從RCT到真實世界研究高血壓合并冠心病的優(yōu)化治療孔洪

中國有770萬冠心病患者，合并高血壓的比例高達60-70%

冠心病合并高血壓，10年發(fā)生主要心血管事件危險>30%

60-70%冠心病合并高血壓患者葛均波等主編.內科學(第8版).北京：人民衛(wèi)生出版.2013:220中國高血壓防治指南2010.很高危：10年間發(fā)生主要心血管事件的危險≥30%第一頁，共二十九頁。指南要求高血壓合并冠心病患者控制危險因素，改善預后第二頁，共二十九頁。產品氯沙坦厄貝沙坦奧美沙坦纈沙坦坎地沙坦美卡素?高血壓成人原發(fā)性高血壓伴高血壓的2型糖尿病腎病-----降低心血管風險冠狀動脈疾病-----外周動脈疾病-----卒中-----一過性腦缺血發(fā)作-----伴靶器官損害的高危2型糖尿病-----美卡素?是唯一擁有“高血壓”和“心血管保護”雙適應癥的ARB1.氯沙坦鉀片說明書2.厄貝沙坦說明書3.奧美沙坦說明書4.纈沙坦說明書5.坎地沙坦說明書6.替米沙坦說明書...

第三頁，共二十九頁。ONTARGET研究(2008)TRANSCEND研究(2008)RCT研究真實世界研究加拿大(2013)：ARB預防糖尿病患者大血管并發(fā)癥療效比較研究臺灣(2014)：ARB降低全因死亡和特定原因死亡療效比較研究獲批“心血管保護”適應癥源于美卡素?眾多心血管硬終點研究的支持第四頁，共二十九頁。ONTARGET研究(2008)TRANSCEND研究(2008)RCT研究真實世界研究加拿大(2013)：ARB預防糖尿病患者大血管并發(fā)癥療效比較研究臺灣(2014)：ARB降低全因死亡和特定原因死亡療效比較研究ONTARGET研究和TRANSCEND研究是美卡素?的主要RCT研究第五頁，共二十九頁。**聯合目前的最佳標準治療?批準用于治療高血壓的最大劑量ONTARGETTRANSCENDn=8,542替米沙坦

80mg/d?

+安慰劑n=8,576雷米普利10mg/d+安慰劑n=2,972安慰劑**n=2,954替米沙坦80mg/d**隨機分組(n=25,620)6周時隨訪每6個月隨訪，共5.5年5.5年篩選n=8,502替米沙坦80mg/d+雷米普利

10mg/dACEI耐受ACEI不耐受隨機分組(n=5,926)6周時隨訪每6個月隨訪，共5.5年美卡素?ONTARGET/TRANSCEND研究迄今規(guī)模最大的ARB心血管保護硬終點臨床研究TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59TheTRANSCENDInvestigators.Lancet2008;372:1174-833.TeoK,etal.AmHeartJ.2004;148(1):52-61.主要復合終點：心血管死亡、心梗、卒中、心衰住院次要復合終點：心血管死亡、心梗、卒中第六頁，共二十九頁?；颊弑壤?%)*TIA：短暫性腦缺血發(fā)作患者比例(%)ONTARGET/TRANSEND入組廣泛的心血管高?；颊咂渲?，冠心病患者1.9萬人TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59TheTRANSCENDInvestigators.Lancet2008;372:1174-83TeoK,etal.AmHeartJ.2004;148(1):52-61.ONTARGETTRANSCEND入組1.9萬冠心病患者，1.7萬高血壓患者第七頁，共二十九頁。P＜0.001累積心血管事件發(fā)生比例(%)22%安慰劑雷米普利50010001500隨訪時間(天)*心血管死亡、心肌梗死、卒中HOPE研究證實，雷米普利較安慰劑顯著降低心血管死亡、心梗、卒中風險22%ONTARGET研究證實，替米沙坦降低心血管死亡、心梗、卒中風險與雷米普利一致RR：0.78；95CI：P值用于非劣效性分析比較0.80.91.01.11.2主要復合終點心血管死亡、心梗、卒中，因心衰而住院次要終點(HOPE研究主要復合終點)心血管死亡、心梗、卒中P值0.003＜0.001替米沙坦更優(yōu)雷米普利更優(yōu)ONTARGET：美卡素?與雷米普利一樣優(yōu)秀

降低高?；颊咝难芩劳?、心梗、卒中風險22%S.Yusuf,etal.NEnglJMed.2000;342(3):145-53.ONTARGETInvestigators,etal.NEnglJMed.2008;358(15):1547-59.第八頁，共二十九頁。ONTARGET：美卡素?較雷米普利心血管事件及停藥風險更低0.80.91.01.11.2BarriosV,etal.Lancet.2008;372:535-536替米沙坦更優(yōu)雷米普利更優(yōu)一級終點+停藥率一級終點替米沙坦vs.雷米普利RR(95%CI)P值1.01(0.94-1.09)0.830.95(0.89-1.00)0.08第九頁，共二十九頁。102345安慰劑替米沙坦13%HR(95CI):0.87(0.76-1.00)；P=0.048隨訪時間(年)0安慰劑替米沙坦HR(95CI):0.92(0.81-1.05)；P=0.216102345隨訪時間(年)主要終點發(fā)生率次要終點發(fā)生率8%主要終點：心血管死亡、心梗、卒中、心衰住院次要終點：心血管死亡、心梗、卒中(HOPE研究主要復合終點)心血管死亡、心梗、卒中TRANSCEND：在更強化治療的基礎上，美卡素?更多降低心血管死亡、心梗、卒中風險13%TheTRANSCENDInvestigators.Lancet2008;372:1174-83第十頁，共二十九頁。隨訪時間(年)心梗事件累積發(fā)生率(%)27%012345HR(95CI):0.73(0.56-0.95)安慰劑(n=2551)替米沙坦(n=2547)P=0.02TRANSCEND最新(2014)亞組研究顯示，

美卡素?顯著降低高血壓患者心梗發(fā)生風險27%FoulquierS,etal.JHypertens.2014Mar11.[Epubaheadofprint]高血壓是心血管疾病的主要危險因素，TRANSCEND研究中高血壓患者占86%該亞組研究的主要目的為評估替米沙坦在高血壓患者和非高血壓患者中的療效是否有差異研究結果顯示，替米沙坦顯著降低高血壓患者心梗發(fā)生風險27%第十一頁，共二十九頁。2013ESH/ESC指南正文中超過10次提到“ONTARGET”一些薈萃分析認為ARB在預防心梗和全因死亡方面可能劣于ACEI，但大型研究ONTARGET顛覆了這一假說ONTARGET研究顯示，在主要心血管事件、卒中和全因死亡方面，ARB替米沙坦與ACEI同等優(yōu)秀美卡素?心血管硬終點研究提升了高血壓指南對ARB的推薦地位2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension第十二頁，共二十九頁。ONTARGET研究(2008)TRANSCEND研究(2008)RCT研究真實世界研究加拿大(2013)：ARB預防糖尿病患者大血管并發(fā)癥療效比較研究臺灣(2014)：ARB降低包括全因死亡和心血管死亡療效比較研究2013加拿大和2014臺灣美卡素?的真實世界研究第十三頁，共二十九頁。藥物n/N未校正危險比(95%CI)已校正風險比(95%CI)風險降低風險增加已校正風險比(95%CI)厄貝沙坦替米沙坦坎地沙坦氯沙坦纈沙坦685/12691306/8182603/10940467/8411651/139621.00(參考)1.00(參考)0.78(0.68-0.89)0.85(0.74-0.97)1.04(0.93-1.16)0.99(0.89-1.11)1.00(0.89-1.13)0.93(0.83-1.05)0.84(0.75-0.93)0.86(0.77-0.96)0.51.02.015%復合終點發(fā)生風險復合終點：因心力衰竭、急性心肌梗死、卒中入院5.4萬例的加拿大真實世界研究：美卡素?可顯著降低

糖尿病患者因大血管并發(fā)癥入院的風險達15%AntoniouT,etal.CMAJ.2013Jul8加拿大一項基于人群的回顧性隊列研究納入54,186例糖尿病患者，評估不同ARB對糖尿病患者血管并發(fā)癥的影響研究結果顯示，與厄貝沙坦相比，替米沙坦可顯著降低糖尿病患者因大血管并發(fā)癥入院風險15%第十四頁，共二十九頁。69萬例的臺灣真實世界研究：與氯沙坦相比，

美卡素?組患者總死亡率顯著降低7%LinJW,etal.Hypertension.2014Feb10.[Epubaheadofprint]總死亡率纈沙坦vs.氯沙坦厄貝沙坦vs.氯沙坦坎地沙坦vs.氯沙坦替米沙坦vs.氯沙坦0.700.800.901.001.101.201.30氯沙坦更好其他沙坦更好風險比(95%置信區(qū)間)1.04(1.02-1.06)0.96(0.94-0.99)0.95(0.92-0.99)0.93

(0.90-0.96)7%臺灣一項回顧性隊列研究，納入臺灣國民健康保險數據庫中690,463例起始處方ARB的患者，評估6種ARB對包括心血管死亡在內的總死亡率的影響研究結果顯示，與氯沙坦相比，替米沙坦組患者總死亡率顯著降低7%第十五頁，共二十九頁。美卡素?在高血壓合并冠心病患者擁有充足循證證據第十六頁，共二十九頁。替米沙坦是擁有死亡率與患病率最強終點循證的ARB患者例數MOSESROADMAPIRMAIDNTI-PRESERVESCOPECHARMRENAALELITEOPTIMMALLIFEVal-HeFTNAVIGATORVALIANTVALUETRANSCENDPROFESSONTARGETSchraderJ,etal.Stroke.2005;36:1218-1226；HallerH,etal.NEnglJMed2011;364:907-17.；ParvingHH,etal.NEnglJMed2001;345:870-8；LewisEJ,etal.NEnglJMed2001;345:851-60；MassieBM,etal.NEnglJMed2008;359:2456-67；LithellH,etal.JournalofHypertension2003,21:875–886；SolomonSD,etal.Circulation.2004;110:2180-2183；BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861-9；BertramPitt,etal.Lancet1997;349:747–52第十七頁，共二十九頁。除改善預后，指南同時也要求冠心病患者控制危險因素

美卡素?不僅有卓越的心血管保護，也持久控制血壓第十八頁，共二十九頁。EUPOASPIREIV：冠心病患者高血壓治療控制率僅53%，仍有待提高所有患者：53%男性：53%，女性：54%血壓控制率第十九頁，共二十九頁。我國門診高血壓患者總體血壓達標率僅33.68%血壓達標率林凡禮,胡大一,等.中華高血壓雜志.2013;2(21):170-174采用多中心橫斷面臨床流行病學調查，于2011-03-05，在全國31個城市中的125家醫(yī)院(包括15家二甲醫(yī)院和110家三甲醫(yī)院)，對≥18歲的原發(fā)性高血壓患者共4085例進行流行病學調查參照《中國高血壓防治指南2010》，門診患者血壓達標的標準：＜65歲患者血壓＜140/90mmHg，＞65歲患者，血壓＜150/90mmHg；伴發(fā)糖尿病或腎病患者血壓＜130/80mmHg第二十頁，共二十九頁。晨峰血壓升高，顯著增加心腦血管事件，高血壓合并冠心病患者更應持久控制血壓第二十一頁，共二十九頁。第二十二頁，共二十九頁。日本即使診室血壓已達標的患者

仍有61%清晨血壓未達標GilesTD.JHypertensSuppl.2006Apr;24(2)S11-6.IshikawaJ,etal.AmJHypertens.2005Jul;18(7)958-65.J-MORE研究：61%診室血壓已達標的患者，家測清晨血壓未達標61%診室血壓已達標患者(BP＜140/90mmHg)家測清晨血壓已達標患者(BP＜135/85mmHg)家測清晨血壓未達標患者(BP≥135/85mmHg)納入日本32家醫(yī)院的969例接受穩(wěn)定降壓藥物治療的門診高血壓患者，在接受診室血壓測量的同時，患者還在清晨和夜間通過自測血壓的方法監(jiān)測血壓第二十三頁，共二十九頁。我國三甲醫(yī)院就診的高血壓患者中有54.5%清晨血壓未達標*一般患者血壓<140/90mmHg，合并糖尿病患者血壓<130/80mmHg45.5%54.5%血壓達標*清晨血壓未達標汪宇鵬,等.中華心血管病雜志,2013,41(7):587-589.收集2012年3至4月早晨7:00～10:00之間在北京大學第三醫(yī)院心內科門診就診的高血壓患者的血壓資料共2187例，探尋高血壓患者清晨血壓控制的現狀和藥物治療方法第二十四頁，共二十九頁。MICADOI&II研究證實美卡素?24小時持久降壓優(yōu)于纈沙坦MICADOI&II研究：一項多中心、雙盲/模擬劑量滴定的隨機對照試驗，共納入930例高血壓患者隨機分為替米沙坦80mg組，基線血壓為149.1/93.4mmHg或纈沙坦160mg組，基線血壓為149.1/92.9mmHg。經6-8周的治療后，比較兩組的24小時ABPM值。結果顯示，替米沙坦降壓效果優(yōu)于纈沙坦，兩組均耐受良好給藥后時間(h)用藥6-8周后，24小時收縮壓變化24小時平均收縮壓降幅(mmHg)纈沙坦160mg(n=431)替米沙坦80mg(n=437)24681012141618202224-14-12-10-8-6-4-20P=0.0095P=0.0126P=0.0066-16LacourcièreY,etal.BloodPressMonit.2004;9(4):203-10.第二十五頁，共二十九頁。MallionJ,etal.JHumHypertens.1999;13(10):657-64.-18*24681012