真菌的藥敏試驗(yàn)進(jìn)展和前景(完整版)

真菌的藥敏試驗(yàn)進(jìn)展和前景（完整版）摘要隨著介入操作和免疫治療發(fā)展、臨床醫(yī)師意識(shí)增強(qiáng)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力提高，侵襲性真菌病（IFD）的發(fā)病率和診斷水平均有上升。新的抗真菌藥如泊沙康唑、棘白霉素類(lèi)上市，給治療帶來(lái)更多選擇。然而，抗真菌藥物的耐藥現(xiàn)象屢有報(bào)道。因此，臨床對(duì)真菌藥敏試驗(yàn)的需求日益增加。本期新版《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第六次修訂版）》（下稱原則）增加了真菌藥敏試驗(yàn)部分，以期為IFD的治療提供參考依據(jù)。正文隨著介入操作和免疫治療發(fā)展、臨床醫(yī)師意識(shí)增強(qiáng)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力提高，侵襲性真菌?。↖FD）的發(fā)病率和診斷水平均有上升。新的抗真菌藥如泊沙康唑、棘白霉素類(lèi)上市，給治療帶來(lái)更多選擇。然而，抗真菌藥物的耐藥現(xiàn)象屢有報(bào)道。光滑念珠菌在棘白菌素類(lèi)治療過(guò)程中出現(xiàn)了獲得性耐藥，煙曲霉對(duì)臨床治療用的三唑類(lèi)交叉耐藥，耐藥率達(dá)5.8%，令人警醒。被稱為“超級(jí)真菌”的耳念珠菌通常多重耐藥，其造成的院內(nèi)感染暴發(fā)成為全球威脅。因此，臨床對(duì)真菌藥敏試驗(yàn)的需求日益增加。本期新版《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第六次修訂版）》（以下簡(jiǎn)稱原則）增加了真菌藥敏試驗(yàn)部分，以期為IFD的治療提供參考依據(jù)［1］。真菌的藥敏試驗(yàn)主要目的在于：（1）提供可重復(fù)、可靠的結(jié)果指示不同抗真菌藥物的活性；（2）檢測(cè)結(jié)果宜與體內(nèi)活性一致，有助于預(yù)測(cè)治療結(jié)果；（3）檢測(cè)治療過(guò)程中耐藥性的發(fā)展；（4）篩選體外有活性的新藥。然而，由于真菌的生長(zhǎng)速度慢、形態(tài)各異，真菌的藥敏試驗(yàn)遠(yuǎn)較細(xì)菌復(fù)雜。接種菌量、孵育時(shí)間、孵育溫度、培養(yǎng)基類(lèi)型、終點(diǎn)的判讀、人員經(jīng)驗(yàn)等眾多因素都極大影響檢測(cè)結(jié)果。只有嚴(yán)格限制各種可變因素，標(biāo)化檢測(cè)流程，才能使不同實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果具有可比性。為此，美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）和歐洲抗菌藥物敏感試驗(yàn)委員會(huì)（EUCAST）均對(duì)真菌藥敏試驗(yàn)的方法學(xué)進(jìn)行了嚴(yán)格限定，將微量肉湯稀釋法作為真菌藥敏試驗(yàn)的參考方法，但操作細(xì)節(jié)不同［2］。EUCAST使用的培養(yǎng)基葡萄糖濃度是CLSI的10倍，接種菌量較CLSI濃100倍，孵育時(shí)間、判讀標(biāo)準(zhǔn)也不同。對(duì)真菌藥敏結(jié)果而言，需要依據(jù)臨床折點(diǎn)判斷其為敏感、中介、耐藥或劑量依賴型敏感，而當(dāng)無(wú)折點(diǎn)時(shí)，可以依據(jù)流行病學(xué)界值（ECV）判定其為野生型（不含獲得性耐藥機(jī)制）或非野生型（含耐藥機(jī)制）。很多絲狀真菌，如接合菌如毛霉等，由于缺乏數(shù)據(jù)［如群體最小抑菌濃度（MIC）分布、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)、臨床治療結(jié)局和MIC的關(guān)系等］而未建立折點(diǎn)和ECV,實(shí)驗(yàn)室很難做藥敏，即使做了藥敏，也只能報(bào)告MIC值。2020年，CLSI和EUCAST更新了常用抗真菌藥物對(duì)酵母菌和曲霉的種特異性的臨床折點(diǎn)或ECV。本期雜志刊登的《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第六次修訂版）》比較了兩個(gè)機(jī)構(gòu)的折點(diǎn)和ECV。對(duì)于念珠菌屬，CLSI和EUCAST的敏感折點(diǎn)主要區(qū)別在于棘白霉素類(lèi)，后者較前者低2?16倍。需要指出的是，EUCAST在2017年版本中，米卡芬凈對(duì)近平滑念珠菌敏感折點(diǎn)為S0.002mg/L,而今年EUCAST將此折點(diǎn)改為了S2mg/L，與CLSI一致。對(duì)于曲霉，EUCAST設(shè)置了兩性霉素B、4種三唑類(lèi)對(duì)煙曲霉、黃曲霉等5種曲霉的折點(diǎn)，而CLSI一直為ECV,僅今年開(kāi)始設(shè)置伏立康唑?qū)熐沟恼埸c(diǎn)。希望隨著臨床硏究數(shù)據(jù)的不斷完善，兩家藥敏的折點(diǎn)或ECV能夠趨于統(tǒng)一。目前很多實(shí)驗(yàn)室尚未開(kāi)展真菌的藥敏試驗(yàn)，也不清楚何時(shí)需要進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。和細(xì)菌一樣，真菌藥敏試驗(yàn)也要掌握指征，不是實(shí)驗(yàn)室分離的所有真菌都需要做藥敏檢測(cè)。建議以下情況時(shí)，考慮進(jìn)行藥敏試驗(yàn)：（1）從血和其他無(wú)菌部位（如腦脊液、胸水、腦膿腫等）分離出真菌；（2）選取活性藥對(duì)預(yù)后至關(guān)重要時(shí)；（3）需要長(zhǎng)療程治療的感染，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、植入物感染等；（4）盡管采用有活性藥治療，但療效不佳或惡化的感染。對(duì)于明確為定植或污染的分離株，不建議進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。臨床實(shí)驗(yàn)室采用何方法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)?zāi)?？眾所周知，參考方法微量肉湯稀釋法為手工操作、耗時(shí)、復(fù)雜，不宜在常規(guī)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展。而國(guó)內(nèi)獲注冊(cè)證的商品化檢測(cè)試劑品種有限，這些試劑盒包括ATBfungus3，SensititreYeastOne和國(guó)產(chǎn)E試驗(yàn)，而Vitek2Yeast板正在注冊(cè)中。ATBfungus3不依賴儀器，使用最廣，但該板只有5個(gè)藥，不包含棘白霉素類(lèi)，僅用于檢測(cè)念珠菌和隱球菌，且伊曲康唑的最低濃度高于EUCAST的ECV而無(wú)法判定結(jié)果。YeastOne包括9個(gè)藥，濃度范圍廣，且含有泊沙康唑，可以檢測(cè)念珠菌和曲霉。國(guó)產(chǎn)Etest說(shuō)明書(shū)未見(jiàn)其對(duì)絲狀真菌的評(píng)估數(shù)據(jù)和結(jié)果判讀。這些商品化試劑在注冊(cè)臨床時(shí)對(duì)照方法為CLSI推薦的肉湯稀釋法。因此，建議臨床實(shí)驗(yàn)室使用這些試劑時(shí)，采用最新版CLSI折點(diǎn)和ECV判讀結(jié)果，輔以EUCAST作為補(bǔ)充。另外，由于棘白菌素類(lèi)、伊曲康唑、伏立康唑在尿里濃度很低，因此不應(yīng)報(bào)告泌尿系統(tǒng)分離株對(duì)這些藥物的敏感性。臨床醫(yī)師對(duì)真藥敏試驗(yàn)充滿期待，希望藥敏結(jié)果可以精準(zhǔn)預(yù)測(cè)治療效果。但決定抗真菌治療結(jié)局的因素很多，敏感只是預(yù)測(cè)治療成功的一個(gè)可能性，其他因素包括感染嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、治療時(shí)機(jī)、給藥方案以及菌株的毒力等［3］。必須指出的是，真菌藥敏試驗(yàn)采用“90-60規(guī)則”，這意味著由敏感菌株引起的感染中，90%的概率治療有效，而由耐藥菌株引起的感染60%病例也可能治療成功。而對(duì)于粒細(xì)胞缺乏患者，低下的免疫力可能影響治療結(jié)果。另外，無(wú)論是否選擇抗真菌治療，靜脈導(dǎo)管的移除也是影響療效的重要因素。總之，近年來(lái)真菌藥敏試驗(yàn)在方法學(xué)和結(jié)果判斷方面都取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。無(wú)論對(duì)IFD患者的個(gè)體管理決策，還是對(duì)新的耐藥菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)的