非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管管理

非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管管理第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管的危害全球非心臟手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：7～11%/年，其中42%為心臟并發(fā)癥，死亡率0.8～1.5%/年歐盟：非心臟手術(shù)所致心臟并發(fā)癥≥16.7萬例/年，其中1.9萬例為致死性中國：按13.68億人口推算，每年至少有45萬例心臟并發(fā)癥，其中5.1萬例為致死性第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日非心臟手術(shù)后心血管并發(fā)癥易患因素明確診斷或無癥狀性缺血型心臟病

不穩(wěn)定動脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致ACS，常伴血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血異常2.左室功能不全3.心臟瓣膜疾病4.心律失常5.非心臟手術(shù)引起長時(shí)間血液動力學(xué)及心臟負(fù)荷異常第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日DecoSimpliciter-還沒開始就輸了第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日歐洲指南：不同外科手術(shù)危險(xiǎn)評估第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評估指南采用修正的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）作為心臟風(fēng)險(xiǎn)評估首要工具，不再區(qū)分中\(zhòng)高\(yùn)?；颊咴黾由飿?biāo)志物檢測：對高?；颊咝g(shù)前及大手術(shù)后48～72h內(nèi)進(jìn)行肌鈣蛋白檢測（Ⅱb，B）。推薦檢測腦鈉肽（BNP和NT-proBNP）:獲得有關(guān)圍術(shù)期及長期的獨(dú)立預(yù)后信息N末端腦鈉肽前體第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評估（七步階梯式法）→是否須進(jìn)行急診手術(shù)→是否具有活動性或不穩(wěn)定性心臟病→所行手術(shù)30天心臟死亡和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)評估→軀體功能狀態(tài)評估→功能狀態(tài)差者，考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大小→考慮高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中的心臟危險(xiǎn)因素→進(jìn)行無創(chuàng)術(shù)前檢查第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日十二導(dǎo)聯(lián)心電圖冠心病、明顯心律失常、外周動脈疾病、腦血管疾病或其它明顯的結(jié)構(gòu)性心臟?。簢中g(shù)期行靜息12導(dǎo)聯(lián)ECG是合理的（IIa，B）。懷疑冠心病的無癥狀患者可考慮行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（IIb，B）。對接受低危手術(shù)的無癥狀患者，無須常規(guī)行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（III，B）。第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日左室功能評估對于有原因不明的呼吸困難患者，圍手術(shù)期評估左心室功能是合理（IIa，C）。對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心衰患者，圍手術(shù)期評估左心室功能是合理（IIa，C）。既往有左室功能障礙但臨床穩(wěn)定、1年內(nèi)未評估左室功能的患者，可考慮再次評估（IIb，C）不推薦常規(guī)評估圍手術(shù)期左室功能（III，B）第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日運(yùn)動試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)升高+心功能代償極好(＞10METs):無須運(yùn)動試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查（IIa，B）風(fēng)險(xiǎn)升高+心功能代償好（4≤METs＜10）：無須運(yùn)動試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查，可能是合理的（IIb，B）風(fēng)險(xiǎn)升高+心功能代償未知，在治療可能改變的情況下，運(yùn)動試驗(yàn)評估心功能代償是合理的（IIb，B）。風(fēng)險(xiǎn)升高+心功能代償未知:可考慮行心肺運(yùn)動試驗(yàn)（IIb，B）風(fēng)險(xiǎn)升高+心功能代償差（METs＜4）或未知：在治療可能改變的情況下，可進(jìn)一步行運(yùn)動試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查評估心肌缺血（IIb，C）。對非心臟手術(shù)的低危患者，常規(guī)使用無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)篩查無用（III，B）。第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日無創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高且心功能代償差（＜4METs）:治療可能改變的情況下，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖或藥物負(fù)荷心肌灌注成像是合理的（IIa，B）低危手術(shù)：常規(guī)篩查無用（III，B）第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日冠狀動脈造影不推薦常規(guī)的圍手術(shù)期冠狀動脈造影（III，C）第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日1盎司的預(yù)防相當(dāng)于1磅的治療第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日舊版歐美有關(guān)圍術(shù)期β-阻滯劑的指南均基于DECREASE研究結(jié)果，該研究的有效性受其PI(Poldermans)學(xué)術(shù)誠信的影響正在接受調(diào)查美國新指南：回顧分析了有關(guān)圍術(shù)期β-阻滯劑的研究。包括納入或未納入DECREASE研究的敏感性分析等。在高?；颊咧刑蕹鼶ECREASE研究，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期β-阻滯劑升高心臟死亡率27%、卒中發(fā)生率73%、低血壓發(fā)生率51%。建議β受體阻滯劑推薦等級下調(diào)圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用長期服用者：繼續(xù)服用（I，B）。術(shù)后根據(jù)臨床情況使用：合理，無關(guān)何時(shí)開始（IIa，B）心肌缺血中高?；颊撸簢g(shù)期開始→合理（IIb，C）。≥3項(xiàng)RCRI危險(xiǎn)因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、腎功能不全及腦血管意外）：術(shù)前開始使用→可能是合理的（IIb，B）。有長期使用β-阻滯劑適應(yīng)癥但無其它RCRI危險(xiǎn)因素：圍手術(shù)期開始使用以期降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的獲益尚不明確（IIb，B）對于開始使用β-阻滯劑者，提前評估安全性和耐受性是合理的，最好是在1天之前（IIb，B）。不推薦手術(shù)當(dāng)天開始使用β-阻滯劑（III，B）不推薦低?；颊咝g(shù)前使用及不加滴定地大劑量治療。。第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日圍手術(shù)期他汀使用他汀：排除DECREASEⅢ研究后的薈萃分析顯示，他汀仍可獲益。近期服用他汀的擇期手術(shù)患者：繼續(xù)服用（I，B）。血管手術(shù)患者圍術(shù)期開始即服用：合理（IIa，B）。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高、有使用他汀適應(yīng)癥的患者，可考慮在圍術(shù)期開始使用他?。↖Ib，C）。推薦已接受他汀治療的患者圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用至術(shù)后康復(fù)期（Ⅰ，C）；行血管手術(shù)的患者至少2周前開始應(yīng)用他?。á騛，B）第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑圍手術(shù)期繼續(xù)使用ACEI和ARB是合理的（IIa，B）如果術(shù)前已停止使用ACEI和ARB，臨床條件允許者，術(shù)后應(yīng)盡快重新開始服用（IIa，C）第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的措施阿司匹林推薦級別下調(diào)：不再推薦圍術(shù)期常規(guī)應(yīng)用，應(yīng)權(quán)衡患者出血與血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)后決定。若患者服用P2Y12受體阻滯劑，停用替格瑞洛或氯吡格雷5天、停用普拉格雷7天后再手術(shù)。第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日抗血小板藥物藥物洗脫支架或裸金屬支架植入后初始4-6周需行緊急非心臟手術(shù)者：繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對風(fēng)險(xiǎn)超過預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益（I，C）。植入冠脈支架但必須停止P2Y12血小板受體阻滯劑才可以手術(shù)的患者：在可能情況下繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快開始P2Y12血小板受體阻滯劑治療（I，C）。充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上：圍術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學(xué)家和患者共同決定（I，C）。未植入支架的非心臟手術(shù)不緊急者：當(dāng)可能增加心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)超過出血增加風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦繼續(xù)服用阿司匹林（IIb，B）。未植入冠脈支架的患者：擇期非心臟手術(shù)前開始或繼續(xù)服用阿司匹林不獲益（III，B），第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的措施增加NOAC應(yīng)用推薦：除高危患者外，不推薦橋接治療。術(shù)前根據(jù)凝血功能，分別停用相當(dāng)于NOAC半衰期2～5倍時(shí)間。術(shù)后1～2天復(fù)用，部分患者等到術(shù)后3～5天復(fù)用第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日α2受體激動劑不推薦非心臟手術(shù)患者使用α2受體激動劑預(yù)防心臟事件第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日上海長征醫(yī)院心血管內(nèi)科Thankyouforyouattention第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)七步階梯式評估法非心臟手術(shù)指南不再區(qū)分中高?；颊叨遣捎眯拚男呐K風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）作為心臟風(fēng)險(xiǎn)評估首要工具，用全美外科手術(shù)質(zhì)量提高計(jì)劃（NSQIP）評估手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。增加生物標(biāo)志物檢測，對于高?；颊呖紤]術(shù)前及大手術(shù)后48～72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行肌鈣蛋白檢測（Ⅱb，B）。推薦檢測腦鈉肽（BNP）和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），以獲得有關(guān)圍手術(shù)期及長期的獨(dú)立預(yù)后信息。第二十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的措施

β受體阻滯劑如何應(yīng)用?《2014ACC/AHA非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管評估和管理指南》

對于術(shù)前長期應(yīng)用β受體阻滯劑的患者，建議圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用該藥(Ⅰ/B);

無論何時(shí)起始治療，術(shù)后根據(jù)臨床情況指導(dǎo)進(jìn)行β受體阻滯劑管理是合理的(Ⅰ/B);

對于術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層為中危或高危心肌缺血的患者，在圍術(shù)期起始β受體阻滯劑治療可能是合理的(Ⅱb/C);

對于有≥3項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，術(shù)前起始β受體阻滯劑治療是合理的(Ⅱb/B);

對于有長期β受體阻滯劑適應(yīng)證但無危險(xiǎn)因素的患者，圍術(shù)期起始β受體阻滯劑是否存在獲益尚不明確(Ⅱb/B);

對于已開始應(yīng)用β受體阻滯劑治療的患者，應(yīng)合理延長圍術(shù)期β受體阻滯劑的應(yīng)用以提前評估其安全性和耐受性，術(shù)前最好應(yīng)用一天以上(Ⅱb/B);

手術(shù)當(dāng)天不宜開始β受體阻滯劑治療(Ⅲ/B)。第二十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日手術(shù)緊急程度定義：急診手術(shù)：