外科病人的營養(yǎng)支持與護(hù)理

第八章

養(yǎng)分支持病人的護(hù)理

第一篇總論第一節(jié)

概述人體三大養(yǎng)分素代謝糖代謝蛋白質(zhì)代謝脂肪代謝饑餓時(shí)的機(jī)體代謝變更胰島素↓ 肌肉氨基酸動(dòng)員饑餓─→血糖↓┄→胰高血糖素↑┄→糖原分解↑┆促生長激素↑糖異生↑─→糖生成↑┆兒茶酚胺↑│┆└→機(jī)體蛋白分解↑┆減弱┆減弱┝──→脂肪水解↑──→脂肪分解供能↑┆┆└─────→尿氮排出↓

注：外源性葡萄糖供應(yīng)可緩解蛋白質(zhì)的分解創(chuàng)傷、感染┆高血糖┆腎上腺皮質(zhì)激素↑↑↓胰島素↓糖生成↑交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮→胰高血糖素↑→糖原分解↑┆促生長激素↑糖異生↑→機(jī)體蛋白分解↑┆兒茶酚胺↑脂肪分解↑┆↓┆高代謝↓┆尿氮排出↑↓機(jī)體消耗能量（BEE）↑注：外源性葡萄糖供應(yīng)不能緩解蛋白質(zhì)的分解創(chuàng)傷感染時(shí)的機(jī)體代謝變更養(yǎng)分不良的分類消瘦型養(yǎng)分不良：能量缺乏型,熱量攝入不足引起。低蛋白型養(yǎng)分不良：蛋白攝入不足或丟失過多，而熱量攝入正?；蜉^多引起?；旌闲宛B(yǎng)分不良：蛋白質(zhì)和熱量攝入均不足。養(yǎng)分狀態(tài)的評(píng)定方法病史人體測量指標(biāo)體重體質(zhì)指數(shù)肱三頭肌皮褶厚度臂肌圍（或上臂中部周徑）電生理阻抗試驗(yàn)室指標(biāo)肌酐/身高指數(shù)或肌酐/體重指數(shù)血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白氮平衡整體蛋白質(zhì)更新率免疫指標(biāo)淋巴細(xì)胞總數(shù)遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活力養(yǎng)分支持的指征近期體重下降大于正常體重的10%；血清白蛋白＜30g/L；連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食；已明確為養(yǎng)分不良；可能產(chǎn)生養(yǎng)分不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。人體的能量需求計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）男性=66.5+5×H+13.8×W－6.8×A女性=655+1.9×H+9.6×W－4.7×A注：H：身高（cm）W：體重（kg）A：年齡（歲）BEE：(kcal)實(shí)際能量消耗（AEE）AEE=BEE×AF×IF×TF注：AF：活動(dòng)因素。完全臥床時(shí)為1.1,臥床加活動(dòng)為1.2,正?；顒?dòng)時(shí)為1.3。 IF：手術(shù)、創(chuàng)傷因素。中等手術(shù)為1.1，膿毒血癥為1.3，腹膜炎為1.4等。 TF：發(fā)熱因素。正常體溫為1.0，每上升1℃增加0.1。靜息能量消耗:利用儀器干脆或間接測得。簡易估算：基本須要量為30-35kcal/kg.d養(yǎng)分支持的種類分兩類：胃腸內(nèi)養(yǎng)分（EN）胃腸外養(yǎng)分（PN）具體養(yǎng)分支持方法全胃腸內(nèi)養(yǎng)分（TEN）全胃腸外養(yǎng)分（TPN）EN+PN其次節(jié)腸內(nèi)養(yǎng)分EN的適應(yīng)證有養(yǎng)分支持指征，有胃腸功能者：胃腸功能基本正常吞咽和咀嚼困難者意識(shí)障礙昏迷、無進(jìn)食實(shí)力者高分解代謝狀態(tài)：嚴(yán)峻感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人。慢性消耗性疾病胃腸道功能不良如短腸綜合征、消化道瘺、炎性腸疾病、胰腺炎等。EN的禁忌證腸梗阻活動(dòng)性消化道出血嚴(yán)峻腸道感染腹瀉休克經(jīng)口途徑插管途徑（鼻胃管、鼻腸管、胃造口插管、空腸造口插管、經(jīng)腸瘺口插管）EN的途徑分次給予連續(xù)輸注EN的投給方式完全膳食要素膳：以蛋白水解產(chǎn)物或氨基酸為氮源。非要素膳：以整蛋白或多聚體為氮源。不完全膳食養(yǎng)分組件：糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素及礦物質(zhì)組件。復(fù)合養(yǎng)分素食品。特殊膳食肝衰、腎衰、先天性苯丙酮尿癥等膳食種類。EN養(yǎng)分劑種類機(jī)械性并發(fā)癥堵管或脫管粘膜損傷：鼻咽部和食管粘膜損傷或管道壓迫十二指腸、空腸→穿孔和瘺感染性并發(fā)癥誤吸→吸入性肺炎腹膜炎：空腸造瘺管滑入游離腹腔及養(yǎng)分液流入而引起。消化道并發(fā)癥腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。代謝性并發(fā)癥高血糖、低血糖等。體液紊亂EN的并發(fā)癥吸取利用過程符合生理（可以發(fā)揮肝臟合成和解毒作用）。預(yù)防腸粘膜萎縮，維持屏障功能的完整性。能被消化道粘膜細(xì)胞利用的養(yǎng)分素可干脆被利用。無嚴(yán)峻并發(fā)癥。價(jià)格低廉。EN的特點(diǎn)預(yù)防誤吸選擇合適的體位估計(jì)胃內(nèi)殘留量：喂養(yǎng)前（或連續(xù)滴注時(shí)每4h）檢查胃內(nèi)殘留量，當(dāng)大于100~150ml時(shí)，應(yīng)延遲或暫停輸注，必要時(shí)賜予胃動(dòng)力藥。病情視察與監(jiān)測疼惜粘膜、皮膚削減胃腸道不適限制養(yǎng)分液的濃度和滲透壓限制輸注量和速度調(diào)整養(yǎng)分液的溫度避開養(yǎng)分液污染伴同藥物的應(yīng)用保持喂養(yǎng)管在位、通暢并發(fā)癥的處理。EN病人的護(hù)理要點(diǎn)第三節(jié)腸外養(yǎng)分適應(yīng)證有養(yǎng)分支持指征，不能從胃腸道進(jìn)食或胃腸道功能不能充分利用時(shí)。因疾病或治療限制，不能經(jīng)胃腸道攝食者嚴(yán)峻燒傷和嚴(yán)峻感染→胃腸功能抑制、消耗↑消化道需休息或消化不良：如潰瘍性結(jié)腸炎等。特殊病情：如急性出血壞死性胰腺炎等。注：嚴(yán)峻水電解質(zhì)、酸堿失衡、出凝血功能紊亂或休克時(shí)，短暫不宜進(jìn)行PN。中心靜脈置管（置管時(shí)間大于2周）鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈頸外靜脈經(jīng)四周靜脈插管至中心靜脈四周靜脈置管（置管時(shí)間小于2周）PN途徑PN養(yǎng)分液的成分葡萄糖脂肪氨基酸維生素電解質(zhì)微量元素水PN的輸注方法全營養(yǎng)混合液單瓶輸注同時(shí)供應(yīng)多種養(yǎng)分素，使生理效應(yīng)增加。全封閉輸注，削減養(yǎng)分液污染。操作簡便。使高濃度→低濃度，削減并發(fā)癥和副作用?？倽B透壓較低，可以經(jīng)四周靜脈輸注。全合一養(yǎng)分液的優(yōu)點(diǎn)PN的并發(fā)癥與靜脈穿刺置導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥：氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管錯(cuò)位或移位、靜脈炎、血栓栓塞、縱隔氣腫、皮下氣腫及其它機(jī)械性并發(fā)癥。感染性并發(fā)癥穿刺部位感染導(dǎo)管性感染或膿毒癥腸源性感染代謝性并發(fā)癥高血糖低血糖體液紊亂PN的護(hù)理要點(diǎn)心理護(hù)理中心靜脈置管的護(hù)理置管前護(hù)理：備皮、用物準(zhǔn)備。置管時(shí)護(hù)理：體位、皮膚消毒、準(zhǔn)備局麻用物及輸液通路、視察不良反應(yīng)、局部處理等。置管后護(hù)理：穿刺點(diǎn)護(hù)理、導(dǎo)管的護(hù)理。視察病情：生命體征、出入量、穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管、并發(fā)癥等。輸液護(hù)理：維持水電解質(zhì)平衡，限制輸液速度，保證輸液通暢。高熱病人的護(hù)理全合一養(yǎng)分液的保存和輸注并發(fā)癥的護(hù)理環(huán)境要求配置依次要求電解質(zhì)、微量元素胰島素、水溶維生素→G.S或AA。磷酸鹽→AA。A+B→養(yǎng)分袋。脂溶維生素→脂肪乳。脂肪乳→養(yǎng)分袋。注：①鈣與磷分開。②電解質(zhì)與脂肪乳不能干脆接觸。 ③藥物不能加入。嚴(yán)格無菌操作全合一養(yǎng)分液的配置要求小結(jié)第一節(jié)概述養(yǎng)分不良分類、養(yǎng)分狀態(tài)的評(píng)定方