醫(yī)學(xué)專題-三級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)知識(shí)

等級(jí)評(píng)審相關(guān)(xiāngguān)工作介紹

山東大學(xué)第二醫(yī)院

等級(jí)評(píng)審辦公室

司春峰第一頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。個(gè)人(gèrén)介紹時(shí)間：2010年3月15日-2011年3月25日借調(diào)部門：衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司評(píng)價(jià)處參與工作：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則制定大型醫(yī)院巡查工作優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)制訂工作參與大型活動(dòng)：三級(jí)綜合醫(yī)院及部分?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定工作研討會(huì)2010年大型醫(yī)院巡查工作2010年懲防體系建設(shè)(jiànshè)檢查工作2010年公立醫(yī)院落實(shí)公立醫(yī)院四項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)情況檢查

第二頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。知己知彼(zhījǐzhībǐ)，百戰(zhàn)不殆第三頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審

相關(guān)(xiāngguān)文件解讀第四頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。一、我國(guó)評(píng)審基本情況(qíngkuàng)

二、醫(yī)院評(píng)審辦法介紹

三、醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)介紹

內(nèi)容5衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍第五頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。一、我國(guó)評(píng)審基本(jīběn)情況（一）1989—1998年

第一周期醫(yī)院評(píng)審，突出了“以病人為中心”的理念，加速了醫(yī)院“硬件”設(shè)施更新，促進(jìn)了房屋和設(shè)備條件的改善。負(fù)面影響：盲目擴(kuò)張社會(huì)問(wèn)題(wèntí)

1998年，衛(wèi)生部叫停，部分省市仍在繼續(xù)。十年期間共評(píng)審醫(yī)院17708所，其中三級(jí)醫(yī)院558所、二級(jí)醫(yī)院3100所、一級(jí)醫(yī)院14050所。第六頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。一、我國(guó)評(píng)審(pínɡshěn)基本情況（二）1997—2004年1997年至1998年，衛(wèi)生部開(kāi)展創(chuàng)建“百佳醫(yī)院”活動(dòng)。在創(chuàng)建“百佳醫(yī)院”活動(dòng)的基礎(chǔ)上，我國(guó)嘗試借鑒JCI、ISO經(jīng)驗(yàn)，積極探索制定(zhìdìng)新的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)辦法和標(biāo)準(zhǔn)。2004年，馬曉偉副部長(zhǎng)在醫(yī)政工作會(huì)議上提出應(yīng)啟動(dòng)醫(yī)院等級(jí)復(fù)核工作。第七頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。一、我國(guó)評(píng)審(pínɡshěn)基本情況（三）2005—2008年

衛(wèi)生部連續(xù)開(kāi)展了“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)、“醫(yī)療質(zhì)量百日安全檢查”和“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，對(duì)改善服務(wù)，提高質(zhì)量，降低費(fèi)用，緩解群眾(qúnzhòng)“看病難、看病貴”發(fā)揮了重要作用。2008年底，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司成立，開(kāi)始廣泛、深入地研究評(píng)審評(píng)價(jià)工作。第八頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。一、我國(guó)評(píng)審基本(jīběn)情況（四）2009年以來(lái)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期(jìnqī)重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》要求“探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)價(jià)制度”?！豆⑨t(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》提出“完善各級(jí)各類醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度，繼續(xù)做好醫(yī)院管理評(píng)審評(píng)價(jià)工作”。第九頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。一、我國(guó)評(píng)審基本(jīběn)情況陳竺部長(zhǎng)在2010年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上的報(bào)告中指出要“完善醫(yī)院評(píng)價(jià)制度，開(kāi)展醫(yī)院評(píng)價(jià)工作”。馬曉偉副部長(zhǎng)在2010年醫(yī)政、醫(yī)管工作會(huì)議上反復(fù)強(qiáng)調(diào)要“建立醫(yī)院評(píng)價(jià)體系(tǐxì)，推動(dòng)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”，要“突出醫(yī)改重點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)院評(píng)價(jià)工作”。馬曉偉副部長(zhǎng)2011年全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議上指出要“啟動(dòng)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作，全面加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管”。第十頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。一、我國(guó)評(píng)審基本(jīběn)情況截至目前，遼寧、吉林、安徽、湖北、山西、浙江、福建、四川、天津、山東等25個(gè)省區(qū)市已經(jīng)開(kāi)展了醫(yī)院評(píng)審(pínɡshěn)或醫(yī)院等級(jí)復(fù)核工作。第十一頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。二、醫(yī)院(yīyuàn)評(píng)審辦法第十二頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第一章總則第二章評(píng)審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)(jīgòu)

第三章評(píng)審申請(qǐng)與受理第四章評(píng)審的實(shí)施第五章評(píng)審結(jié)論第六章監(jiān)督管理第七章附則二、醫(yī)院評(píng)審(pínɡshěn)辦法第十三頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。組織有關(guān)部門和專家結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作精神，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《辦法（1995版）》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，在總結(jié)第一周期醫(yī)院(yīyuàn)等級(jí)評(píng)審及醫(yī)院(yīyuàn)管理年活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，多次修改形成《醫(yī)院(yīyuàn)評(píng)審辦法》，并通過(guò)召開(kāi)專題研討會(huì)、調(diào)研等方式，征求了各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門、有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家的意見(jiàn)。

二、醫(yī)院評(píng)審辦法—修訂(xiūdìng)過(guò)程第十四頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。（一）關(guān)于評(píng)審(pínɡshěn)范圍目前，各地開(kāi)展的評(píng)審工作主要針對(duì)各級(jí)各類醫(yī)院，其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)審尚未開(kāi)展，其評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、方法等還不成熟。同《辦法（1995版）》相比，《辦法》將評(píng)審范圍修訂為醫(yī)院。第十五頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。（二）關(guān)于評(píng)審的定義目前國(guó)際上醫(yī)院評(píng)審開(kāi)展較好的美國(guó)、澳大利亞等國(guó)家和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)均采取第三方組織實(shí)施(shíshī)評(píng)審，取得了較好的效果。國(guó)內(nèi)的海南省、上海市等省市也在委托第三方組織實(shí)施評(píng)審方面做出了有益的探索和嘗試。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也提出了探索建立多方參與的公立醫(yī)院評(píng)價(jià)制度的要求。因此，《辦法》中將開(kāi)展自我評(píng)價(jià)和接受由衛(wèi)生行政部門組織的評(píng)審委員會(huì)或衛(wèi)生行政部門授權(quán)的第三方機(jī)構(gòu)或組織按照有關(guān)要求組織實(shí)施的評(píng)審活動(dòng)納入醫(yī)院評(píng)審范圍。第十六頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。（三）關(guān)于評(píng)審的原則和方針堅(jiān)持“精簡(jiǎn)高效，公正準(zhǔn)確”堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”的原則“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”，以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效作為評(píng)審的重點(diǎn)，將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)。“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”體現(xiàn)“以病人為中心”由各專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)，向“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評(píng)價(jià)目標(biāo)轉(zhuǎn)換(zhuǎnhuàn)由強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人財(cái)物等硬件條件達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院人財(cái)物配置合理性、使用效率等的評(píng)價(jià)。第十七頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。（四）關(guān)于評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制定。省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門可根據(jù)各評(píng)審周期當(dāng)時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理中的實(shí)際(shíjì)情況和衛(wèi)生政策導(dǎo)向，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”的原則，調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案后施行。第十八頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。（五）關(guān)于評(píng)審的實(shí)施。一是醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)，共同構(gòu)成醫(yī)院評(píng)審的工作體系，產(chǎn)出醫(yī)院評(píng)審結(jié)論。醫(yī)院的周期性評(píng)審包括書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)(shèhuì)評(píng)價(jià)。其中書面評(píng)價(jià)和醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)即包含了評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院接受各級(jí)衛(wèi)生行政部門定期與不定期?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果。二是在周期性評(píng)審中，在評(píng)審材料審核和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的基礎(chǔ)上，增加了利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法開(kāi)展醫(yī)院評(píng)價(jià)，采取以病案首頁(yè)信息、電子病歷、醫(yī)院信息系統(tǒng)等為基礎(chǔ)，對(duì)反映醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院運(yùn)行效率和單病種診療水平的有關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行綜合分析、排序比較的方式，從而更加客觀全面地反映醫(yī)院工作狀態(tài)。同時(shí)，探索應(yīng)用由獨(dú)立第三方組織負(fù)責(zé)的更加科學(xué)、客觀的患者滿意度調(diào)查方法和手段，保證調(diào)查過(guò)程的科學(xué)性和調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性。第十九頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審(pínɡshěn)標(biāo)準(zhǔn)介紹第二十頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)介紹(jièshào)

修訂過(guò)程

2008年底，醫(yī)管司成立后便著手開(kāi)始了《標(biāo)準(zhǔn)》的制訂工作，先后邀請(qǐng)了中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、北京、上海、湖北、浙江、江蘇、四川、臺(tái)灣等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、高等醫(yī)學(xué)院校、大型醫(yī)院的有關(guān)專家先后召開(kāi)7次工作會(huì)議研討修訂標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)問(wèn)題，并對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院等多家醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地考察，與醫(yī)院院長(zhǎng)、職能部門負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)生(yīshēng)就《標(biāo)準(zhǔn)》和評(píng)價(jià)方法進(jìn)行廣泛交流。2009年6月1日、2009年11月2日、2010年5月25日3次征求全國(guó)意見(jiàn)，2010年4月征求部?jī)?nèi)相關(guān)司局意見(jiàn)，并結(jié)合全國(guó)衛(wèi)生行政部門和各司局意見(jiàn)對(duì)《標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了修改完善。馬曉偉副部長(zhǎng)于2010年6月11日召集辦公廳、規(guī)財(cái)司、政法司、農(nóng)衛(wèi)司、婦社司、科教司、醫(yī)政司、駐部監(jiān)察局、醫(yī)管司召開(kāi)部長(zhǎng)辦公會(huì)，專題研究醫(yī)院評(píng)審有關(guān)問(wèn)題。會(huì)議原則通過(guò)《標(biāo)準(zhǔn)》并要求按照有關(guān)司局意見(jiàn)進(jìn)行進(jìn)一步修改和完善。2010年7月，《標(biāo)準(zhǔn)》經(jīng)部務(wù)會(huì)研究通過(guò)。第二十一頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。2010年，天津、河北、山西、黑龍江、江蘇、浙江、福建、江西、四川等18個(gè)省、自治區(qū)、直轄市重新啟動(dòng)了醫(yī)院等級(jí)評(píng)審及復(fù)核工作，取得了一定的效果和成績(jī)。另有內(nèi)蒙古、遼寧、河南、廣西等7個(gè)省、自治區(qū)、直轄市已完成了醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)核）的準(zhǔn)備工作，并將啟動(dòng)工作列為2011年工作要點(diǎn)。2011年全國(guó)(quánɡuó)醫(yī)療管理工作會(huì)議后，評(píng)審工作開(kāi)始發(fā)力，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)印發(fā)。2011年7月12日至7月15日，《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分說(shuō)明》最后一次修訂會(huì)。三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)介紹(jièshào)

修訂過(guò)程第二十二頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審(pínɡshěn)標(biāo)準(zhǔn)介紹

特點(diǎn)一、緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)(rènwu)二、重點(diǎn)：醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)管理、護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對(duì)口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、規(guī)范診療行為、方便群眾看病就醫(yī)、單病種費(fèi)用控制等方面三、反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實(shí)情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)情況及對(duì)下級(jí)醫(yī)院的輻射帶動(dòng)作用等。四、持續(xù)改進(jìn)的理念貫穿其中（PDCA）。第二十三頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)(chíxù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理第七章醫(yī)院運(yùn)行、質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)介紹第二十四頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。

（一）基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目適用于所有三級(jí)醫(yī)院。（二）核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目為保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到，必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，而這些標(biāo)準(zhǔn)若未達(dá)合格之上的要求時(shí)，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)”，為“一票否決項(xiàng)目”。有★標(biāo)志。（三）可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目因?yàn)樾l(wèi)生區(qū)域規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制需要申審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定可開(kāi)展的項(xiàng)目。三、三級(jí)綜合(zōnghé)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)介紹

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類第二十五頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。

核心標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)項(xiàng)目（50項(xiàng)）序號(hào)核心條款內(nèi)容11．3．1．1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★重點(diǎn)）21．4．2．1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（★重點(diǎn)）31．4．3．1開(kāi)展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。（★重點(diǎn)）41．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★重點(diǎn)）52．3．2．1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。（★重點(diǎn)）62．3．2．2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★重點(diǎn)）72．6．1．1患者及其近親屬對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★重點(diǎn)）82．7．1．1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★重點(diǎn)）92．7．1．2妥善處理醫(yī)療糾紛。（★重點(diǎn)）103．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★重點(diǎn)）113．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★重點(diǎn)）123．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★重點(diǎn)）133．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點(diǎn)）第二十六頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。144．3．5．1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★重點(diǎn)）154．3．5．2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（★重點(diǎn)）164．5．7．4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★重點(diǎn)）174．5．7．5對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★重點(diǎn)）184．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★重點(diǎn)）194．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★重點(diǎn)）204．7．5．1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位（★重點(diǎn)）214．7．5．2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★重點(diǎn)）224．8．4．3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（★重點(diǎn)）234．9．1．1．1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。4．9．1．1．2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。244．9．2．1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★重點(diǎn)）254．15．5．1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。264．15．5．2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。274．15．5．3落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。第二十七頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。284．15．5．4加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。294．15．6．1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。304．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。314．19．4．3有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（★重點(diǎn)）324．19．4．4有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。（★重點(diǎn)）334．19．4．5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★重點(diǎn)）344．19．5．1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。（★）354．19．5．2有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（★）364．19．5．4有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（★）374．20．3．2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★重點(diǎn)）384．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（★重點(diǎn)）394．20．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★重點(diǎn)）404．20．5．3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★重點(diǎn)）414．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。424．27．5．2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。435．3．2．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★重點(diǎn)）445．3．3．1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★重點(diǎn)）第二十八頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。456．1．2．1在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。（★重點(diǎn)）466．1．3．1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★重點(diǎn)）476．2．1．2醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（★重點(diǎn)）486．8．2．1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★重點(diǎn)）496．8．7．1消防安全管理。（★重點(diǎn)）506．9．6．2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★重點(diǎn)）第二十九頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。評(píng)審結(jié)果采取“五項(xiàng)式評(píng)價(jià)”（A-E代表(dàibiǎo)達(dá)成度）A－一完全達(dá)成B－一般水平以上C－一般水平D－一般水平以下E－一不適用（指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目）

三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)介紹評(píng)分(píngfēn)說(shuō)明第三十頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。

標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

ABCD評(píng)審結(jié)果完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%優(yōu)秀良好合格不合格評(píng)審要求有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)有監(jiān)管、檢查結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審(pínɡshěn)標(biāo)準(zhǔn)介紹第三十一頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。

評(píng)審結(jié)果(jiēguǒ)判定原則判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)介紹第三十二頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審主要方法—“追蹤檢查法”（一）追蹤個(gè)別患者在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)、服務(wù)整體連貫性及環(huán)境(huánjìng)設(shè)施等。（二）注重病人的安全、權(quán)益及隱私保護(hù)、醫(yī)院感染控制等。（三）評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度（即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。三、三級(jí)綜合醫(yī)院(yīyuàn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)介紹第三十三頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。三、三級(jí)綜合醫(yī)院(yīyuàn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)介紹

質(zhì)量信息調(diào)取分析直接調(diào)取由醫(yī)院提供病歷(bìnglì)首頁(yè)信息錄入的全部數(shù)據(jù)。調(diào)取由笫三方提供，醫(yī)院按照衛(wèi)生部規(guī)定要求錄入“單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”的病種質(zhì)量數(shù)據(jù)。

評(píng)審(pínɡshěn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法第三十四頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。三、三級(jí)綜合(zōnghé)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)介紹以病歷首頁(yè)信息數(shù)據(jù)，用于提取醫(yī)院完成第七章第一節(jié)、第二節(jié)、第四節(jié)與第六節(jié)部分或全部的結(jié)果指標(biāo)。以病歷首頁(yè)信息數(shù)據(jù)，開(kāi)展用DRGs相關(guān)指標(biāo)，評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效層次。1、醫(yī)院收治的疾病覆蓋(fùgài)廣度指標(biāo)：DRGs組數(shù)。組數(shù)愈多，說(shuō)明醫(yī)院收治的疾病覆蓋(fùgài)的病種愈廣泛。2、醫(yī)院收治疾病的整體技術(shù)難度指標(biāo)：病例組合指數(shù)值（CMI值），即各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總病例的加權(quán)平均。數(shù)目愈大，說(shuō)明醫(yī)院收治的疾病疑難復(fù)雜程度愈高。3、醫(yī)生工作量：每個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)生年承擔(dān)DRGs權(quán)重?cái)?shù)。數(shù)量愈大，說(shuō)明醫(yī)生工作效率愈高。質(zhì)量(zhìliàng)信息的用途第三十五頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)介紹4、費(fèi)用消耗指數(shù)：指數(shù)在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較低；大于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較高。5、時(shí)間消耗指數(shù)：指數(shù)在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示住院時(shí)間較短；大于1，表示住院時(shí)間較長(zhǎng)。6、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率：由于低風(fēng)險(xiǎn)組疾病(jíbìng)本身引發(fā)的死亡概率是很低的，其死亡原因更多是因?yàn)榕R床過(guò)程,因此是反映醫(yī)療質(zhì)量的比較敏感的指標(biāo)。7、急危重病例救治能力：利用其轉(zhuǎn)歸作為醫(yī)院急危重病例（特定病種）救治能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)。以病種質(zhì)量數(shù)據(jù)，開(kāi)展過(guò)程質(zhì)量的層次評(píng)估。質(zhì)量信息(xìnxī)的用途第三十六頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。三、三級(jí)綜合(zōnghé)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)介紹評(píng)審獲得通過(guò)(tōngguò)的要求

第一章至第六章獲得通過(guò)(tōngguò)的要求項(xiàng)目類別第一章至第六章每章節(jié)每條平均達(dá)到其中50條核心標(biāo)準(zhǔn)各條達(dá)到C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥20%1O0%≥60%≥20%第三十七頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。三、三級(jí)綜合醫(yī)院(yīyuàn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)介紹評(píng)審(pínɡshěn)獲得通過(guò)的要求

第七章獲得通過(guò)(tōngguò)的要求項(xiàng)目類別第七章不良事件報(bào)告數(shù)/每百床/年第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)第六節(jié)甲等前六十百分位前六十百分位前六十百分位前六十百分位≥20例乙等前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位≥10例第三十八頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)介紹評(píng)審獲得(huòdé)通過(guò)的要求

各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款要素審核能滿足要求(yāoqiú)的時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)類別a級(jí)評(píng)審的時(shí)段b級(jí)評(píng)審的時(shí)段c級(jí)評(píng)審的時(shí)段基本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)12個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能完全符合要素的要求對(duì)12個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能基本/部分符合要素的要求對(duì)12個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，很少/未執(zhí)行要素的要求可選標(biāo)準(zhǔn)激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)6個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能完全符合要素的要求對(duì)6個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能大部分符合要素的要求；或僅有3個(gè)月完全符合對(duì)6個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能基本符合要素的要求；或僅有2個(gè)月完全符合第三十九頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)介紹信息提供(tígōng)時(shí)限第四章：每節(jié)條款“科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制，并按照規(guī)定開(kāi)展活動(dòng)并有記錄。有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全”中所列的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。首次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前6個(gè)月（半年）。參加三級(jí)醫(yī)院復(fù)審者，為評(píng)審前12個(gè)月（一年）。評(píng)審獲得通過(guò)(tōngguò)的要求

第四十頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。信息提供時(shí)限第七章：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)首次參加(cānjiā)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前24個(gè)月（二年）數(shù)據(jù)。參加三級(jí)醫(yī)院復(fù)審者，為評(píng)審前36個(gè)月（三年）數(shù)據(jù)。三、三級(jí)綜合醫(yī)院(yīyuàn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)介紹評(píng)審獲得(huòdé)通過(guò)的要求

第四十一頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院(yīyuàn)等級(jí)評(píng)審

標(biāo)準(zhǔn)幾點(diǎn)體會(huì)第四十二頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)核）—優(yōu)質(zhì)醫(yī)院—三級(jí)特等醫(yī)院（區(qū)域醫(yī)療中心(zhōngxīn)）優(yōu)質(zhì)醫(yī)院是什么樣的？不注重規(guī)模，關(guān)鍵是管理體現(xiàn)以患者為中心，關(guān)注質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效持續(xù)改進(jìn)理念深入人心（等級(jí)評(píng)審、JCI評(píng)審）系統(tǒng)化的管理（垂直加水平管理）基于信息化的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（數(shù)據(jù)應(yīng)用平臺(tái)建設(shè)）多種醫(yī)院管理工具的應(yīng)用（平衡計(jì)分卡、品管圈、追蹤方法學(xué)、根本原因分析等）符合全面質(zhì)控的要求體會(huì)一評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)描繪(miáohuì)的是一所什么樣的醫(yī)院？第四十三頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。評(píng)審重點(diǎn)—質(zhì)量、安全(ānquán)、服務(wù)、管理、績(jī)效體會(huì)二與JCI標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)的區(qū)別第四十四頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。一靜

一動(dòng)

四大(sìdà)管理體系

四大(sìdà)管理要件

體會(huì)(tǐhuì)三關(guān)于管理第四十五頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。使命宗旨發(fā)展(fāzhǎn)戰(zhàn)略

救治(jiùzhì)疑難危重病人，培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)研究，促進(jìn)人民身心健康

全心全意為人民健康(jiànkāng)服務(wù)特色強(qiáng)院、管理強(qiáng)院、科技強(qiáng)院、服務(wù)創(chuàng)新愿景

建成“特色明顯、國(guó)內(nèi)一流、國(guó)際知名”的醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院為什么而存在、為什么而發(fā)展？靜第四十六頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。動(dòng)

怎樣(zěnyàng)向目標(biāo)前進(jìn)？

持續(xù)改進(jìn)

目標(biāo)(mùbiāo)第四十七頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。四大管理體系

大培訓(xùn)(péixùn)

大運(yùn)行

大質(zhì)控

大應(yīng)急

第四十八頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。大培訓(xùn)(péixùn)培訓(xùn)重要性沒(méi)有經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的士兵(shìbīng)上戰(zhàn)場(chǎng)沒(méi)有建立在有效培訓(xùn)基礎(chǔ)上的管理，往往是無(wú)效管理。1.全員培訓(xùn)—轉(zhuǎn)變理念2.科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)—提升管理專業(yè)化水平3.自我學(xué)習(xí)發(fā)展人—人才—人物第四十九頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。大運(yùn)行(yùnxíng)每個(gè)單位的獨(dú)立運(yùn)行可能是空轉(zhuǎn)(kōngzhuàn)齒輪緊密相扣，共同運(yùn)動(dòng)前進(jìn)職能部門加強(qiáng)溝通，共同向一個(gè)目標(biāo)前進(jìn)多部門溝通、多部門協(xié)調(diào)建立機(jī)制、明確牽頭部門和牽頭人（院務(wù)公開(kāi)、投訴）第五十頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。大質(zhì)控全面質(zhì)控組織、制度(zhìdù)、職責(zé)、指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、追蹤檢查法、滿意度調(diào)查等多種形式第五十一頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。98項(xiàng)三級(jí)管理體系：醫(yī)院部門科室組織體系質(zhì)量(zhìliàng)管理體系指標(biāo)體系質(zhì)量保證制度診療(zhěnliáo)指南，操作規(guī)程，醫(yī)療制度（270項(xiàng)）監(jiān)管機(jī)制科室上報(bào)部門檢查(jiǎnchá)及指標(biāo)分析院級(jí)檢查及指標(biāo)分析投訴、舉報(bào)院務(wù)會(huì)匯報(bào)（月、年）獎(jiǎng)懲辦法量化到個(gè)人、醫(yī)療組、科室獎(jiǎng)金、評(píng)先、評(píng)優(yōu)、晉升、晉級(jí)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)考核第五十二頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。醫(yī)院(yīyuàn)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全(ānquán)管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)部病案質(zhì)量(zhìliàng)管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)藥事管理和藥物治療委員會(huì)倫理委員會(huì)放射防護(hù)安全管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)設(shè)備管理委員會(huì)消防安全委員會(huì)護(hù)理部感染管理科設(shè)備部保衛(wèi)部各科室和護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量管理辦公室質(zhì)量管理體系第五十三頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。山東大學(xué)第二(dìèr)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系（98項(xiàng)）序號(hào)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)執(zhí)行部門監(jiān)管部門1醫(yī)療核心制度落實(shí)率100%各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)部2院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘各臨床科室醫(yī)務(wù)部3急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)急診科醫(yī)務(wù)部……47手術(shù)安全核查率100%手術(shù)室醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部……56不良事件報(bào)告率≥95%各臨床醫(yī)技科室、門診、護(hù)理單元醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、院感科57各種檢查申請(qǐng)單合格率≥90％各臨床科室和門診科室醫(yī)務(wù)部、門診部……96大型總務(wù)設(shè)備合格率100%總務(wù)部質(zhì)管辦97消防器材配置合理，維修養(yǎng)護(hù)及時(shí)，完好率100%保衛(wèi)部質(zhì)管辦98衛(wèi)生達(dá)標(biāo)95分相關(guān)單元愛(ài)衛(wèi)會(huì)質(zhì)量(zhìliàng)管理體系第五十四頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。運(yùn)用(yùnyòng)質(zhì)量管理工具不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量家屬(jiāshǔ)頻繁更換隨意(suíyì)調(diào)滴速文化程度差異主動(dòng)服務(wù)意識(shí)差宣教不到位評(píng)判性思維能力較差溝通技巧欠缺巡視不及時(shí)護(hù)士患者及家屬患者在靜脈輸液時(shí)呼叫率高改進(jìn)措施嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度護(hù)士長(zhǎng)指派專人登記呼叫器呼叫次數(shù)

在輸液架設(shè)置提示語(yǔ)，告知家屬不要隨意調(diào)整滴速固定陪人

強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)加強(qiáng)巡視溝通技巧培訓(xùn)培養(yǎng)責(zé)任護(hù)士“我的病人我負(fù)責(zé)”意識(shí)呼叫器紅燈率由50%降低至10%CQI項(xiàng)目名稱：降低靜脈輸液過(guò)程中患者呼叫護(hù)士的紅燈率第五十五頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。大應(yīng)急(yìngjí)1.在崗工作人員突然生病了怎么辦？還能為患者提供服務(wù)嗎？2.科室里急救設(shè)備不夠(bùgòu)用了，該怎么辦？3.醫(yī)院突然停電了，該怎么辦？4.網(wǎng)絡(luò)突然癱瘓了，該怎么辦？5.突然發(fā)生地震了或發(fā)生戰(zhàn)爭(zhēng)了，作為一家三甲醫(yī)院該怎么辦？建立相關(guān)預(yù)案，細(xì)化到科室，定期演練。第五十六頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。突發(fā)公共(gōnggòng)事件應(yīng)急預(yù)案消防(xiāofáng)應(yīng)急預(yù)案制定和落實(shí)(luòshí)各項(xiàng)應(yīng)急處置預(yù)案由各相關(guān)部門牽頭，修訂、完善各不良事件應(yīng)急處置預(yù)案共19個(gè)，定期演練、培訓(xùn)信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案突發(fā)停電事件應(yīng)急預(yù)案（雙路供電、EPS）電梯意外事件應(yīng)急預(yù)案……第五十七頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。四大管理要素

管理人才

管理理念(lǐniàn)

管理工具

管理平臺(tái)

第五十八頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。管理(guǎnlǐ)人才臨床科主任—具備一定的管理知識(shí)科室質(zhì)量安全管理小組成員專業(yè)的人干專業(yè)的事2009年我院績(jī)效考核項(xiàng)目(xiàngmù)培訓(xùn)醫(yī)生就是搞醫(yī)療，醫(yī)務(wù)人員不是算賬先生?？七\(yùn)營(yíng)助理、科研助理……第五十九頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。管理(guǎnlǐ)理念持續(xù)(chíxù)改進(jìn)科學(xué)化、精細(xì)化執(zhí)行力第六十頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。管理工具

品管圈、平衡(pínghéng)積分卡、根本原因分析、追蹤檢查法等

第六十一頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。醫(yī)療(yīliáo)優(yōu)秀學(xué)生量教學(xué)(jiāoxué)成果教學(xué)(jiāoxué)名師精品課程承擔(dān)課題科研成果重點(diǎn)學(xué)科數(shù)論文：“五個(gè)結(jié)合”病人轉(zhuǎn)歸及體驗(yàn)社會(huì)評(píng)價(jià)教學(xué)科研門診量出院病人數(shù)手術(shù)量疑難危重率醫(yī)療任務(wù)教學(xué)積極性教學(xué)設(shè)施市場(chǎng)運(yùn)作醫(yī)德醫(yī)風(fēng)費(fèi)用控制質(zhì)量安全服務(wù)科研積極性科研平臺(tái)制度建筑設(shè)備環(huán)境資金技術(shù)文化信息物資溫馨尊重鼓勵(lì)計(jì)劃物價(jià)管理最安全有效教育制度監(jiān)督目標(biāo)客戶內(nèi)部學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)學(xué)科建設(shè)管理人才特需服務(wù)宣傳與公關(guān)急診量床日數(shù)業(yè)務(wù)收入科研經(jīng)費(fèi)專利醫(yī)院使命、愿景平衡計(jì)分卡的使用技術(shù)特色第六十二頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。管理平臺(tái)（信息平臺(tái)）

運(yùn)營(yíng)信息平臺(tái)

質(zhì)量安全(ānquán)管理平臺(tái)

數(shù)據(jù)運(yùn)用

舉例：授權(quán)委員會(huì)終止某位大夫手術(shù)權(quán)限實(shí)例

第六十三頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。體會(huì)四監(jiān)管到位

達(dá)到B級(jí)條款的需要

監(jiān)管要留有痕跡

與臨床科室監(jiān)管內(nèi)容(nèiróng)的對(duì)接第六十四頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。體會(huì)五一種理念(lǐniàn)貫穿始終——持續(xù)改進(jìn)條款設(shè)定：體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)達(dá)到A級(jí)條款占很大比例(bǐlì)指導(dǎo)日常管理：突出重點(diǎn)、脆弱分析、制定計(jì)劃第六十五頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。體會(huì)六架構(gòu)清晰、職責(zé)分明，分工(fēngōng)合理一、質(zhì)管辦與其他職能部門的關(guān)系二、臨床科室分級(jí)管理架構(gòu)(jiàɡòu)、職責(zé)、分工第六十六頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。體會(huì)七崗位穩(wěn)定(wěndìng)

高層次人才

基礎(chǔ)人力資源第六十七頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。體會(huì)八多部門（科室）協(xié)作

職能部門間的協(xié)作

急診收治入院患者

危重患者多學(xué)科(xuékē)會(huì)診

門診綜合門診第六十八頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。體會(huì)九動(dòng)態(tài)管理

病情評(píng)估

授權(quán)管理

臨床(línchuánɡ)診治指南、操作規(guī)范第六十九頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。體會(huì)十全覆蓋無(wú)縫服務(wù)

不同人群（正常人、殘疾人）

不同階段(jiēduàn)（轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、出院）第七十頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。便民措施

第七十一頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。體會(huì)十一規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化

護(hù)理(hùlǐ)搶救車

病區(qū)布局

時(shí)間

治療指南、操作規(guī)范第七十二頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。體會(huì)(tǐhuì)十二同質(zhì)服務(wù)

第七十三頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。體會(huì)十三關(guān)注重點(diǎn)(zhòngdiǎn)重點(diǎn)患者—六個(gè)重點(diǎn)病種急診綠色通道通過(guò)時(shí)間應(yīng)急重點(diǎn)（火災(zāi)時(shí)重點(diǎn)患者）重點(diǎn)部門、薄弱環(huán)節(jié)第七十四頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。

為保證急診病人及時(shí)準(zhǔn)確(zhǔnquè)完成各項(xiàng)檢查，制作“綠色通道”專用標(biāo)志牌，避免與非急診患者發(fā)生沖突。第七十五頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。對(duì)重點(diǎn)病種的急診(jízhěn)服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限的管理目前第三季度急性心肌梗死患者平均用時(shí)59.25分鐘，急性心力衰竭(xīnlìshuāijié)患者平均用時(shí)58.8分鐘，急性腦卒中患者平均用時(shí)84.87分鐘，急性創(chuàng)傷患者平均用時(shí)59.7分鐘，急性顱腦損傷患者平均用時(shí)65分鐘，急性呼吸衰竭患者平均用時(shí)61.6分鐘，均能在最短的時(shí)間內(nèi)獲得最專業(yè)最有效的治療。服務(wù)時(shí)間低于衛(wèi)生部要求的90分鐘。第七十六頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。山東大學(xué)第二醫(yī)院(yīyuàn)

迎評(píng)工作介紹第七十七頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。評(píng)審(pínɡshěn)醫(yī)院等級(jí)(děngjí)評(píng)審JCI評(píng)審(pínɡshěn)決擇第七十八頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。2008年底，醫(yī)管司成立，著手制定《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，形成《三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（征求意見(jiàn)稿）。2009年6月1日、2009年11月2日、2010年5月25日3次征求全國(guó)意見(jiàn)。2010年5月21日，我院成立等級(jí)評(píng)審辦公室，依據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（征求意見(jiàn)稿）開(kāi)始著手迎評(píng)工作。2010年7月，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)部務(wù)會(huì)通過(guò)，未下發(fā)。2011年全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議，馬曉偉副部長(zhǎng)指出(zhǐchū)要“啟動(dòng)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作，全面加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管”。2011年4月22日，《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》發(fā)布。2011年7月16日，我院舉行等級(jí)評(píng)審動(dòng)員大會(huì)，進(jìn)入沖刺階段。2011年9月27日，《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》發(fā)布。2011年11月4日，接山東省衛(wèi)生廳《關(guān)于對(duì)山大二院進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審（試點(diǎn)）的通知》（魯衛(wèi)醫(yī)函【2011】70號(hào)）。2011年11月10日—11日，評(píng)審試點(diǎn)工作在我院進(jìn)行。大事記第七十九頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。目錄(mùlù)一、迎評(píng)模式二、工作進(jìn)程(jìnchéng)三、難點(diǎn)四、注意點(diǎn)第八十頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。迎評(píng)模式(móshì)前引后推上下連通(liántōng)分塊進(jìn)行第八十一頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。迎評(píng)模式(móshì)前引前期訪談—理念植入創(chuàng)建模板科室—全方位的模板科室醫(yī)療—18個(gè)工作記錄本護(hù)理單元—規(guī)范統(tǒng)一。如搶救車的物品、藥品擺放。追蹤檢查(jiǎnchá)—涉及設(shè)備、總務(wù)、愛(ài)衛(wèi)會(huì)、院感等部門。第八十二頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。后推一、檢查職能部門檢查—納入常態(tài)院級(jí)檢查—專項(xiàng)檢查、追蹤檢查院外專家指導(dǎo)檢查二、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲相關(guān)科室予以重罰(zhònɡfá)黨政主要領(lǐng)導(dǎo)約談?dòng)u(píng)模式(móshì)第八十三頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。迎評(píng)模式(móshì)上下連通每位職能部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)一個(gè)臨床科室院領(lǐng)導(dǎo)及一位聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)的職能部門及相應(yīng)的臨床醫(yī)技科室。等級(jí)(děngjí)評(píng)審聯(lián)絡(luò)員，定期召開(kāi)聯(lián)絡(luò)員會(huì)議科主任例會(huì)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)第八十四頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。分塊進(jìn)行一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院管理知識(shí)、管理工具分管工作三個(gè)問(wèn)題二、行政職能部門前期訪談、改變理念協(xié)助解讀、逐條梳理等級(jí)(děngjí)評(píng)審細(xì)則說(shuō)明書迎評(píng)模式(móshì)第八十五頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。三、臨床科室對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)真梳理(shūlǐ)創(chuàng)建模版、加強(qiáng)督導(dǎo)質(zhì)量安全、重中之重制度規(guī)范、全員掌握管理應(yīng)急、落到實(shí)處迎評(píng)模式(móshì)第八十六頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。四、信息數(shù)據(jù)病案首頁(yè)是關(guān)鍵(guānjiàn)數(shù)據(jù)的維護(hù)數(shù)據(jù)的提供迎評(píng)模式(móshì)第八十七頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。工作(gōngzuò)進(jìn)程一、細(xì)則解讀、形成共識(shí)重點(diǎn)人員（包括院領(lǐng)導(dǎo)）一定要有集體學(xué)習(xí)，形成共識(shí)，指導(dǎo)迎評(píng)。二、集體研究(yánjiū)、明確分工有牽頭部門、分工盡量細(xì)化三、制定方案、分步實(shí)施步驟明確，有可行性四、行政臨床，齊頭并進(jìn)臨床組醫(yī)務(wù)部（投入重兵）完善制度、文檔材料準(zhǔn)備6位臨床專家培訓(xùn)后進(jìn)入臨床實(shí)行地毯式檢查行政后勤組五、深入部門、引導(dǎo)為主與部門負(fù)責(zé)人共同解讀標(biāo)準(zhǔn)第八十八頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。工作(gōngzuò)進(jìn)程六、前引后推、獎(jiǎng)懲并舉檢查督導(dǎo)相結(jié)合。有嚴(yán)厲懲罰(chéngfá)措施。簽署責(zé)任書、必要時(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)約談。七、查擺問(wèn)題、攻堅(jiān)克難硬件、軟件問(wèn)題，第七章數(shù)據(jù)問(wèn)題八、自查評(píng)級(jí)、總結(jié)分析形成醫(yī)院自查說(shuō)明書第八十九頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)6．9．1醫(yī)學(xué)裝備管理符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。6．9．1．1建立醫(yī)學(xué)裝備管理部門。達(dá)到等級(jí)：A【Ｃ】1．根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、責(zé)權(quán)一致”原則建立院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理部門和使用部門三級(jí)管理制度，成立醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)。2．根據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)要求，履行醫(yī)學(xué)裝備管理。材料目錄：1.設(shè)備委員會(huì)會(huì)議資料2.衛(wèi)生部相關(guān)法律法規(guī)【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能管理部門和相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)職責(zé)。材料目錄：設(shè)備部人員培訓(xùn)記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并有監(jiān)管和考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。材料目錄：醫(yī)院管理制度694頁(yè)內(nèi)部審計(jì)制度，626頁(yè)國(guó)有資產(chǎn)管理辦法，716頁(yè)招標(biāo)管理辦法技術(shù)支持與咨詢服務(wù)科室考核；招標(biāo)委托書交接表；舉例(jǔlì)第九十頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。工作(gōngzuò)進(jìn)程九、監(jiān)督檢查、常態(tài)轉(zhuǎn)化建立醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制十、聯(lián)絡(luò)暢通、實(shí)戰(zhàn)準(zhǔn)備(zhǔnbèi)聯(lián)絡(luò)暢通、全員培訓(xùn)實(shí)地檢查注意事項(xiàng)第九十一頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。實(shí)地(shídì)檢查注意事項(xiàng)（一）環(huán)境整潔（重點(diǎn)：辦公室、病房、護(hù)士(hùshi)站等）安靜舒適（包括溫度、氣味等）科室文化（走廊、護(hù)士站等）第九十二頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。（二）秩序工作秩序：井然有序，常態(tài)運(yùn)行患者(huànzhě)秩序：按照病房陪人管理相關(guān)規(guī)定實(shí)地(shídì)檢查注意事項(xiàng)第九十三頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。（三）工作人員自信源于平時(shí)扎扎實(shí)實(shí)(zhāzhāshíshí)的工作源于對(duì)檢查雙方彼此平等的認(rèn)識(shí)實(shí)地(shídì)檢查注意事項(xiàng)第九十四頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。自豪(zìháo)源于對(duì)本身從事事業(yè)的熱愛(ài)源于對(duì)所工作醫(yī)院的熱愛(ài)源于對(duì)所從事崗位的熱愛(ài)源于對(duì)所取得成績(jī)的自我認(rèn)可第九十五頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。熱情好客(hàokè)山東賓至如歸（主人、一個(gè)微笑、一杯熱茶）善始善終熱情有度第九十六頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。團(tuán)結(jié)（語(yǔ)言、表情(biǎoqíng)、行為）醫(yī)療人員內(nèi)部、護(hù)理人員內(nèi)部醫(yī)護(hù)之間臨床科室與行政職能部門之間第九十七頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。禮貌對(duì)檢查(jiǎnchá)專家同事之間醫(yī)患之間第九十八頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。嚴(yán)謹(jǐn)日常工作嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真(rènzhēn)、一絲不茍。（專家現(xiàn)場(chǎng)查看）需提供的材料應(yīng)真實(shí)、翔實(shí)。一時(shí)不能獲得的材料應(yīng)記下，盡快獲取后交評(píng)審專家對(duì)于專家的問(wèn)題解答，如無(wú)把握，應(yīng)由最權(quán)威的部門和人員解釋。第九十九頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。謙虛不要低估任何評(píng)審專家的水平。虛懷若谷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不要緊張，不要強(qiáng)詞奪理。實(shí)質(zhì)：持續(xù)改進(jìn)面對(duì)(miànduì)專家，展示成績(jī)的同時(shí)，請(qǐng)說(shuō)出：請(qǐng)給我們多提寶貴意見(jiàn)，我們好持續(xù)改進(jìn)。第一百頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。（四）職能部門、科室及護(hù)理單元負(fù)責(zé)人要充分、全面了解本部門、科室及護(hù)理單元所有工作。要思路清晰，既能看到我們的亮點(diǎn)，又能對(duì)以后的工作有想法、有思路，能看到我們的不足和需要改進(jìn)(gǎijìn)的地方，并能有可行的措施和持續(xù)改進(jìn)(gǎijìn)的理念。了解政策及其他兄弟單位的情況，遇到問(wèn)題好有所比較