結(jié)合指南談保肝治療繆曉輝

結(jié)合指南談保肝治療繆曉輝第一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日肝損害治療的過(guò)去與現(xiàn)在第二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日肝損害治療：過(guò)去中醫(yī)中藥發(fā)揮了很大作用清火解毒、疏肝理氣保肝護(hù)肝、退黃降酶柔肝散結(jié)、活血化瘀利尿除濕、消腫鎮(zhèn)痛某些草藥的降酶作用確實(shí)某些草藥的退黃作用確實(shí)某些草藥的利尿作用確實(shí)某些草藥的抗炎作用確實(shí)第三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日肝損害治療：過(guò)去化學(xué)保肝藥物（西藥）的作用有限肝泰樂(lè)肌苷維生素C中成藥一統(tǒng)天下多年第四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日肝損害治療：過(guò)去對(duì)某些肝病的本質(zhì)不明確自身免疫性肝損害家族遺傳性肝病對(duì)某些肝損害的機(jī)制不清藥物性肝損害的機(jī)制？不明原因肝損害的病因？脂肪性肝炎的形成機(jī)制和治療？酒精性肝炎不癌變？第五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日肝損害治療：過(guò)去缺少病因治療的藥物或手段沒(méi)有切實(shí)有效的抗病毒藥物晚期肝病沒(méi)有肝移植做保障人工肝支持治療不成熟抗纖維化治療的概念沒(méi)有形成第六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日肝損害治療：現(xiàn)在抗病毒治療是慢性乙型和丙型肝炎的關(guān)鍵對(duì)抗炎、抗氧化、降酶、退黃、促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)、改善肝臟微循環(huán)等保肝藥物的機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷加深抗纖維化治療不斷得到重視肝損害的綜合治療用藥更趨合理第七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日肝損害治療：現(xiàn)在全球和全國(guó)肝病學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）AASLDEASLAPASL中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)會(huì)無(wú)時(shí)無(wú)刻不在研究和討論肝病的診治問(wèn)題第八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日肝損害治療：現(xiàn)在全國(guó)中西醫(yī)感染病和肝病專家制定了相關(guān)指南：《丙型肝炎防治指南》，2004年版《慢性乙型肝炎防治指南》，2005年、2010年版《酒精性肝病診療指南》，2010年修訂版《非酒精性脂肪性肝病診療指南》，2010年版《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》，2004年版《肝衰竭診療指南》，2006年版新的指南，新的版本，太多了？太少了？“保肝藥物應(yīng)用指南”如何？第九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日《慢性乙型肝炎防治指南》九、治療的總體目標(biāo)慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。第十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日《慢性乙型肝炎防治指南》十四、中藥及中藥制劑治療中醫(yī)藥制劑治療慢性乙型肝炎在我國(guó)應(yīng)用廣泛，對(duì)于改善臨床癥狀和肝功能指標(biāo)有一定效果，但尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、執(zhí)行嚴(yán)格的大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究來(lái)驗(yàn)證其抗病毒效果。第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日《慢性乙型肝炎防治指南》

（2005年版）十八、抗炎保肝治療肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進(jìn)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)，因而如能有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細(xì)胞破壞和延緩肝纖維化的發(fā)展。甘草酸制劑、水飛薊素類等制劑活性成分比較明確，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用這些制劑可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)。聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇等也可降低血清氨基轉(zhuǎn)移酶特別是ALT水平。第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日《慢性乙型肝炎防治指南》

（2005年版）十五、其他抗病毒藥物及中藥治療

苦參素(氧化苦參堿)系我國(guó)學(xué)者從中藥苦豆子中提取，已制成靜脈內(nèi)和肌肉內(nèi)注射劑及口服制劑。我國(guó)的臨床研究表明，本藥具有改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)及一定的抗HBV作用[82-84]。但其抗HBV的確切療效尚需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，進(jìn)行嚴(yán)格的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日《慢性乙型肝炎防治指南》

（2010年版）十七、抗炎、抗氧化和保肝治療HBV所致的肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進(jìn)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)。甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多不飽和卵磷脂制劑以及雙環(huán)醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)。第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日《慢性乙型肝炎防治指南》

（2010年版）十七、抗炎、抗氧化和保肝治療抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對(duì)于ALT明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎保肝藥物。不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良效應(yīng)。第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日《非酒精性脂肪性肝病診療指南》5.保肝抗炎藥物防治肝炎和纖維化：保肝抗炎藥物在NAFLD防治中的作用和地位至今仍有爭(zhēng)論。目前并無(wú)足夠證據(jù)推薦NAFLD/NASH患者常規(guī)使用這類藥物。在基礎(chǔ)治療的前提下，保肝抗炎藥物作為輔助治療主要用于以下情況（Ⅲ）：第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日《非酒精性脂肪性肝病診療指南》（4）合并嗜肝病毒現(xiàn)癥感染或其他肝病者。建議根據(jù)疾病活動(dòng)度和病期以及藥物效能和價(jià)格，合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素（賓）、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等1～2種中西藥物（Ⅱ-1，Ⅱ-2）。第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日《酒精性肝病診療指南》3.藥物治療：(3)S-腺苷蛋氨酸治療可以改善酒精性肝病患者的臨床癥狀和生物化學(xué)指標(biāo)。多烯磷脂酸膽堿對(duì)酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢(shì)。甘草酸制劑、水飛薊素類、多烯磷脂酰膽堿和還原性谷胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)。但不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)。第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日個(gè)人對(duì)保肝治療的粗淺看法第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日幾點(diǎn)個(gè)人看法應(yīng)從機(jī)制上明確保肝藥的分類ALT是反映肝臟損害的重要指標(biāo)把握病因治療與保肝治療的關(guān)系處理好保肝與降酶和退黃治療的關(guān)系保肝治療的療程應(yīng)當(dāng)慎重界定要考慮保肝藥物本身潛在的損害維持肝臟功能是保肝治療的一部分抗纖維化治療是保肝治療的一部分第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日幾點(diǎn)個(gè)人看法應(yīng)從機(jī)制上明確保肝藥的分類ALT是反映肝臟損害的重要指標(biāo)把握病因治療與保肝治療的關(guān)系處理好保肝與降酶和退黃治療的關(guān)系保肝治療的療程應(yīng)當(dāng)慎重界定要考慮保肝藥物本身潛在的損害維持肝臟功能是保肝治療的一部分抗纖維化治療是保肝治療的一部分第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日保肝藥的分類欠明確經(jīng)過(guò)國(guó)家SFDA正式批準(zhǔn)上市的保肝藥物種類繁雜，包括各種院內(nèi)自制藥物在內(nèi)，估計(jì)保肝藥達(dá)數(shù)百種之多。從作用機(jī)制上看，國(guó)內(nèi)使用的保肝藥物大體建議分為以下幾類：

第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日保肝藥分類①抑制過(guò)強(qiáng)免疫應(yīng)答和控制各種炎癥反應(yīng)過(guò)程，在多個(gè)環(huán)節(jié)上減輕炎癥損害；②結(jié)合體內(nèi)代謝產(chǎn)物和外源性化學(xué)物質(zhì)，增強(qiáng)或替代肝臟解毒功能；③提供肝臟細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)成分，以利于肝細(xì)胞修復(fù)；④提供肝細(xì)胞代謝所需要的能量物質(zhì)以減輕肝臟負(fù)擔(dān)；⑤補(bǔ)充包括白蛋白和凝血因子等肝臟合成代謝物質(zhì)，以部分替代肝臟功能；第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日⑥改善肝臟微循環(huán)，糾正肝臟缺血缺氧狀態(tài)，以利肝細(xì)胞修復(fù)和功能發(fā)揮；⑦機(jī)械人工肝療法、生物人工肝療法；⑧針對(duì)細(xì)胞凋亡機(jī)制以減輕凋亡發(fā)生？⑨促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)？⑩肝干細(xì)胞療法？保肝藥分類第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日幾點(diǎn)個(gè)人看法應(yīng)從機(jī)制上明確保肝藥的分類ALT是反映肝臟損害的重要指標(biāo)把握病因治療與保肝治療的關(guān)系處理好保肝與降酶和退黃治療的關(guān)系保肝治療的療程應(yīng)當(dāng)慎重界定要考慮保肝藥物本身潛在的損害維持肝臟功能是保肝治療的一部分抗纖維化治療是保肝治療的一部分第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日ALT持續(xù)異常與肝病預(yù)后直接相關(guān)炎癥持續(xù)存在，肝臟損害持續(xù)進(jìn)展控制炎癥反應(yīng)即能阻止肝損害進(jìn)展ALT水平是反映肝損害程度和進(jìn)展的指標(biāo)，但不能代表肝功能第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日幾點(diǎn)個(gè)人看法應(yīng)從機(jī)制上明確保肝藥的分類ALT是反映肝臟損害的重要指標(biāo)把握病因治療與保肝治療的關(guān)系處理好保肝與降酶和退黃治療的關(guān)系保肝治療的療程應(yīng)當(dāng)慎重界定要考慮保肝藥物本身潛在的損害維持肝臟功能是保肝治療的一部分抗纖維化治療是保肝治療的一部分第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日把握病因治療與保肝治療的關(guān)系無(wú)法實(shí)施病因治療的肝病需要保肝，或以保肝治療為主自身免疫性肝病酒精性肝病部分丙型肝炎藥物性肝損害各型急性病毒性肝炎第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日把握病因治療與保肝治療的關(guān)系針對(duì)病因治療的同時(shí)輔以保肝慢性乙型肝炎慢性丙型肝炎病因治療效果不佳，或出現(xiàn)生化反彈時(shí)耐核苷類藥物：慢性乙型肝炎無(wú)效或無(wú)法繼續(xù)：慢性丙型肝炎第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日把握病因治療與保肝治療的關(guān)系必須使用具有肝損害的藥物時(shí)的預(yù)防性保肝抗結(jié)核治療腫瘤患者化療自身免疫性疾病使用免疫抑制劑其他第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日把握病因治療與保肝治療的關(guān)系目前存在的問(wèn)題是如何確定病因治療和保肝治療的各自地位，如何合理用藥。在臨床實(shí)踐中，過(guò)度強(qiáng)調(diào)病因治療，否定保肝藥物或保肝治療的意義，或者不重視病因治療，一味“保肝”，或者病因治療已經(jīng)取得明顯效果仍然長(zhǎng)期“標(biāo)本兼治”等濫用保肝藥物的現(xiàn)象都很常見(jiàn)?？姇暂x，《肝臟》2008第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日幾點(diǎn)個(gè)人看法應(yīng)從機(jī)制上明確保肝藥的分類ALT是反映肝臟損害的重要指標(biāo)把握病因治療與保肝治療的關(guān)系處理好保肝與降酶和退黃治療的關(guān)系保肝治療的療程應(yīng)當(dāng)慎重界定要考慮保肝藥物本身潛在的損害維持肝臟功能是保肝治療的一部分抗纖維化治療是保肝治療的一部分第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日保肝與降酶和退黃治療的關(guān)系最初的“膽管”實(shí)際上是肝細(xì)胞膜的一部分，因此，膽汁代謝尤其是膽紅素代謝異常也是肝細(xì)胞損害的表現(xiàn)之一。因此，轉(zhuǎn)氨酶正常而膽紅素異常的慢肝病患者也是保肝治療的指征至少在我國(guó)：“退黃藥”的使用可能比較混亂“降酶藥”的應(yīng)用定位欠佳保肝藥、降酶藥、退黃藥，分工？分家？第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日肝酶是反映肝臟損害的靈敏指標(biāo)ALT主要存在于肝細(xì)胞漿中；AST主要存在于肝細(xì)胞線粒體內(nèi)肝細(xì)胞損傷后ALT、AST釋放入血，ALT、AST升高高水平ALT導(dǎo)致乏力、惡心、嘔吐、納差、腹脹等消化不良癥狀繆曉輝：保肝藥物：共識(shí)與爭(zhēng)議.《肝臟》，2010；3：第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日修復(fù)或防止肝細(xì)胞進(jìn)一步損害是保肝介于對(duì)癥治療和對(duì)因治療之間保肝藥的作用機(jī)制非常復(fù)雜保肝藥的種類非常繁多分類非常混亂保肝可以達(dá)到修復(fù)損害的肝細(xì)胞和防止肝細(xì)胞進(jìn)一步受損的目的繆曉輝：保肝藥物：共識(shí)與爭(zhēng)議.《肝臟》，2010；3：第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日降酶藥物的機(jī)制是抑制或破壞酶的活性癥狀消失，肝損害未終止酶活性正常肝細(xì)胞損壞仍在持續(xù)用藥后常常出現(xiàn)AST>ALT五味子類藥物（聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇）是降酶藥，可以減輕癥狀，但不保肝預(yù)防性降酶用藥可能會(huì)掩蓋肝損害時(shí)的ALT升高，從而干擾判斷，有害無(wú)益繆曉輝：保肝藥物：共識(shí)與爭(zhēng)議.《肝臟》，2010；3：第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日幾點(diǎn)個(gè)人看法應(yīng)從機(jī)制上明確保肝藥的分類ALT是反映肝臟損害的重要指標(biāo)把握病因治療與保肝治療的關(guān)系處理好保肝與降酶和退黃治療的關(guān)系保肝治療的療程應(yīng)當(dāng)慎重界定要考慮保肝藥物本身潛在的損害維持肝臟功能是保肝治療的一部分抗纖維化治療是保肝治療的一部分第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日保肝治療的療程應(yīng)當(dāng)慎重界定保肝藥的療程是多少？界定保肝藥療程的依據(jù)是什么？如何處理不同肝病的保肝療程？停止使用保肝藥為什么會(huì)出現(xiàn)反彈？第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日幾點(diǎn)個(gè)人看法應(yīng)從機(jī)制上明確保肝藥的分類ALT是反映肝臟損害的重要指標(biāo)把握病因治療與保肝治療的關(guān)系處理好保肝與降酶和退黃治療的關(guān)系保肝治療的療程應(yīng)當(dāng)慎重界定要考慮保肝藥物本身潛在的肝損害維持肝臟功能是保肝治療的一部分抗纖維化治療是保肝治療的一部分第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日保肝藥物本身潛在的肝損害不能被忽視的問(wèn)題保肝降酶退黃藥物大多也在肝臟代謝保肝降酶退黃藥物相互作用不可預(yù)測(cè)保肝降酶退黃藥物中還含有其他成分第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日保肝藥物本身潛在的肝損害任何藥物對(duì)肝臟都可能有潛在損害藥物在肝臟代謝，加重肝臟負(fù)擔(dān)藥物相互作用的不可預(yù)測(cè)性原藥+原藥=？原藥+產(chǎn)物=？產(chǎn)物+產(chǎn)物=？3種以上藥物=？藥品制劑的純度：賦形劑、溶解劑藥物間相互作用：NaOH+HCl=NaCl+H2O如此簡(jiǎn)