經(jīng)根受到牽張所致。

5硬脊膜損傷、感染。第八十三頁，共九十頁，2022年，8月28日（三）脊髓型的手術(shù)指征

原則上脊髓型頸椎病一旦確立診斷而又無手術(shù)禁忌癥者，則盡早手術(shù)治療。第八十四頁，共九十頁，2022年，8月28日

(四)神經(jīng)根型的手術(shù)指征

原則上以非手術(shù)治療為主，以下情況可考慮手術(shù)治療：

(1)正規(guī)非手術(shù)治