內(nèi)科診斷臨床思維

內(nèi)科診斷臨床思維neikelinchuangzhenduansiwei學(xué)習(xí)體會(huì)內(nèi)科診斷臨床思維內(nèi)科診斷臨床思維內(nèi)科診斷臨床思維臨床醫(yī)學(xué)，首重診斷！協(xié)和醫(yī)院沈悌教授指出：內(nèi)科診斷臨床思維我們將要面對(duì)的是什么？……內(nèi)科診斷臨床思維作為一名臨床醫(yī)生，當(dāng)采集完病史，做完體格檢查，以及初步實(shí)驗(yàn)室檢查后，如何對(duì)這些資料進(jìn)行分析，這需要我們有較強(qiáng)的臨床思維，這種思維的訓(xùn)練和培養(yǎng)對(duì)我們?cè)谂R床醫(yī)療工作以及科研上都將具有重要的意義。內(nèi)科診斷臨床思維疾病的診斷步驟收集信息分析綜合提出假設(shè)（擬診）進(jìn)一步獲取證據(jù)鑒別與診斷內(nèi)科診斷臨床思維一、收集信息

詢問病史---無可替代；全面而有重點(diǎn)體格檢查---尋找線索；簡(jiǎn)單卻實(shí)用實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查

---結(jié)果客觀可靠，設(shè)備要求高內(nèi)科診斷臨床思維二、分析綜合對(duì)所搜集的資料整理、分析、歸納、綜合去偽存真，分清主次，由表及里，由此及彼；重視陽性檢查所見，但不能忽視陰性結(jié)果；不孤立地看待每一項(xiàng)異常表現(xiàn)；不放過任何細(xì)微的異常，特別是未得到合理解釋的現(xiàn)象。內(nèi)科診斷臨床思維三、提出假設(shè)（擬診）醫(yī)師如何作出擬診掌握足夠的醫(yī)學(xué)知識(shí)具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蜻M(jìn)行正確的臨床思維內(nèi)科診斷臨床思維內(nèi)科疾病的診斷思維一般內(nèi)科疾病的診斷原則：診斷少見病前先考慮常見病;診斷原發(fā)病以前必先排除繼發(fā)的可能；診斷惡性病以前必先排除良性病；診斷功能性病以前必先排除器質(zhì)性?。粌?nèi)科診斷臨床思維四、進(jìn)一步獲取證據(jù)循證醫(yī)學(xué)內(nèi)科診斷臨床思維五、鑒別與診斷有比較、有鑒別，才能達(dá)成正確的診斷。正確的診斷應(yīng)當(dāng)解釋疾病全貌。診斷思維的兩個(gè)前提：準(zhǔn)確、完整、動(dòng)態(tài)的資料及其臨床意義的正確判斷；扎實(shí)的病理和病理生理學(xué)知識(shí)。內(nèi)科診斷臨床思維正確處理疑難病的三要素

學(xué)識(shí)經(jīng)驗(yàn);

設(shè)備條件;

正確的臨床思維方法。內(nèi)科診斷臨床思維內(nèi)科疾病的診斷原則抓住主訴與主要病變“一元論”與“多元論”，診斷疾病時(shí)先要遵從“一元論”原則診斷應(yīng)能合理解釋病情，勉強(qiáng)時(shí)應(yīng)拓寬思路警惕例外與超越一般常規(guī)的事件治療無效時(shí)要重新考慮其他診斷內(nèi)科診斷臨床思維男性，68歲主訴：頭暈6月，伴暈厥2次病例內(nèi)科診斷臨床思維病例現(xiàn)病史：

患者6個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，每次發(fā)作1-2min，大約每周發(fā)作一次，近2周來出現(xiàn)暈厥2次，之前頭暈加重，伴有黑矇，1-3min后能自行恢復(fù)，發(fā)作時(shí)無抽搐及大小便失禁。既往史：有高血壓史5年。內(nèi)科診斷臨床思維病例體格檢查：常規(guī)檢查T36.8℃P50次/分R20次/分BP138/98mmHg

神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。心界不大，心率50次/分，律齊，未及病理性雜音，兩肺呼吸音清，腹平軟，無壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。內(nèi)科診斷臨床思維實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白117g/L紅細(xì)胞4.2x1012/L血小板165x109/L白細(xì)胞7.2x109/L中性0.75淋巴0.25紅細(xì)胞沉降率(ESR)25mm/h尿比重1.020，蛋白(+)，尿糖(+)。糞鏡檢陰性。血糖4.7mmol/L肝功能正常，白蛋白42.5g/L，球蛋白26.5g/L抗鏈球菌溶血素0(Aso)500u/L內(nèi)科診斷臨床思維心電圖內(nèi)科診斷臨床思維心電圖

內(nèi)科診斷臨床思維心電圖內(nèi)科診斷臨床思維x線胸片左心影稍擴(kuò)大內(nèi)科診斷臨床思維心臟超聲內(nèi)科診斷臨床思維主訴：頭暈6月，伴暈厥2次現(xiàn)病史：患者6個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，每次發(fā)作1-2分鐘，大約每周發(fā)作一次，近2周來出現(xiàn)暈厥2次，之前頭暈加重，伴有黑矇，能自行恢復(fù)，發(fā)作時(shí)無抽搐及大小便失禁。既往史：有高血壓史5年T36.8℃P50次/分R20次/分

BP138/98mmHg

該怎么辦呢？？？？？…內(nèi)科診斷臨床思維

怎么辦？

豐富的資料可以給診斷和治療帶來很大的幫助，但對(duì)初學(xué)者而言往往無從入手，如何分析整理，這就需要良好的臨床思維能力。內(nèi)科診斷臨床思維經(jīng)驗(yàn)之談?dòng)牲c(diǎn)入手由點(diǎn)及線由線成網(wǎng)一網(wǎng)打盡內(nèi)科診斷臨床思維點(diǎn)點(diǎn)的特點(diǎn)特殊—與眾不同關(guān)鍵—如無則其他皆不成立強(qiáng)調(diào)—會(huì)在敘述者和記錄者中反復(fù)出現(xiàn)相關(guān)—往往是患者就診的原因內(nèi)科診斷臨床思維尋點(diǎn)大法主訴——“阿是穴”主訴是患者就診的原因，也是疾病所表現(xiàn)出來的最主要癥狀，與疾病的關(guān)系最密切。內(nèi)科診斷臨床思維主訴：頭暈6月，伴暈厥2次特殊！關(guān)鍵！強(qiáng)調(diào)！內(nèi)科診斷臨床思維符合點(diǎn)1復(fù)習(xí)病史，尋找符合點(diǎn)時(shí)間癥狀變化類似及相關(guān)癥狀如何緩解其他疾病的影響內(nèi)科診斷臨床思維現(xiàn)病史：患者6個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，每次發(fā)作1-2min，大約每周發(fā)作一次，近2周來出現(xiàn)暈厥2次，之前頭暈加重，伴有黑矇，1-3min后能自行恢復(fù)，發(fā)作時(shí)無抽搐及大小便失禁。既往史：有高血壓史5年

時(shí)間

癥狀變化類似及相關(guān)癥狀其他疾病內(nèi)科診斷臨床思維符合點(diǎn)2到體格檢查里找符合點(diǎn)與癥狀相關(guān)系統(tǒng)的檢查最重要望、觸、叩、聽相鄰器官遠(yuǎn)端器官內(nèi)科診斷臨床思維神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。心界不大，心率50次/分，律齊，未及病理性雜音，兩肺呼吸音清，腹平軟，無壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。主要—心心界不大，心率50次/分，律齊，未及病理性雜音相鄰—肺兩肺呼吸音清遠(yuǎn)端器官神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。腹平軟，無壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。內(nèi)科診斷臨床思維符合點(diǎn)3實(shí)驗(yàn)室檢查里有沒有相應(yīng)器官的重要檢查全身檢查是否有特殊檢查內(nèi)科診斷臨床思維胸片—心臟超聲—心電圖—內(nèi)科診斷臨床思維心電圖是特殊點(diǎn)心電圖特點(diǎn)：慢！內(nèi)科診斷臨床思維快速聯(lián)想診斷學(xué)的內(nèi)容診斷學(xué)心電圖心律失常緩慢性心律失常內(nèi)科診斷臨床思維緩慢性心律失常有哪些？竇緩竇性停搏竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯……….內(nèi)科診斷臨床思維本例心電圖特點(diǎn)：P-P間期、R-R間期規(guī)則；P波與QRS波群無關(guān)III度房室傳導(dǎo)阻滯內(nèi)科診斷臨床思維線把已經(jīng)得到的信息與以往學(xué)習(xí)的知識(shí)聯(lián)系起來，通過復(fù)習(xí)回顧，使得到的信息更加詳細(xì)，更加充實(shí)。內(nèi)科診斷臨床思維學(xué)科之間的聯(lián)系：

診斷學(xué)—內(nèi)科學(xué)診斷學(xué)—解剖學(xué)--生理學(xué)—病理學(xué)癥狀與疾病之間的聯(lián)系

暈厥—心臟暈厥—中樞神經(jīng)系統(tǒng)暈厥—其他找聯(lián)系內(nèi)科診斷臨床思維注意！線上各點(diǎn)需有明確的相關(guān)性；有效地剔除無關(guān)的支線；適當(dāng)保留一些可能有用的虛線。內(nèi)科診斷臨床思維例：從心電圖開始心電圖提示III度房室傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)房室傳導(dǎo)……內(nèi)科診斷臨床思維還記得解剖嗎內(nèi)科診斷臨床思維如何傳導(dǎo)從解剖學(xué)到生理學(xué)基礎(chǔ)內(nèi)科診斷臨床思維生理學(xué)動(dòng)作電位去極化復(fù)極心肌細(xì)胞收縮細(xì)胞自律細(xì)胞內(nèi)科診斷臨床思維離子通道自律細(xì)胞去極化自律細(xì)胞復(fù)極化自律細(xì)胞和收縮細(xì)胞的動(dòng)作電位內(nèi)科診斷臨床思維病理有沒有關(guān)系動(dòng)脈粥樣硬化？心肌肥厚？?jī)?nèi)科診斷臨床思維從診斷學(xué)到內(nèi)科學(xué)緩慢性心律失常病竇綜合征高度房室傳導(dǎo)阻滯冠心病退行性變化其他內(nèi)科診斷臨床思維暈厥—心臟緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒СＰ牟E停肥厚型梗阻性心肌病風(fēng)濕性心瓣膜病急性冠狀動(dòng)脈閉塞……內(nèi)科診斷臨床思維暈厥—中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦梗塞腦出血TIA腦腫瘤內(nèi)科診斷臨床思維暈厥—其他頸動(dòng)脈狹窄頸椎病耳源性體位性………內(nèi)科診斷臨床思維網(wǎng)將整理后的各條線進(jìn)行綜合分析，尋找一個(gè)或多個(gè)結(jié)合點(diǎn)，使得所收集的信息產(chǎn)生有機(jī)的聯(lián)系，同時(shí)要做到重點(diǎn)突出，脈絡(luò)清晰。內(nèi)科診斷臨床思維注意：點(diǎn)之間的關(guān)系如何診斷可以明確嗎是否有助于鑒別有無異常情況內(nèi)科診斷臨床思維診斷心律失常，III度房室傳導(dǎo)阻滯內(nèi)科診斷臨床思維內(nèi)科診斷臨床思維治療篇內(nèi)科診斷臨床思維如何治療先要定個(gè)原則，如何定維持生命體征的平穩(wěn)防止疾病進(jìn)一步進(jìn)展要緊緊圍繞診斷進(jìn)行治療有效治療和防止并發(fā)癥并重對(duì)治療過程中的可能情況有初步預(yù)計(jì)重視一級(jí)和二級(jí)預(yù)防內(nèi)科診斷臨床思維治療1有無緊急情況需要處理

生命體征的保持是一切治療的前提最短時(shí)間作出生命體征的評(píng)估最短時(shí)間找出可能影響生命體征的因素最短時(shí)間采取維持生命體征的措施內(nèi)科診斷臨床思維本例患者評(píng)估：暈厥—III度AVB—致命？因素：近期發(fā)作—目前心率—目前癥狀措施：藥物—異丙腎上腺素 臨時(shí)起搏心電監(jiān)護(hù)內(nèi)科診斷臨床思維治療2一般處理生命體征監(jiān)測(cè)氧氣水、電解質(zhì)平衡飲食健康宣教……..內(nèi)科診斷臨床思維治療3藥物治療哪些可用可用的有何注意長(zhǎng)期應(yīng)用的注意事項(xiàng)那些不可用輔助藥物內(nèi)科診斷臨床思維緩慢性心律失常的藥物治療常用藥物：擬交感神經(jīng)藥物，抗心律失常藥物緊急使用或者短暫使用藥物治療有可能挽救患者的生命對(duì)需長(zhǎng)期治療的患者不宜使用藥物治療內(nèi)科診斷臨床思維治療3還有沒有其他治療方法 復(fù)習(xí)前面的基礎(chǔ)，III度房室傳導(dǎo)阻滯內(nèi)科診斷臨床思維內(nèi)科診斷臨床思維起搏適應(yīng)證心臟傳導(dǎo)阻滯伴有下列癥狀之一、任何解剖部位的三度房室傳導(dǎo)阻滯：因房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致心動(dòng)過緩出現(xiàn)臨床癥狀者心律失常和其它疾患需要藥物治療，而這類藥物將導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過緩心臟停搏時(shí)間大于或等于3秒，或任何在清醒狀態(tài)下逸搏節(jié)律低于40次/分，無癥狀的患者房室結(jié)導(dǎo)管消融術(shù)后患者術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯不能自行恢復(fù)伴有房室傳導(dǎo)阻滯的神經(jīng)肌肉疾病如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良，Kearns-Sayre綜合征，Erb’s肌營(yíng)養(yǎng)不良（肢－帶肌）和外周肌肉萎縮內(nèi)科診斷臨床思維提高篇心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)—心律失?！鸩鲀?nèi)科診斷臨床思維

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