肺轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)診斷(五)之歐陽術(shù)創(chuàng)編

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肺轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)診斷時間：2021.02.02

創(chuàng)作：歐陽術(shù)天津醫(yī)科大附屬腫瘤醫(yī)放射科葉兆祥鮑潤賢肺轉(zhuǎn)移瘤相當(dāng)常見，尸檢報告肺轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率為30%～53%。從理論上講任何惡性腫瘤均可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，但一些富血運以及直接引流到體靜脈的腫瘤更易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。對檢出肺轉(zhuǎn)移瘤的敏感性遠勝于胸部平片及普通體層攝影。因而，對一些極易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移或以肺作為轉(zhuǎn)移首站的一些肺外腫瘤患者，以及有無肺轉(zhuǎn)移明顯影響治療方案的患者，檢查應(yīng)列為常規(guī)及首選的檢查。此類病變包括：頭頸部惡性腫瘤，腎癌，睪丸癌，絨毛膜癌，骨及軟組織肉瘤，黑色素瘤，內(nèi)分泌腫瘤（如甲狀腺、腎上腺）；大多數(shù)小兒腫瘤（神經(jīng)母細胞瘤除外）等等。對某些腫瘤，肺部可能是作為第二個轉(zhuǎn)移站。如消化道腫瘤（胃、胰腺、結(jié)腸）及卵巢癌的瘤栓通常先抵達肝，再經(jīng)門靜脈引流后抵肺。此類腫瘤除肺外，尚應(yīng)仔細探查其他部位（如肝）有無轉(zhuǎn)移。如首站未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移灶，則肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的可能性就比較低。一、肺轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病機理肺、胸膜及氣管的繼發(fā)性腫瘤侵犯可由：①腫瘤直接侵犯；②或經(jīng)動脈（通常由肺動脈，少數(shù)由支氣管動脈）、肺淋歐陽術(shù)創(chuàng)編

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巴管、越過胸腔以及罕見經(jīng)氣道而發(fā)生的真正轉(zhuǎn)移。（一）腫瘤直接侵犯腫瘤直接侵犯到肺或氣管遠較轉(zhuǎn)移少見，通常發(fā)生于相鄰器官或組織的惡性腫瘤的直接侵蝕。（二）轉(zhuǎn)移肺外惡性腫瘤可經(jīng)由4個途徑轉(zhuǎn)移至肺和胸膜。1．經(jīng)肺或支氣管動脈播散：在上腔或下腔靜脈內(nèi)的腫瘤細胞，或在淋巴管內(nèi)的腫瘤細胞經(jīng)胸導(dǎo)管引入靜脈，最終經(jīng)肺動脈（常見）或支氣管動脈（少見）轉(zhuǎn)移至肺。2．經(jīng)肺及胸膜淋巴管播散。可經(jīng)由兩個途徑：①首先經(jīng)血運播散至肺內(nèi)小動脈，然后侵犯鄰近的間質(zhì)及淋巴管，沿此途徑播散至肺門或肺外圍；②首先轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)，然后沿淋巴管逆行播散到肺門及支氣管肺淋巴結(jié)，最后累及胸膜及肺淋巴管，并向肺外圍播散。3．經(jīng)胸膜腔播散。腫瘤細胞或碎片脫落到胸腔后可越過胸腔至肺。4．經(jīng)氣道播散。從實驗動物中證明，腫瘤細胞可經(jīng)由氣道接種。二、肺轉(zhuǎn)移瘤的檢查敏感性和特異性目前CT上可發(fā)現(xiàn)的最小結(jié)節(jié)約為直徑。據(jù)各家報道，對檢測小結(jié)節(jié)的敏感性約為51%～之間。除病灶太小，其他一些因素，諸如部分容積效應(yīng)、呼吸深度不一、誤為歐陽術(shù)創(chuàng)編

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血管斷面、伴發(fā)的肺實質(zhì)浸潤、肺不張、術(shù)后纖維化或胸水等，均可導(dǎo)致假陰性的結(jié)果。診斷肺轉(zhuǎn)移瘤的特異性取決于原發(fā)瘤的性質(zhì)、原發(fā)瘤的分期及其他臨床情況。由于各作者所收集的原發(fā)瘤性質(zhì)的不同，的真陽性率為40%～之間，一些有較高肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率的肺外惡性腫瘤，相應(yīng)有較高的特異性。假陽性結(jié)果的發(fā)生必然影響檢測的特異性。很多良性病變，如錯構(gòu)瘤、結(jié)節(jié)病、塵肺、莢膜胞漿菌病、結(jié)核、炎性假瘤、肺內(nèi)淋巴結(jié)、小的肺梗死、局灶纖維化、葉裂內(nèi)胸膜斑、肺手術(shù)后的疤痕或縫線處的肉芽腫、免疫抑制治療后機遇性感染以及化療藥（如博覽霉素）導(dǎo)致的局灶性間質(zhì)性肺炎及纖維化等等，均可形成結(jié)節(jié)樣陰影，須慎重予以鑒別。三、肺轉(zhuǎn)移瘤的現(xiàn)不同的肺轉(zhuǎn)移途徑可有不同的影像學(xué)表現(xiàn)，但?？捎兄丿B的表現(xiàn)。從影像學(xué)特征，可將肺轉(zhuǎn)移瘤歸納為種表現(xiàn)類型。（一）肺結(jié)節(jié)為肺轉(zhuǎn)移最常見的表現(xiàn)。結(jié)節(jié)多數(shù)多發(fā)，約占75%以上；少數(shù)單發(fā)。多發(fā)者，結(jié)節(jié)多位于兩肺外三分之一的胸膜下區(qū)或葉間裂附近，且多位于肺的基底部，肺中、下野的結(jié)節(jié)數(shù)目明顯多于上葉。結(jié)節(jié)的大小可從粟粒樣至或更大，多發(fā)結(jié)節(jié)的大小多不等。結(jié)節(jié)的形態(tài)多呈規(guī)整圓形，密度均勻，邊緣光滑、銳利。但是，偶爾可有例外，結(jié)節(jié)邊緣可模糊；或結(jié)節(jié)周歐陽術(shù)創(chuàng)編

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圍呈毛玻璃樣致密（所謂暈征）；或結(jié)節(jié)邊緣出現(xiàn)毛刺而酷似原發(fā)性肺癌；或結(jié)節(jié)呈明顯分葉狀。某些腫瘤可具有比較特殊的肺轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)可呈現(xiàn)似雪花狀，并且生長緩慢；腎癌或滋養(yǎng)細胞腫瘤的肺轉(zhuǎn)移可自發(fā)性消失或原發(fā)瘤經(jīng)治療后轉(zhuǎn)移瘤亦消失。1．孤立結(jié)節(jié)：少數(shù)肺轉(zhuǎn)移瘤可表現(xiàn)為一孤立結(jié)節(jié)。如無惡性腫瘤史時，孤立結(jié)節(jié)肺轉(zhuǎn)移瘤的可能性為9%；若有胸外惡性腫瘤史，則檢出的孤立結(jié)節(jié)中%轉(zhuǎn)移瘤。某些原發(fā)瘤易造成孤立結(jié)節(jié)肺轉(zhuǎn)移，包括結(jié)腸癌（特別是直腸乙狀結(jié)腸區(qū)，占孤立結(jié)節(jié)肺轉(zhuǎn)移的

30%40%）、肉瘤（特別是起源于骨的肉瘤）、腎癌、膀胱及睪丸惡性腫瘤、乳腺癌以及惡性黑色素瘤等。上多表現(xiàn)為規(guī)整球形，邊緣光滑、銳利，或輕度分葉狀，主要位于下葉，無衛(wèi)星病灶。2空洞性結(jié)節(jié)：空洞型肺轉(zhuǎn)移瘤少見，約占肺轉(zhuǎn)移瘤的。造空洞的原因多系腫瘤的壞死或腫瘤侵入支氣管導(dǎo)致活瓣作用而形成肺大泡樣改變。原發(fā)瘤的部位在男性多系頭頸部的鱗癌，女性多為生殖器腫瘤。雖鱗癌的轉(zhuǎn)移較易發(fā)生空洞，但少數(shù)腺癌，特別是大腸腺癌及乳腺癌，亦可呈空洞型。肉瘤的肺轉(zhuǎn)移似較癌的轉(zhuǎn)移更易發(fā)生空洞。此外，經(jīng)化療后，轉(zhuǎn)移灶亦易發(fā)生空洞?？斩纯杀憩F(xiàn)為壁厚或薄壁似囊腫樣，可為全部或大部分結(jié)歐陽術(shù)創(chuàng)編

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節(jié)為空洞性，或少數(shù)結(jié)節(jié)呈空洞型。病灶的分布，特別是頭頸癌的空洞型轉(zhuǎn)移，上葉多于下葉。影像學(xué)上，空洞型轉(zhuǎn)移須與金葡菌感染、血管炎、肉芽腫、肺膿瘍及結(jié)核等鑒別。3．轉(zhuǎn)移灶鈣化：轉(zhuǎn)移灶的鈣化罕見。形成轉(zhuǎn)移灶內(nèi)鈣化的機制可能有三：①轉(zhuǎn)移灶內(nèi)有骨形成。如骨肉瘤、軟骨肉瘤的轉(zhuǎn)移；②營養(yǎng)不良性鈣化。如甲狀腺乳頭狀癌、骨巨細胞瘤及滑膜肉瘤轉(zhuǎn)移灶中的鈣化，以及轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)治療后出現(xiàn)鈣化等；③粘液基質(zhì)中的鈣化。如消化道及乳腺粘液腺癌轉(zhuǎn)移灶中的鈣化。鈣化型肺轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)灶多數(shù)為骨肉瘤，少數(shù)為軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、絨毛膜癌、骨巨細胞瘤、結(jié)腸癌、卵巢癌、乳腺癌及甲狀腺癌等。4．凈化的轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移的自發(fā)消失：凈化轉(zhuǎn)移是指肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)經(jīng)有效化療后其大小保持穩(wěn)定不變或縮小，組織學(xué)檢查顯示結(jié)節(jié)有壞死，并伴或不伴纖維化，無殘存惡性細胞的證據(jù)。睪丸癌、絨毛膜癌、生殖細胞腫瘤及偶爾其他惡性腫瘤的肺轉(zhuǎn)移經(jīng)化療后可發(fā)生此種情況。除組織學(xué)檢查外，臨床上很難判斷是否屬“凈化”轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)記物測定是否轉(zhuǎn)陰性，PET檢查陰性及檢查見結(jié)節(jié)縮小、CT值明顯降低，且長期（數(shù)年）穩(wěn)定，對確定是否為凈化轉(zhuǎn)移有一定幫助。絕少數(shù)情況下，原發(fā)瘤經(jīng)手術(shù)切除、放療或化療后，肺轉(zhuǎn)移瘤可自發(fā)性消失，其機理至今不明。歐陽術(shù)創(chuàng)編

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5．肺“良性”轉(zhuǎn)移瘤（Benigntumor）：在絕少數(shù)情況下，肺外良性腫瘤亦可發(fā)生肺“轉(zhuǎn)移”，如子宮平滑肌瘤、子宮葡萄胎、骨巨細胞瘤、軟骨母細胞瘤、腮腺多形性腺瘤及腦膜瘤等，其機制不明，可能系脫落細胞經(jīng)血運遷移至肺所致。上除結(jié)節(jié)的生長非常緩慢外，與一般轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)無任何區(qū)別。（二）淋巴管性癌病近年組織學(xué)研究表明，影像學(xué)上及肉眼下間質(zhì)的增厚很少純粹是由淋巴管內(nèi)的癌栓所致，相當(dāng)一部分是淋巴管外的支氣管血管束周圍及葉間結(jié)締組織的腫瘤浸潤及纖維母細胞增生反應(yīng)所造成，但沿用習(xí)俗，仍稱淋巴管性癌病。淋巴管性癌病轉(zhuǎn)移比結(jié)節(jié)型轉(zhuǎn)移少見，原發(fā)癌常為腺癌，特別是乳腺癌、肺癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌、宮頸癌或甲狀腺癌等。臨床上大多數(shù)患者皆有進行性呼吸困難，且發(fā)展較迅速。有的患者臨床表現(xiàn)似頑固性哮喘，包括彌漫啰音。臨床癥狀的嚴重程度明顯超過上的嚴重度。約半數(shù)患者在個月內(nèi)死于呼吸衰竭，僅1/7病例存活超過6個。為早期檢出淋巴管性癌病，宜用或1.5mm的薄層掃描。在淋巴管性癌病中，腫瘤細胞、纖維化或水腫均可造成肺間質(zhì)的增厚，通常累及小葉間隔的結(jié)締組織和圍繞肺動脈支氣管束的結(jié)締組織，因而在上，它可出現(xiàn)如下一些表現(xiàn)：1．拱頂狀致密影歐陽術(shù)創(chuàng)編

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2．周圍性線樣陰影3．肺外圍楔狀致密影4．多邊形結(jié)構(gòu)5．網(wǎng)狀表現(xiàn)6．B線7．支氣管血管束增粗，并成串珠狀表現(xiàn)8．胸膜下帶9．小結(jié)節(jié)10．葉間裂增厚11．胸水12．肺門或和縱隔淋巴結(jié)增大（三）血管內(nèi)瘤栓肺轉(zhuǎn)移瘤患者尸檢時常見有血管內(nèi)瘤栓。原發(fā)肺癌尸檢時，約10%含有轉(zhuǎn)移性血管內(nèi)腫瘤。腺癌，尤其是乳腺、胃、肝，有較高的肺血管內(nèi)瘤栓。血管內(nèi)瘤栓常伴發(fā)于其他類型的肺轉(zhuǎn)移，特別是淋巴管性癌病。當(dāng)它單獨存在時，影像學(xué)上很難做出診斷。CT上，多數(shù)患者可能顯示為肺梗死的表現(xiàn)，中心肺動脈可顯示有擴張，右心室可能增大，顯示有肺動脈高壓。由于腫瘤患者較易發(fā)生血栓性靜脈炎及肺的血栓栓塞，盡管在臨床上這兩種栓塞的治療和預(yù)后與瘤栓截然不同，但它們與腫瘤栓塞之間的鑒別極為困難。歐陽術(shù)創(chuàng)編

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（四）支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移支氣管壁的轉(zhuǎn)移性浸潤在尸檢中常見。多系鄰近的肺實質(zhì)腫瘤或肺門、縱隔淋巴結(jié)的直接侵犯所致，或為淋巴管性癌病引起的彌漫粘膜浸潤。由于病變輕微且局限，無論臨床及影像學(xué)上均無陽性表現(xiàn)，純系鏡下發(fā)現(xiàn)。然而，偶見轉(zhuǎn)移形成支氣管腔內(nèi)局限腫物，造成臨床癥狀及相應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)，其原發(fā)瘤通常為乳腺癌、直腸結(jié)腸癌、腎癌以及黑色素瘤等，少見的原發(fā)瘤部位有子宮頸、宮體等。上表現(xiàn)為支氣管內(nèi)息肉樣腫物，或腫物較大堵塞支氣管造成阻塞性肺炎及部分性或完全性肺不張，與原發(fā)肺癌所致者酷似，易造成誤診。肺門或縱隔淋巴結(jié)可增大。有時在肺內(nèi)其他處可見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。（五）氣腔型轉(zhuǎn)移呈氣腔型的肺轉(zhuǎn)移瘤相當(dāng)少見，乃系腫瘤細胞沿完整的肺泡壁呈鱗屑狀生長所致，與支氣管肺泡癌的生長方式類似，無論是臨床及病理上，兩者皆不易區(qū)別。氣腔型肺轉(zhuǎn)移瘤多見于消化道腫瘤的肺轉(zhuǎn)移。上，氣腔型肺轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)與支氣管肺泡癌或肺炎相似，包括：氣腔內(nèi)結(jié)節(jié)；肺實變，內(nèi)含空氣支氣管象及/或血管征；局灶或彌漫毛玻璃樣致密；以及單或多發(fā)結(jié)節(jié)伴CT暈征等。無論在臨床或影像學(xué)上，此型轉(zhuǎn)移瘤須與支氣管肺泡癌或肺炎鑒別，但通常十分困難。歐陽術(shù)創(chuàng)編

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（六）胸膜轉(zhuǎn)移除肺癌和乳腺癌外，大多數(shù)胸膜轉(zhuǎn)移是繼發(fā)于肝轉(zhuǎn)移之后，特別是雙側(cè)胸膜受累時。腫瘤可從上腹淋巴結(jié)直接抵達膈胸膜以及腹腔腫瘤穿過膈淋巴管道到達胸膜。此外，縱隔和肺門淋巴結(jié)腫瘤浸潤可導(dǎo)致淋巴管梗阻而引起胸水，多為漿液性胸水，胸水中無癌細胞。胸膜轉(zhuǎn)移在上表現(xiàn)為胸膜結(jié)節(jié)及/或胸膜斑以及胸水。增強掃描時胸膜結(jié)節(jié)或胸膜斑可有輕至中度強化。（七）氣胸肺轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為自發(fā)性氣胸者很少見。原發(fā)瘤多系骨肉瘤、肉瘤或具侵犯性及壞死性的其他腫瘤，尤以骨肉瘤最常見。骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為自發(fā)性氣胸者約占5%～形成自發(fā)性氣胸的機制可能是由于胸膜下轉(zhuǎn)移灶壞死造成支氣管胸膜瘺所致。上除氣胸外，偶可見胸膜下小結(jié)節(jié)影。一肉瘤患者發(fā)生自發(fā)性氣胸時，無論有無胸膜下結(jié)節(jié)影見到，應(yīng)考慮有肺轉(zhuǎn)移的可能。五、肺轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷孤立性肺轉(zhuǎn)移瘤須與第個原發(fā)癌、良性腫瘤、肉芽腫、肺梗死或機化性肺炎等鑒別。Cahan報道肺孤立結(jié)節(jié)患者，其中63%系肺內(nèi)第2個原發(fā)腫瘤，不足25%為孤立性轉(zhuǎn)移瘤，其余為孤立良性病灶，包括錯構(gòu)瘤、肉芽腫等。早期的轉(zhuǎn)歐陽術(shù)創(chuàng)編

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移結(jié)節(jié)表現(xiàn)為肺外圍一界限銳利、光滑的球形病灶，CT上常顯示位于小血管的末梢。直徑超過2cm后，結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為多形性及不規(guī)則。邊緣不規(guī)則表明腫瘤侵犯或浸潤至肺實質(zhì)，提示預(yù)后不良。絨毛膜癌或其他惡性腫瘤經(jīng)化療后亦可出現(xiàn)邊緣模糊，可能表明伴有出血。曾有人提出，結(jié)節(jié)愈小，良性的可能性愈大。Schaner以及等報道，只在上被發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)（通常為3～6mm直徑）60%為良性；只在開胸手術(shù)中被見到的小結(jié)節(jié)（通常為直徑3mm以下），為良性。及Flye等亦發(fā)現(xiàn)，小于5mm直徑的小結(jié)節(jié)，67%良性；大于5mm者，僅10%良性。但是，亦有不少相反的意見。Crow通過尸檢發(fā)現(xiàn)，的轉(zhuǎn)移在直徑1～5mm范圍。Gross等曾指出，10個以上的結(jié)節(jié)很可能是轉(zhuǎn)移，但孤立結(jié)節(jié)或少于10的結(jié)節(jié)亦可能是轉(zhuǎn)移。一般情況下，CT較高的結(jié)節(jié)，如164Hu更高，可能代表一良性結(jié)節(jié)，但骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤以及卵巢、乳腺、結(jié)腸或甲狀腺癌的肺轉(zhuǎn)移亦可能有鈣化而出現(xiàn)高CT值，在排除這些原發(fā)瘤后，一高密度的結(jié)節(jié)很可能是良性病變。睪丸惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移有可能呈低衰減值的結(jié)節(jié)，CT值在-8在高分辨中發(fā)現(xiàn)有血管進入到結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)面，則多表明系血源性轉(zhuǎn)移。但應(yīng)注意，肺梗死或化膿性栓子亦可能有相歐陽術(shù)創(chuàng)編

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