神經(jīng)衰弱的中西醫(yī)診斷與治療

神經(jīng)衰弱的中西醫(yī)診斷與治療第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日神經(jīng)衰弱的中西醫(yī)診斷與治療欽州市中醫(yī)院腦病科姚寶農(nóng)第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日1神經(jīng)衰弱的歷史與現(xiàn)狀1.119世紀,1880年Brard發(fā)表了神經(jīng)衰弱的專著;1883年法國的Huchard《神經(jīng)癥論叢》論述了神經(jīng)癥的診治。當時對神經(jīng)衰弱的理解，幾乎包了各種神經(jīng)癥性癥狀。由于此時神經(jīng)衰弱的癥狀包羅萬象，概念不明確，至19世紀未20世紀初，從1930年左右起，神經(jīng)衰弱這個診斷的使用頻率開始在西方急劇下降。第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日1.220世紀神經(jīng)衰弱概念的變化，尤其是近60年主要跟焦慮和抑郁這兩根念的發(fā)展密切聯(lián)系，簡單講，主要的趨勢是，焦慮和抑郁神經(jīng)癥這兩個概念擴大，神經(jīng)衰弱的概念縮小甚至被拋棄。特別是弗洛伊德精神分析在全世界的傳播，20世紀30—50年代，神經(jīng)衰弱幾乎被焦慮所取代。20世紀60年代，隨著抗抑郁藥物的發(fā)展和抑郁量表的廣泛使用，神經(jīng)衰弱再一次蛻變成抑郁癥。第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日1.3現(xiàn)狀:國際疾病分類第九版(ICD-9)(1978年)的神經(jīng)癥(300)有神經(jīng)衰弱(300.5)這個類別,并且明確提出要排除焦慮狀態(tài)(300.0)神經(jīng)癥性抑郁(300.4)和心理生理障礙(306);ICD-10(1992年)仍然保留神經(jīng)衰弱這個診斷類別(F48.0);中國精神疾病分類方案與診斷標準(第二版)(CCMD-3)在神經(jīng)癥下有神經(jīng)衰弱的診斷,神經(jīng)癥(43),神經(jīng)衰弱(43.45).第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日2神經(jīng)衰弱的臨床相神經(jīng)衰弱的癥狀可以分為三大類:與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞情緒癥狀心理生理障礙第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日2.1與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞精神易興奮的主要是聯(lián)想和回憶增多而且雜亂,是一種主觀體驗,病人感到分心和控制不住,但不伴有言語和運動的增多。因此不同于輕躁狂的心情高漲和精神運動性興奮。思想傾向于兜圈子和重復,雜亂無意義而使病人苦惱,而躁狂病人的思想內(nèi)容具有新奇性甚至創(chuàng)新性，不斷推陳出新，引人入勝。精神易興奮與注意力不集中往往是同一事。精神易興奮的另一個表現(xiàn)是感覺過敏。神經(jīng)衰弱病人明知胡思亂想無濟于實際，卻陷在里面出不來，自認為控制不住卻又極力想控制它，這是一種心理沖突。第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日神經(jīng)衰弱的疲勞，不僅容易疲勞，而且使病人特別難受，休息和睡眠也不能消除它。并且有如下特點：神經(jīng)衰弱的疲勞具有彌散性；帶有明顯的情緒性；不伴有欲望和動機的減退。第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日2.2情緒癥狀

神經(jīng)衰弱的情緒癥狀主要有：煩惱、易激惹、心情緊張。作為神經(jīng)衰弱的癥狀，具有如下特點：病人感到痛苦，傾向于見人就訴苦或求助治療；病人感到控制不住或擺脫不了；情緒的強烈程度和持續(xù)時間之久與生活事件和處境不相稱。

第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日煩惱第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日煩惱與焦慮煩惱：有現(xiàn)實的內(nèi)容如工作不順心、人際關系不和、柴米油鹽或經(jīng)濟拮據(jù)而煩惱。煩惱和滿足的有效行為成反比，神經(jīng)衰弱的病人很難領悟。焦慮作為一個癥狀，是沒有明確對象和具體觀內(nèi)容的忐忑不安和提心吊膽。具體表現(xiàn)與中醫(yī)所講的怔忡相似。第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日易激惹容易生氣和發(fā)怒，容易急躁，一點小事就急得不得了，按捺不住。反復發(fā)作三部曲：急躁發(fā)怒—后悔—加強控制壓抑。由于極力壓抑自己的憤怒、怨恨和不滿，易激惹可以發(fā)生變形，常見的有：容易傷感；好打抱不平；彌散性敵意，“瞅什么都不順眼”或有幸災樂禍的思想。和煩惱一樣，易激惹也是過分壓抑和過分控制的結(jié)果。第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日易激惹第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日心情緊張持續(xù)的心情緊張而不能松弛，常伴有頭痛、全身酸痛、疲勞感、失眠和腦力活動效率下降等痛苦癥狀。過度張緊的特點：緊近感；負擔感；自控感；精神過敏；效率下降。第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日心情緊張與焦慮心情緊張主要是指社會和客觀情況允許甚至要求松馳的時候（如吃飯、休息和睡覺的時候）仍然保持持續(xù)的緊張而不能放松。是張弛調(diào)節(jié)能力發(fā)生了障礙，是神經(jīng)衰弱癥狀，是結(jié)果而不是原因。病不不知道為什么心情緊張，并伴有運動性不安或（和）植物神經(jīng)功能亢進如：震顫、坐立不安、出汗、心悸等。第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日2.3心理生理障礙睡眠障礙—失眠頭部不適感，主要表現(xiàn)為緊張性頭痛。典型的表現(xiàn)是持續(xù)的頭痛和頭昏，頭頂有重壓感，頭上像箍了一鐵箍似的緊束感，后頸部發(fā)僵發(fā)硬地難，腦袋發(fā)脹等。個別內(nèi)臟功能輕度或中度障礙。首推消化系系統(tǒng)和性功能障礙。第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日3診斷與鑒別診斷精神易疲勞和情緒癥狀是診斷神經(jīng)癥的主要依據(jù)。鑒別診斷：排除器質(zhì)性疾病—腦動脈硬化癥的早期；更年期綜合征；疲勞綜合癥；焦慮癥；抑郁癥等。主要心理量表：90項癥狀清單；漢密爾頓焦慮量表和抑郁量表等。第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日4治療

在所有不同類型的神經(jīng)衰弱中，本病是預后最好的，大多數(shù)人經(jīng)過長短不等的病期自然趨向緩解，主要原因：比起其它神經(jīng)癥，它的社會功能受害較輕；它的心理沖突比較淺；大多數(shù)病人的人格不太偏。心理治療西醫(yī)藥物治療中醫(yī)藥治療其它治療第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日4.1心理治療心理治療的內(nèi)容，主要不是向病人提供生物醫(yī)學的解釋，而是和病人一道去體驗人生。心理治療性談話主要了解：是否有對重大人生事情采取拖延和回避態(tài)度；生活中是否缺乏愛好興趣；從小是否受著嚴格的管教，禁忌過多，追求歡樂的動機沒有得到培養(yǎng)，欲望受著壓制；是否過度愛面子。放松、崔眠等都可應用第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日4.2藥物治療藥物治療使癥狀減輕當然是一件好事，但也有不利的一面，就是使病人誤認為情緒不好只是個醫(yī)療問題，而不從改善人際關系和努力從根本上解決情緒障礙問題。一般來講，神經(jīng)癥病人追求藥物，是一種回避行為，為了暫時利益不惜犧牲長運利益。第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日4.2.1抗焦慮藥(苯二氮卓類)此類藥對心情松馳和鎮(zhèn)靜崔眠,對緊張和易激惹效果較好,對煩惱較差。只有短期使用才有較好效果，一般不超過2個月療程為宜。常用藥有：三唑侖、阿普唑侖、艾司唑侖、地西泮等。第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日4.2.2新型抗抑郁藥新型抗抑郁藥，如選擇性5—羥色胺攝取抑制劑（SSRI），如氟西汀、帕羅西丁、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明等。這類藥物相對較安全，可長期用藥（3個月以上）而沒有藥物依賴。但是，無論使用傳統(tǒng)的苯二氮卓類抗焦慮藥，還是兼有抗焦慮的抗抑郁藥及其復合制劑，都只對部分癥狀有效，而患者期盼出現(xiàn)持久的腦力活動“高效率”和輕松舒服的感覺，靠藥片是達不到的。第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日4.2.3睡眠誘導劑睡眠生理睡眠生理睡眠誘導劑能改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)，改善睡眠質(zhì)量。而大多數(shù)神經(jīng)衰弱患者大部分均有失眠癥狀。常用的藥物有：吡咯環(huán)酮類的如右佐匹克隆和佐匹克?。贿溥蜻拎ゎ惾邕蜻撂?；吡唑嘧啶類如扎來普隆，為新型崔眠藥，能促進松果體腺體分泌裉黑素。第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日4.2.3抗精神病藥抗精神病藥一般不適用于神經(jīng)衰弱病人，應避免使用。關于如何停藥或者什么情況下可以安排減藥和停藥，這顯然不是單純藥理學特征性所能解決的。神經(jīng)癥，特別是神經(jīng)衰弱的病程和患者本人的生活態(tài)度和采取的行動關系更大，作為臨床醫(yī)生，如果看到患者不僅癥狀好轉(zhuǎn)甚至消失，而且生活感受也向極積健康的方面轉(zhuǎn)化，并相對更健康的風格穩(wěn)定下來了，當然應指導減藥和停藥。第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日中醫(yī)辨證論是根據(jù)病人主要主訴來定證名的。常以失眠、頭痛、心悸等證來辨證論治。但為了便于總結(jié)經(jīng)驗，目前一般診斷與辨證相結(jié)合。即以神經(jīng)衰弱病名診斷，再進行分型論治。4.2.4中藥論治第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日酸棗仁湯身心疲憊，夜不能睡柴胡加龍骨牡蠣湯對音響敏感為重要指標，即白天對高音是否易受驚恐為診斷要點；另一個指標是胸脅苦滿。歸脾湯、逍遙散、溫膽湯和血府遂瘀湯、甘麥大棗湯高忱無憂散熟睡障礙抑肝散加半夏陳皮體質(zhì)較弱，伴有失眠、