醫(yī)療質(zhì)量管理材料匯編

...wd......wd......wd...目錄名稱頁碼一實(shí)施方案局部1醫(yī)療質(zhì)量全面管理和持續(xù)改良實(shí)施方案1-302醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方案31-34二管理制度局部3醫(yī)療質(zhì)量管理制度354醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組制度365醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)376醫(yī)療質(zhì)量教育制度387病案管理制度39-40841-459病歷質(zhì)量管理制度46-4910護(hù)理質(zhì)量管理制度5011中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理制度51-5212醫(yī)院感染管理制度5313門急診工作管理制度54-5514醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度56-5915單病種質(zhì)量管理制度60-6116患者滿意度調(diào)查監(jiān)測(cè)制度62-64三醫(yī)療安全局部17醫(yī)療安全管理制度65-6618醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案67-7019醫(yī)療安全應(yīng)急工作流程7120重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急預(yù)案72-7421醫(yī)療不良事件和安全隱患信息報(bào)告制度75-7722藥品不良反響監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度78-79一、醫(yī)療質(zhì)量全面管理和持續(xù)改良實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院開展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等各方面都保持活力、持續(xù)改良、不斷開展，為正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理，特此制定醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想全面貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公布的?醫(yī)療質(zhì)量管理方法?，實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制，建設(shè)從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和局部院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證措施落實(shí)，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者權(quán)益。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系?！惨弧翅t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及各科科主任、護(hù)士長(zhǎng)組成，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)助理、醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任為副組長(zhǎng)，各科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)為組員，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)〔1〕教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改良醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防過失事故?！?〕審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。〔3〕掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。〔4〕對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)展鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求?！?〕定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定?！?〕對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)展討論，提出建議，提交院務(wù)會(huì)或院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部職責(zé)〔1〕醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部承受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理小組的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)控。〔2〕定期組織會(huì)議，收集科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控小組反映的醫(yī)?！?〕抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報(bào)。〔4〕收集各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見?！?〕每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤?！捕晨剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成局部，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：〔1〕各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他業(yè)務(wù)能力和責(zé)任心較強(qiáng)相關(guān)人員組成?！?〕結(jié)合本科室特點(diǎn)及開展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。〔3〕定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)?！?〕參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施?！踩翅t(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。三、管理內(nèi)容〔一〕根基醫(yī)療質(zhì)量管理根基醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)建設(shè)健全〔1〕工作制度、崗位職責(zé)；〔2〕診療標(biāo)準(zhǔn)、操作技術(shù)常規(guī)；〔3〕醫(yī)療流程；〔4〕醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源按照一級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、服務(wù)流程改善我院服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離不安全不下班；設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見箱、意見薄；病員有水服藥；為病人導(dǎo)醫(yī)；診費(fèi)公開；提供查詢；保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。〔二〕環(huán)節(jié)質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中表達(dá)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)展，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)展檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、履行崗位職責(zé)全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否那么為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺承受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、科室質(zhì)量管理科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。3、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)⑴抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。⑵抓好查對(duì)工作。⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑸抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反響、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。⑹抓好行政值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查〔特別是節(jié)假日夜班間抽查〕在崗情況。⑺做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原那么上不借閱。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑼實(shí)施零缺陷管理，防止過失事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)視上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方過失，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，制止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。(三)終末醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理〔1〕目前新農(nóng)合及社保局明確的單病種，反映了醫(yī)院、科室醫(yī)療該項(xiàng)工作的重心?！?〕標(biāo)準(zhǔn)診療方案?！?〕制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用?！?〕分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療標(biāo)準(zhǔn)，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否到達(dá)目標(biāo)，找出問題，進(jìn)展分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并催促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)展管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率〞、“入出院診斷符合率〞、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率〞、“危重病人搶救成功率〞、“治愈好轉(zhuǎn)率〞、“無菌手術(shù)切口感染率〞、“醫(yī)院感染發(fā)生率〞、“傳染病報(bào)告率〞等重點(diǎn)考核內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)〔一〕醫(yī)療1、入院診斷與出院診斷符合率≥95％2、術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率≥95％3、病床使用率≥60％4、年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次5、平均住院日≤6天6、門診處方書寫合格率≥98％7、門診病歷書寫合格率≥90％8、住院病歷書寫合格率≥95％9、住院病例中醫(yī)特色治療開展率≥60％10、0－7歲兒童建卡率100％11、預(yù)防接種率≥90％，新生兒乙肝疫苗接種率100％12、圍產(chǎn)兒死亡率≤10％13、產(chǎn)前檢查率≥95％，產(chǎn)后訪視率80％14、完成指令性任務(wù)100％15、急救物品完好率100％16、器械、儀器完好率90%17、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)０18、成分輸血率≥50％19、單病種治愈好轉(zhuǎn)率〔達(dá)衛(wèi)生部公布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)〕在同級(jí)醫(yī)院中處于較高水平20、單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率〔低于衛(wèi)生部公布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)〕低于同級(jí)醫(yī)院平均值21、單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用22、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％23、法定傳染病報(bào)告率100％，漏報(bào)率０24、掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘〔二〕護(hù)理25、靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95％；根基護(hù)理合格率≥90％26、危重患者〔特護(hù)、一級(jí)護(hù)理〕護(hù)理合格率≥90％27、病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥90％27、安康教育覆蓋率到達(dá)100%；陪護(hù)率≤5%28、護(hù)理表格書寫合格率〔合格標(biāo)準(zhǔn)為80分〕≥95％29、一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)到達(dá)100％30、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率到達(dá)100％31、無護(hù)理并發(fā)癥〔燙傷、褥瘡、墜床〕〔難免褥瘡例外〕32、年護(hù)理嚴(yán)重過失發(fā)生次數(shù)≤2%33、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零34、新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%35、技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率≥95%；護(hù)理人員理論考試〔分科別〕每年一次，參與率≥95%〔三〕醫(yī)院感染36、醫(yī)院感染率≤10％37、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10％38、無菌手術(shù)切口感染率≤0.5％39、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率到達(dá)100％40、一次性注射器、輸液〔血〕器用后毀形率達(dá)100％〔四〕醫(yī)技41、醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%42、檢查報(bào)告誤診率≤3％43、報(bào)告及時(shí)性≥95%44、大型設(shè)備檢查工程自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)45、檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查工程自檢查開場(chǎng)到出具結(jié)果時(shí)間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時(shí)；特殊檢查出報(bào)告24-48小時(shí)46、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％47、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥30小時(shí)/周48、Ｘ光攝片甲片率≥80％49、廢片率≤1%50、X線診斷符合率≥95％51、大型Ｘ光機(jī)檢查陽性率≥70％52、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格〔ＶＩＳ≤80〕53、臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)到達(dá)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)54、血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格〔改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２〕55、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％56、尿沉渣鏡檢率達(dá)100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60%57、報(bào)告單審核率達(dá)100%〔五〕藥劑科58、處方復(fù)核率到達(dá)100％59、調(diào)配處方出門過失率≤1/1000060、中藥處方飲片誤差≤±5%61、制劑檢驗(yàn)合格率達(dá)100%62、無假冒偽劣藥品63、藥品供應(yīng)滿足率≥95%64、藥品收入占總收入比例≤40％65、門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤50％66、出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤30％62、每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5％五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1、臨床科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)工程分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、質(zhì)量管理〔12〕31.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改良工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良方案〞內(nèi)容要求，建設(shè)科室質(zhì)量管理小組及工作制度，表達(dá)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改良①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問題的改良缺乏方案性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng)④科室質(zhì)量存在問題改良力度不夠，一樣質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改良10.50.5132.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要表達(dá)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改良工作措施及督辦記錄③未表達(dá)全面、全過程質(zhì)量管理11123.科室落實(shí)“住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)方案〞，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)展抽查考核1次①缺培訓(xùn)記錄②抽查考核不合格，每人次扣0.5分1144.制定全員培訓(xùn)方案和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)工程。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改良的全過程①缺全員培訓(xùn)方案②科室人員對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉③無主治醫(yī)師及以上人員的知識(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容④無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑥缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)工程110.50.50.50.5二、醫(yī)療規(guī)范〔8〕51.有常見多發(fā)病“臨床診療指南〞及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)〞，能熟練運(yùn)用“診療指南〞和“操作常規(guī)〞指導(dǎo)臨床工作?；颊呤杖胱≡褐委煈?yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)①缺“臨床診療指南〞②未落實(shí)“臨床診療指南〞③缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)〞④未落實(shí)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)〞⑤缺少“臨床診療指南〞和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)〞內(nèi)容培訓(xùn)記錄⑥缺門診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)11110.50.512.有合理使用抗生素的標(biāo)準(zhǔn)，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施①缺合理使用抗生素的標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)師對(duì)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容不了解②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施0.50.523.有合理使用血液與血液制品的標(biāo)準(zhǔn)，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施①缺合理使用血液與血液制品標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)師對(duì)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容不了解②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施③血液與血液制品的應(yīng)用不合理或存在無明確適應(yīng)證應(yīng)用0.50.51工程分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分三、醫(yī)療安全〔20〕81.醫(yī)護(hù)人員熟悉?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施〞，制定科室“醫(yī)療過失及事故報(bào)告處理制度〞，建設(shè)醫(yī)療過失及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療過失及事故立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論①科室人員對(duì)?條例?內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)?條例?記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反響標(biāo)本的程度④未制定“醫(yī)療過失及事故報(bào)告處理制度〞⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療過失及事故后的報(bào)告處理程序⑥未建設(shè)醫(yī)療過失及事故登記本⑦醫(yī)療過失或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣1分⑧未登記、討論發(fā)生的過失事故10.51110.52142.有“普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程〞，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)需按照“住院診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序〞進(jìn)展①未按流程要求確認(rèn)診療方案②各級(jí)醫(yī)師處置時(shí)間超出流程規(guī)定時(shí)限，每人次扣0.5分③臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)未按程序要求進(jìn)展21123.對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性①科室人員對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度〞不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)1次扣0.5分1124.建設(shè)“危重患者管理制度〞，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，進(jìn)展全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書〞上報(bào)醫(yī)務(wù)科①缺“危重患者管理制度②危重患者搶救未進(jìn)展全科討論③科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣0.5分0.50.5125.建設(shè)“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度〞及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度〞①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度〞②缺“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度〞③科室人員對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每人次扣0.5分10.50.526.履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作工程，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①②未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知工程目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益0.50.50.50.5工程分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分四、病種質(zhì)量控制〔30〕3考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例重點(diǎn)考核：1.診斷與鑒別診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容①入院診斷與出院診斷不符，每例次扣0.5分②缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣0.5分③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣0.5分11152.治療方案的正確性。診療方案確實(shí)定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有防止并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。對(duì)執(zhí)行診療方案中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序①②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，違背1次扣0.5分③診療方案中缺防止并發(fā)癥的內(nèi)容④⑤對(duì)診療方案變更或調(diào)整的原因與背景未進(jìn)展討論及記錄1111163.檢查與處理的適宜性〔適應(yīng)證、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有針對(duì)性等〕醫(yī)技科室檢查工程〔CT，MRI，彩超等〕與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作〔介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等〕工程與疾病診治要適宜①醫(yī)技科室檢查工程〔CT，MRI，彩超等〕與診治工作不相關(guān)②有創(chuàng)操作〔介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等〕工程與疾病診治缺乏適宜性③對(duì)檢查、治療結(jié)果的評(píng)價(jià)意見未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對(duì)診療方案進(jìn)展變更與調(diào)整22264.用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南〞或標(biāo)準(zhǔn)為根基，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息〔適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等〕，重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性〔劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等〕，抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，防止同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反響的藥物，在使用前要向患者進(jìn)展交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反響要按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)①抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長(zhǎng)期用藥者無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持②藥物過敏無記載③對(duì)藥物不良反響和安全評(píng)估無處置意見④發(fā)生藥物不良反響未按“藥物不良反響監(jiān)察報(bào)告制度〞填表上報(bào)或病歷中無記錄⑤同類藥物重復(fù)應(yīng)用⑥應(yīng)用與本病診治無關(guān)的藥物⑦對(duì)可能發(fā)生的藥物不良反響與本卷須知未向患者交待110.50.511185.處理急危重癥患者的應(yīng)急反響能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案〞，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)展模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反響迅速。有明確的“人員緊急替代制度〞并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人中能確保按時(shí)到位①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案②科室人中對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉③④缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑤⑥對(duì)急危重癥患者未按制度要求按時(shí)、按規(guī)定程序處理⑦缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通11.510.512126.療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料〔好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率〕。有與院外先進(jìn)水平比較的診治工程①缺少本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料〔好轉(zhuǎn)率、治愈率、死亡率〕②無與院外先進(jìn)水平比較的診治工程11工程分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分五、醫(yī)療核心制度〔30〕81.三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按查房標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問題，做到解決實(shí)際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密①查房次數(shù)缺乏②查房準(zhǔn)備工作不充分③查房形式不標(biāo)準(zhǔn)④病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不標(biāo)準(zhǔn)⑤查房?jī)?nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展⑥查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力1.5111.511172.首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制〞及“專病專治〞原那么，按“科室流程標(biāo)準(zhǔn)〞要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定承受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制〞②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣1分④對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師⑤對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室2121143.死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中①死亡病例未討論②討論時(shí)間超過規(guī)定期限③病歷中缺討論記錄21164.疑難危重病例會(huì)診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)展討論并記錄于病歷中。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員〔急會(huì)診除外〕，在24h內(nèi)完成①未進(jìn)展科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診或邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診②會(huì)診、討論不及時(shí)③病歷中缺會(huì)診討論記錄④會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分211255.晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建設(shè)醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進(jìn)展書面及床頭雙交接班②未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況2111工程分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分六、圍手術(shù)期管理制度〔20〕5科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)治療目錄，以標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師的診療行為，落實(shí)“手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度〞、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程標(biāo)準(zhǔn)〞，加強(qiáng)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。每個(gè)患者的外科治療〔手術(shù)、麻醉〕都必須有方案1.術(shù)前討論制度：大中型手術(shù)要進(jìn)展術(shù)前討論，重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)要填寫?手術(shù)審批報(bào)告單?報(bào)告醫(yī)務(wù)科大中型手術(shù)未進(jìn)展術(shù)前討論②病歷中缺討論記錄③手術(shù)治療方案討論不全面，未能充分預(yù)見手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況④重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、外賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)未填寫?特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告書?報(bào)告醫(yī)務(wù)科⑤患者手術(shù)前準(zhǔn)備不充分或必查工程未做⑥預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)格及時(shí)限要求11110.50.532.手術(shù)簽字知情同意制度：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有二人參加。新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級(jí)醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。簽訂手術(shù)麻醉同意書。對(duì)手術(shù)目的、必要性、不安全性、合并癥等應(yīng)進(jìn)展充分說明，應(yīng)使用能夠理解的語言，對(duì)患者及家屬提出的問題要予以解答①非規(guī)定人員與患方進(jìn)展術(shù)前談話及簽字，每人次扣0.5分②未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進(jìn)展手術(shù)或改變術(shù)式〔特殊情況除外〕③未簽訂手術(shù)麻醉同意書11143.手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實(shí)施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單①科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理方法及各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍③未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師實(shí)施超權(quán)限范圍手術(shù)④醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單111144.術(shù)中管理制度：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)展，落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)實(shí)施病理診斷，對(duì)于腫瘤或疑心腫瘤手術(shù)應(yīng)進(jìn)展術(shù)中快速病理診斷。①科室未制定常規(guī)手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)②術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)展操作③未落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度④手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)展常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)展快速病理診斷111125.術(shù)后管理制度：術(shù)后要加強(qiáng)患者全身情況觀察，對(duì)并發(fā)癥要進(jìn)展早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理①術(shù)后未及時(shí)隨訪②未進(jìn)展并發(fā)癥的預(yù)防控制③出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥0.50.5126.手術(shù)室出入基本標(biāo)準(zhǔn)與程序，落實(shí)病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度①運(yùn)送患者時(shí)未進(jìn)展確認(rèn)②無識(shí)別標(biāo)志帶牌③患者交接時(shí)無記錄及簽字0.50.51107.手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度：手術(shù)安全核查由術(shù)者、麻醉師、護(hù)士在手術(shù)實(shí)施前、手術(shù)開場(chǎng)前、患者離開手術(shù)室前共同核對(duì)，科室應(yīng)認(rèn)真填寫手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。手術(shù)部位標(biāo)識(shí)正確、三方核查、評(píng)估、確認(rèn)后應(yīng)分別簽名。①手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表②手術(shù)部位未標(biāo)識(shí)③手術(shù)部位標(biāo)識(shí)不正確④科室未認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估⑤安全核查流程不正確⑥缺三方人員簽名⑦科室人員對(duì)手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度不知曉3112111備注：總分值為130分，無未開展相應(yīng)工程的科室不扣分。2、檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)工程分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、質(zhì)量管理〔20〕41.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改良工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良方案〞內(nèi)容要求，建設(shè)科室質(zhì)量管理小組及制度，表達(dá)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改良。應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)〔LIS〕進(jìn)展檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改良措施，有記錄文件①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問題的改良缺乏方案性。②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管活動(dòng)④科室存在問題改良力度不夠，一樣質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改良⑤缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)10.50.51142.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要表達(dá)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改良工作措施及督辦記錄③未表達(dá)全面、全過程質(zhì)量管理21123.制定全員培訓(xùn)方案，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改良的全過程。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法①缺全員培訓(xùn)方案②員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉11104.制定專業(yè)人員繼續(xù)教育方案，做到知識(shí)不斷更新。對(duì)特殊檢測(cè)工程和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)工程。有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查工程①無專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容②無開展特殊檢驗(yàn)工程和新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度③無開展特殊檢驗(yàn)工程的審批報(bào)告④無開展特殊檢驗(yàn)工程的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件⑥無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)工程⑧缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料⑨無與院外先進(jìn)水平比較的診治工程1.511211.510.50.5二、工作規(guī)范〔50〕121.開展臨床檢驗(yàn)工程必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入工程，開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序。工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建設(shè)實(shí)驗(yàn)工程臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開展或條件不具備開展的局部檢驗(yàn)工程應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服務(wù)工程清單，能夠提供2h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要①缺檢查服務(wù)工程清單②不能提供24h急診服務(wù)③不能滿足臨床工作需要④開展的檢驗(yàn)項(xiàng)未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序⑤開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)歷收、準(zhǔn)入程序⑥缺實(shí)驗(yàn)工程應(yīng)用指南或手冊(cè)⑦缺未開展檢驗(yàn)工程的完善的外送運(yùn)行機(jī)制⑧工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分1222211182.科室布局與流程合理、符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位。做到“一人、一針、一管、一片〞，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、鋒利器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求②缺醫(yī)院感染控制制度③缺廢棄物處理程序④未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度⑤未落實(shí)廢棄物處理程序21122153.有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，有記錄，有EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序。有工作記錄。檢測(cè)方法、儀器操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行①缺室內(nèi)質(zhì)控制度②缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)記錄③缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序④缺對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序⑤缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄⑥缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄⑦缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄⑧缺實(shí)施對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄⑨檢測(cè)方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定1.512.52.51.51.51.51.51.574.有設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備〔10萬元及以上〕相關(guān)資料。及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。應(yīng)有二級(jí)以上生物安全柜配置，應(yīng)人個(gè)人防護(hù)用具〔護(hù)目鏡、洗眼裝置等〕①缺設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料②缺設(shè)備操作規(guī)程③缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄④缺主要檢驗(yàn)設(shè)備〔10萬元以上〕的相關(guān)資料⑤缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料1221185.對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會(huì)議或收集意見的制度與記錄文件?？剖壹夹g(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見，有記錄資料。應(yīng)定期〔半年〕或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對(duì)應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：生化、臨檢≤24h，免疫≤48h①未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理②缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定③缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度④缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料⑤缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施1.521.521三、醫(yī)療安全〔30〕121.有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)展演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道。對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度。醫(yī)護(hù)人員熟悉?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施〞，建設(shè)安全制度及安全操作規(guī)程，有專兼人員進(jìn)展督查，并有記錄文件。制定科室“過失及事故登記本，對(duì)發(fā)生的過失及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。新開展的檢驗(yàn)工程在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件①缺應(yīng)急預(yù)案或員工對(duì)?預(yù)案?、?條例?內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)?應(yīng)急預(yù)案?、?條例?方案及記錄，或安全制度、措施不到位③未制定“過失及事故報(bào)告處理制度〞④醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療過失及事故后報(bào)告處理程序⑤未建設(shè)過失及事故登記本⑥過失或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分⑦未登記、討論發(fā)生的過失或事故⑧缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度⑨腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力121111.52111.542.應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性①員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度〞不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置③缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序④不能及時(shí)提供檢查結(jié)果111143.履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作工程，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分②未落實(shí)告知程序，每例次扣扣0.5分③科室未列出告知工程目錄④未維護(hù)尊重患者的權(quán)益111164.建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格認(rèn)證，開展適合本院急診工作的服務(wù)工程，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢≤30min，生化≤60min①缺急診實(shí)驗(yàn)室或開展工程不能滿足臨床工作需要②急診報(bào)告時(shí)間延時(shí)③缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度④急診檢驗(yàn)人員未經(jīng)過資格認(rèn)證221145.科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度〞并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位①缺人員緊急替代制度②替代人員不能及進(jìn)到位或通訊工具不暢通③工作人員出現(xiàn)脫崗1213、藥學(xué)專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)工程分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、依法執(zhí)業(yè)〔15〕51.在臨床用藥過程中貫徹落實(shí)?藥品管理法?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定?等有關(guān)法律法規(guī)，有保證落實(shí)的重點(diǎn)措施，有效果評(píng)定與改良措施，制定醫(yī)院“藥品目錄〞，滿足臨床及醫(yī)保患者的用藥需求①缺法規(guī)文件②工作人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容不了解③缺落實(shí)法律法規(guī)的重點(diǎn)措施④缺效果評(píng)定與改良措施記錄⑤缺醫(yī)院“藥品目錄〞文件或無落實(shí)“藥品目錄〞的措施⑥“藥品目錄〞未能得到落實(shí)或藥品供應(yīng)比例達(dá)不到要求0.50.5111172.建設(shè)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)并正常開展工作。要求人員組成符后規(guī)定，有明確職責(zé)，定期召開會(huì)議，有記錄，制定本院“臨床用藥指南〞或“抗菌藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定〞，并起到標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院臨床用藥行為的作用。討論同意引進(jìn)新藥和刪除藥品，討論醫(yī)院用藥中存在問題，并提出干預(yù)措施，建設(shè)新藥申請(qǐng)制度與程序①藥事委員會(huì)未正常開展工作或開展工作無記錄②藥事委員會(huì)活動(dòng)內(nèi)容不符合職責(zé)要求③未對(duì)臨床用藥及藥品引進(jìn)與刪除進(jìn)展討論與干預(yù)④藥學(xué)部對(duì)藥事委員會(huì)討論決定的事項(xiàng)未能進(jìn)展貫徹執(zhí)行⑤未建設(shè)新藥申請(qǐng)制度與程序或未得到落實(shí)⑥藥事委員會(huì)成員對(duì)申請(qǐng)新藥程序不了解11.511.5113藥學(xué)部主待藥事委員會(huì)日常工作，定期或不定期向藥事委員會(huì)報(bào)告藥事管理工作情況①藥學(xué)部未及時(shí)向藥事委員會(huì)報(bào)告藥事管理工作②未對(duì)藥事管理工作提出意見和整改措施1.51.5二、服務(wù)與安全〔20〕101.門診：要求門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有利于和患者進(jìn)展面對(duì)面交流及交待用藥本卷須知，有文明服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及用語，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊患才〔如傷殘〕服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立門診用藥咨詢服務(wù)，有門診處方審核制度，要求處方復(fù)核率100%，合格率100%①無文明服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及用語或工作人員未落實(shí)②無合理用藥宣教設(shè)施③缺少為特殊患者服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)或未給特殊患者提供服務(wù)④未設(shè)立用藥咨詢或藥師提供的咨詢不能滿足患者需要⑤門診處方復(fù)核率、合格率達(dá)不到100%2222242.急診：急診藥房應(yīng)提供全天候的服務(wù)，應(yīng)有“急診用藥目錄〞，并確保藥品供應(yīng)，急診藥品應(yīng)能滿足急診、危重病人突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨床救治工作的需要，制定突發(fā)事件藥品應(yīng)急預(yù)案、制度及程序，并有質(zhì)量與品質(zhì)保障的機(jī)制①無“急診用藥目錄〞②藥品供應(yīng)不能滿足各種應(yīng)急情況的救治需要或儲(chǔ)藏缺乏③未制定急救應(yīng)急用藥應(yīng)對(duì)預(yù)案或?qū)︻A(yù)案未進(jìn)展定期演練12163.住院藥房：能為住院患者提供全天候的藥學(xué)服務(wù)，夜間藥品供應(yīng)的及時(shí)性，藥品供應(yīng)種類應(yīng)能滿足臨床需要，實(shí)行單劑量配發(fā)藥品，應(yīng)建設(shè)靜脈藥物配制中心，以完成腸外營(yíng)養(yǎng)和細(xì)胞毒化療藥物的靜脈加液混合配制工作。并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理規(guī)定和操作規(guī)程，有安全、有效、及時(shí)的配送管理流程，工作人員實(shí)行許可與準(zhǔn)入管理。①藥品供應(yīng)不能滿足臨床需要②未實(shí)行單劑量配發(fā)藥品③未建設(shè)靜脈藥物配制中心411工程分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分三、藥品質(zhì)量監(jiān)控〔25〕121.建設(shè)藥品質(zhì)量監(jiān)控體系：藥學(xué)部門有質(zhì)量管理與持續(xù)改良方案，成立質(zhì)量監(jiān)控組織，制定醫(yī)院制劑、購(gòu)入藥品、在用藥品監(jiān)控制度和措施。有藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)的設(shè)施、設(shè)備有工作標(biāo)準(zhǔn)，有藥品質(zhì)量檢測(cè)的各項(xiàng)工作記錄和檢驗(yàn)記錄，有藥品發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時(shí)的應(yīng)急措施〔換藥、召回〕和實(shí)施情況，質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開工作會(huì)議，表達(dá)質(zhì)量管理持續(xù)改良。醫(yī)院使用的藥品全部是國(guó)家批準(zhǔn)上市的藥品①缺質(zhì)量管理與持續(xù)改良方案②未成立質(zhì)量監(jiān)控組織③缺藥品質(zhì)量檢測(cè)的工作記錄和檢驗(yàn)記錄④無發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時(shí)處理的應(yīng)急措施⑤質(zhì)量管理工作未表達(dá)持續(xù)改良⑥科室工作人員對(duì)質(zhì)量管理與持續(xù)改良工作情況不知曉222222102.藥品供應(yīng)、調(diào)劑管理：藥品應(yīng)在安全、整齊、清潔的環(huán)境中分類定位儲(chǔ)存、準(zhǔn)備和配發(fā)，對(duì)麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)展管理與儲(chǔ)存，有嚴(yán)格的使用管理標(biāo)準(zhǔn)與程序。要求庫內(nèi)藥品標(biāo)簽清楚，儲(chǔ)存適當(dāng)，避熱避光。有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序，并能得到切實(shí)執(zhí)行。有對(duì)處方的審查〔如配伍禁忌、超劑量、濫用等〕、核對(duì)、調(diào)劑、發(fā)藥的程序與管理制度。藥品調(diào)配過失按規(guī)定程序及時(shí)報(bào)告①藥品未分類定位儲(chǔ)存②麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等未按國(guó)家規(guī)定管理與儲(chǔ)存③藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序未得到切實(shí)執(zhí)行或發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過期藥品④未對(duì)處方進(jìn)展有效審查與核對(duì)或發(fā)現(xiàn)問題未給予及時(shí)有效干預(yù)⑤出現(xiàn)藥品調(diào)配過失，未及時(shí)上報(bào)或未采取補(bǔ)救措施2222233.建設(shè)與完善藥學(xué)管理信息系統(tǒng)，與HIS系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，能動(dòng)態(tài)反映質(zhì)量安全的各種影響因素，能為臨床提供藥學(xué)咨詢服務(wù)①未能應(yīng)用藥學(xué)管理信息系統(tǒng)進(jìn)展質(zhì)量安全監(jiān)控②未能給臨床提供藥學(xué)咨詢服務(wù)12四、人力資源配備管理〔10〕81.主任及學(xué)科帶頭人、各專業(yè)組長(zhǎng)資質(zhì)符合要求，學(xué)歷層次、各級(jí)人員比重符合要求，有藥學(xué)技術(shù)人員實(shí)際能力和工作業(yè)績(jī)考評(píng)的制度與標(biāo)準(zhǔn)，有藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理制度與標(biāo)準(zhǔn)，有主管藥師及以上人員的資格、實(shí)際水平、能力和工作業(yè)績(jī)的評(píng)價(jià)①無各級(jí)人員業(yè)績(jī)考評(píng)的制度與標(biāo)準(zhǔn)②未對(duì)各級(jí)人員工作能力、工作業(yè)績(jī)進(jìn)展有效評(píng)價(jià)③無藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理制度與標(biāo)準(zhǔn)④藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)不符合要求，每人次扣0.5分232122.制定藥學(xué)技術(shù)人員繼續(xù)教育工作方案與制度，保證本科員工知識(shí)更新①無繼續(xù)教育工作方案與制度②11五、合理用藥管理〔30〕61.實(shí)施臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作，指導(dǎo)臨床合理用藥。有臨床藥師培訓(xùn)與教育的方案與機(jī)制，設(shè)定專職藥師從事臨床藥學(xué)工作，參與臨床查房、會(huì)診、搶救及病例討論，提出藥物治療意見，為醫(yī)師、護(hù)師提供臨床用藥咨詢，積極推廣個(gè)體化給藥方案，參與嚴(yán)重感染與危重患者合理使用抗生素的工作①無臨床藥師培訓(xùn)與教育的方案與機(jī)制②未設(shè)立專職藥師從事臨床藥學(xué)工作③不能提供臨床藥師參與查房、會(huì)診、搶救、病例討論及表達(dá)個(gè)體化給藥方案的文字記錄④臨床醫(yī)師對(duì)臨床藥師工作情況不了解1221102.建設(shè)與完善藥物不良反響監(jiān)測(cè)機(jī)制，開展臨床合理用藥管理，有藥物不良反響報(bào)告制度和程序，有醫(yī)院合理用藥管理制度與貫徹措施，有藥師對(duì)處方、醫(yī)囑所列藥品違反治療原那么時(shí)拒絕調(diào)配的制度與程序，有藥師發(fā)現(xiàn)濫用藥物或藥物濫用者報(bào)告制度與程序，對(duì)臨床用藥情況定期進(jìn)展抽驗(yàn)與分析；并能將有關(guān)信息向醫(yī)師與相著部門進(jìn)展通報(bào)，促進(jìn)臨床合理用藥。用量前20位抗生素種類≥50%應(yīng)為檢驗(yàn)部門提供的藥敏種類①發(fā)現(xiàn)藥物不良反響漏報(bào)情況，每次扣1分②藥師對(duì)處方、醫(yī)囑違反治療原那么時(shí)未給予有效干預(yù)③藥師發(fā)現(xiàn)濫用藥物情況未進(jìn)展報(bào)告或報(bào)告后未采取有效制約措施④藥學(xué)部未定期進(jìn)展臨床用藥分析或以醫(yī)院用藥情況不掌握〔抗菌藥物比例、療程、費(fèi)用等〕⑤未及進(jìn)將臨床用藥情況分析報(bào)告向臨床醫(yī)師通報(bào)32221143.定期或不定期出版?藥訊?，舉辦講座，與院感、檢驗(yàn)部門聯(lián)合為臨床醫(yī)師發(fā)布合理使用抗菌藥物的信息，為臨床提供多種形式的合理用藥教育?？浦魅渭案鲗I(yè)組負(fù)責(zé)人應(yīng)主動(dòng)下臨床科室征求意見，并及時(shí)改良工作缺陷。應(yīng)為臨床提供藥品使用本卷須知及相關(guān)信息，特殊藥品、新采購(gòu)藥品應(yīng)提供詳細(xì)的說明書面文件。應(yīng)與檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門定期、不定期發(fā)布抗菌藥物使用信息①未能開展多種形式的合理用藥教育②?藥訊?出版不及時(shí)或內(nèi)容無指導(dǎo)作用③不能及時(shí)下臨床征求意見或?qū)εR床用藥要求無改良措施④未給臨床提供藥品使用本卷須知及相關(guān)信息⑤不能保證臨床用藥需求或常用藥物出現(xiàn)缺藥⑥現(xiàn)場(chǎng)了解臨床醫(yī)師、患者對(duì)缺藥的評(píng)價(jià)及對(duì)藥學(xué)部工作的滿意情況，假設(shè)不滿意，每人次扣0.5分⑦未發(fā)布抗菌藥物使用信息22223214、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)工程分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、質(zhì)量管理〔20〕81、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改良工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良方案〞內(nèi)容要求，建設(shè)科室質(zhì)量管理小組與制度，制定科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)展質(zhì)量評(píng)價(jià)，表達(dá)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改良。建設(shè)完善的影像信息管理系統(tǒng)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問題的改良缺乏方案性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③缺科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)④缺定期進(jìn)展質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄⑤科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng)⑥科室質(zhì)量存在問題改良力度不夠，一樣質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改良⑦未建設(shè)完善的信息管理系統(tǒng)1111112132、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，每半年召開1次臨床科室聯(lián)席會(huì)，內(nèi)容要表達(dá)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議或臨床科室聯(lián)席會(huì)②缺改良工作措施及督辦記錄③未表達(dá)全面、全過程質(zhì)量管理11143、制定全員培訓(xùn)方案，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度方案，有記錄，突出“以患者為中心〞的服務(wù)理念，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改良的全過程①缺全員培訓(xùn)方案②缺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度方案③員工對(duì)總體質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)與持續(xù)改良的措施④缺培訓(xùn)記錄111154、制定專業(yè)人員的繼續(xù)教育方案，做到知識(shí)不斷更新。診斷醫(yī)師具備本科以上學(xué)歷，開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)要進(jìn)展事先培訓(xùn)，有代表科室特色及水平的技術(shù)工程。有本科工作統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的工程①無人員知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容②缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)工程③缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料④⑤新技術(shù)新業(yè)務(wù)未進(jìn)展事先培訓(xùn)⑥診斷醫(yī)師學(xué)歷不符合要求1110.510.5二、工作標(biāo)準(zhǔn)〔50〕51、有常規(guī)、急診的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)檢查服務(wù)工程清單，能夠提供2h急診服務(wù)，專業(yè)設(shè)置及設(shè)備能夠滿足臨床工作需要①缺科室檢查服務(wù)工程清單②缺急診服務(wù)工程清單③不能提供24h急診服務(wù)④不能滿足臨床工作需要111262、有報(bào)告簽發(fā)制度，有復(fù)核制度，能夠按規(guī)定時(shí)間、中文形式出具正確報(bào)告。急診報(bào)告時(shí)限≤30min報(bào)告，簽發(fā)人資質(zhì)經(jīng)過程序認(rèn)定①缺報(bào)告簽發(fā)制度②未落實(shí)報(bào)告簽發(fā)制度或出現(xiàn)錯(cuò)誤報(bào)告③出具報(bào)告時(shí)間超過規(guī)定時(shí)限④未以中文形式出具報(bào)告⑤報(bào)告、簽發(fā)人不符合資質(zhì)規(guī)定1211183、診斷報(bào)告的內(nèi)容和書寫符合基本標(biāo)準(zhǔn)，有集體讀片會(huì)制度并落實(shí)到位。有影像診斷與臨床病例討論會(huì)的規(guī)定與記錄。為患者提供咨詢服務(wù)，與臨床病例的診斷符合率有專人管理，有記錄①診斷報(bào)告的內(nèi)容和書寫不符合基本標(biāo)準(zhǔn)②缺影像診斷與臨床病例討論會(huì)的規(guī)定或記錄③缺集體讀片會(huì)制度或未落實(shí)集體讀片會(huì)制度④未向患者提供咨詢服務(wù)⑤缺臨床診斷符合率的有關(guān)記錄22211144、建設(shè)影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，員工知曉科室總體和專業(yè)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。影像資料的質(zhì)量指標(biāo)符合要求，對(duì)質(zhì)量缺陷有整改記錄。對(duì)錯(cuò)誤報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師更正重新報(bào)告制度，特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級(jí)醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告制度，有保存圖像作依據(jù)。有專人負(fù)責(zé)臨床陽性率的統(tǒng)計(jì)、分析，有標(biāo)準(zhǔn)的圖像資料的保存、使用流程及制度，保管條件適宜。普通X線甲片率≥40%，廢片率≤3%，普通X線陽性率≥50%，CT/MRI陽性率≥80%①未建設(shè)影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)②未落實(shí)影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)③員工不熟悉相關(guān)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)④缺質(zhì)量缺陷整改記錄⑤對(duì)錯(cuò)誤報(bào)告未落實(shí)上級(jí)醫(yī)師更正重新報(bào)告制度⑥上級(jí)醫(yī)師未對(duì)特殊陽性發(fā)現(xiàn)與陰性進(jìn)展復(fù)核、更正報(bào)告⑦未保存特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性結(jié)果的圖像⑧臨床陽性率的管理不到位⑨圖像資料保存、使用存在缺陷⑩甲片率、廢片率、陽性率等指標(biāo)每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分1211.51.51.51.511255、有臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度，有為臨床提供咨詢服務(wù)制度。有臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像服務(wù)工程質(zhì)量的評(píng)價(jià)記錄。科主任與各專業(yè)負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)師密切聯(lián)系，定期召開影像診斷與臨床病例討論會(huì)，有記錄。①缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度②缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見的記錄或缺陷改良工作記錄③缺為臨床提供咨詢服務(wù)制度④缺為臨床提供咨詢服務(wù)記錄⑤未定期召開影像診斷與臨床病例討論會(huì)或缺有關(guān)記錄11111126、認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家現(xiàn)行的法律、法規(guī)，科室環(huán)境與防護(hù)符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，安全防護(hù)措施符合標(biāo)準(zhǔn)并落實(shí)到位，有市防疫站、技術(shù)監(jiān)視局及其他執(zhí)法部門的環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測(cè)報(bào)告，有人員體驗(yàn)合格上崗證，有設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢修制度和記錄，操作人員對(duì)儀器設(shè)備維修情況進(jìn)展評(píng)價(jià)。有大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備使用與維修記錄。有設(shè)備缺乏或出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急保障制度。有放射安全方案并得到落實(shí)，定期進(jìn)展劑量、基準(zhǔn)監(jiān)測(cè)校正，有記錄①科室環(huán)境與防護(hù)不符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或缺安全防護(hù)措施或安全防護(hù)措施落實(shí)不到位②缺執(zhí)法部門的環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測(cè)報(bào)告③缺設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢測(cè)制度④缺設(shè)備保養(yǎng)，檢修記錄⑤缺操作人員對(duì)儀器設(shè)備維修情況進(jìn)展評(píng)價(jià)的記錄⑥缺大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的相關(guān)資料與維修記錄⑦缺設(shè)備應(yīng)急保障制度⑧缺放射安全方案或未落實(shí)放射安全方案⑨缺定期進(jìn)展劑量、基準(zhǔn)監(jiān)測(cè)校正的記錄⑩人員存在無資格上崗情況2111.5111.511三、醫(yī)療安全〔20〕91、醫(yī)護(hù)人員熟悉?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施〞，制定科室“醫(yī)療過失及事故報(bào)告處理制度〞，建設(shè)醫(yī)療過失及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療過失及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。有保護(hù)患者隱私的制度并落實(shí)到位。有員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序并落實(shí)到位①缺科室組織學(xué)習(xí)?條例?方案及記錄②員工對(duì)?條例?內(nèi)容不了解③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存反響標(biāo)本的程序④未制定“醫(yī)療過失及事故報(bào)告處理制度〞⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療過失及事故后報(bào)告處理程序⑥未建設(shè)醫(yī)療過失及事故登記本⑦醫(yī)療過失或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分⑧未登記、討論發(fā)生的過失事故⑨缺保護(hù)患者隱私的制度或落實(shí)不到位⑩缺員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序或落實(shí)不到位11110.51110.5132、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性①員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度〞不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)1次扣0.5分1263、履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作工程，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。有保障患者隱私的制度并落實(shí)到位①對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分②未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知工程目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益221124、科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度〞并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位①未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗②缺人員緊急替代制度③替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通10.50.5四、服務(wù)品質(zhì)調(diào)查〔10〕10門診患者滿意度門診患者等候時(shí)間急診患者對(duì)服務(wù)及時(shí)性的滿意度患者對(duì)報(bào)告時(shí)限的評(píng)價(jià)患者對(duì)告知進(jìn)展放射線檢查有害身體安康的知曉程度患者獲得放射防護(hù)的程度患者對(duì)咨詢服務(wù)的滿意度隨機(jī)調(diào)查10位患者，檢查服務(wù)質(zhì)量101、每月由醫(yī)院質(zhì)量管理小組或責(zé)成醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。2、每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評(píng)定分為五個(gè)檔次，考核分≥95分為優(yōu)秀，考核分＜95、≥85分為良好，考核分＜85、≥75分為一般，考核分＜75、為不合格。4、科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。5、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)展行政處分等處理。七、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良〔一〕臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良1、核心制度管理認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級(jí)制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；術(shù)前〔非急診〕、術(shù)后必須各有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任〔副主任〕醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血會(huì)診、輸血治療談話、科間會(huì)診、入院72小時(shí)談話、術(shù)后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報(bào)告制度、教學(xué)制度等制度落實(shí)情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、病歷質(zhì)量管理①貫徹落實(shí)?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?、?病歷書寫基本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?、?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?等有關(guān)規(guī)定。②醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、標(biāo)準(zhǔn)。③建設(shè)、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反響制度，提高甲級(jí)病歷率。④加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)展病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)教育，特別是實(shí)習(xí)生及進(jìn)修生的病歷書寫質(zhì)量教育。檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，隨時(shí)抽查一次術(shù)前準(zhǔn)備病歷、每月抽查一次入院24小時(shí)完成病歷及三級(jí)查房記錄和其他相關(guān)記錄、每月抽查一次歸檔病歷〔包括臨床記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)技報(bào)告書寫質(zhì)量〕。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。3、單病種質(zhì)量管理重點(diǎn)為衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種。①住院患者均有適宜的診療方案，符合路徑管理病種嚴(yán)格按路徑表執(zhí)行，認(rèn)真進(jìn)展路徑變異分析，嚴(yán)格符合標(biāo)準(zhǔn)。②持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。4、手術(shù)管理①嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。②嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。③圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

5、醫(yī)療技術(shù)管理

醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。①醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建設(shè)健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)視、評(píng)價(jià)制度，并建設(shè)完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建設(shè)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。

②具有與開展的技術(shù)或工程相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)展評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

③對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)展全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以防止醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

④建設(shè)新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

⑤進(jìn)展醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。

⑥不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。門診管理①依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。②醫(yī)療文書書寫標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請(qǐng)單書寫質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎(jiǎng)金掛鉤。③三次門診未確診的病人，有相應(yīng)的會(huì)診討論。④提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。每月進(jìn)展質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)金掛鉤?！捕臣痹\質(zhì)量管理與持續(xù)改良1、臨床科室專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定，主要由綜合科兼急診任務(wù)。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、建設(shè)急診、入院、手術(shù)“綠色通道〞，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。及時(shí)承受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時(shí)開放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)間平均不超過７２小時(shí)。重點(diǎn)以急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。3、急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)展指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。5、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。6、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。7、應(yīng)診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診5分鐘內(nèi)到位。8、各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。〔三〕醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改良1、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時(shí)急診檢查服務(wù)。2、執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)展質(zhì)量評(píng)價(jià)。3、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。4、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，有審核制度，報(bào)告需經(jīng)影像醫(yī)師審核簽名方可發(fā)出。5、環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)。6、建設(shè)放射科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行放射科主任對(duì)常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實(shí)施相應(yīng)固定。7、嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。8、嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。9、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)影像部門服務(wù)滿意度?！菜摹硻z驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改良1、貫徹落實(shí)?病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例?等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。2、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4、臨床檢驗(yàn)工程滿足臨床需要，并能提供２４小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。5、落實(shí)全面質(zhì)量管理與改良制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)工程或科研工程，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。6、室內(nèi)質(zhì)控：開展工程均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控工程每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改良措施。有過失事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。7、室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級(jí)臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫工程室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。8、臨床及臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告工程必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。9、試劑購(gòu)進(jìn)渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品〔生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照〕，無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。10、開展工程結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，可長(zhǎng)期保存，報(bào)告單有專人審核。11、不斷加強(qiáng)對(duì)放射性試劑、易燃易爆和劇毒物〔藥〕品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。12、檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反響，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄。13、遵守檢驗(yàn)工程和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度。〔五〕藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改良1、貫徹落實(shí)?藥品管理法?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定?、?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?和?處方管理方法〔試行〕?等有關(guān)規(guī)定。2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、考核方法并持續(xù)改良。3、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建設(shè)突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。4、布局合理，管理標(biāo)準(zhǔn)，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。5、建設(shè)“以病人為中心〞的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建設(shè)臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)視、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反響監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。制止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。7、加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五?！矊Ｈ恕９?、專鎖、專處方、專登記〕。8、嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購(gòu)進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗(yàn)收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須有三證〔生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照〕；藥品必須有批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、有效期。9、每月發(fā)布一期臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識(shí)宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳內(nèi)容四期。10、每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。11、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。八、質(zhì)量管理與持續(xù)改良控制方法1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員構(gòu)造合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。2、院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。將定期或不定期檢查的情況由分管院長(zhǎng)在院周會(huì)上反響，并提出改良意見。3、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)視職能。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反響等措施，持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量。4、科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，每季度自查措施落實(shí)情況。5、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。各職能科室要對(duì)醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染、勞動(dòng)紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、門診醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、安康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學(xué)、治安安全等方面，加強(qiáng)管理，認(rèn)真催促檢查，不斷完善、增強(qiáng)鼓勵(lì)機(jī)制。每月進(jìn)展檢查，并將檢查結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。6、結(jié)合省、州醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量管理。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系到醫(yī)院的生存和開展。為使醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改良，特制訂本方案，具體如下：一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建設(shè)正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷開展。二、目標(biāo)通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反響、整改等措施，到達(dá)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質(zhì)量管理及考核組織(一)成立院、科二級(jí)質(zhì)量管理控制組織1、院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理小組：由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，分管院長(zhǎng)、醫(yī)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組：由科室主任、高職稱或高年資醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組成?！捕彻芾碇贫群蛯?shí)施措施1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量理小組〔院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制〕〔1〕管理制度：見?醫(yī)療質(zhì)量管理組織制度?。〔2〕實(shí)施措施：主要有病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)〔流程〕質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)〔流程〕質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、總結(jié)報(bào)告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評(píng)價(jià)、教訓(xùn)總結(jié)與改良；(3)考評(píng)內(nèi)容：見?質(zhì)量安全管理與持續(xù)改良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?。2．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組〔1〕管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見。催促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少一次對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改良措施，做好會(huì)議記錄。〔2〕實(shí)施措施：組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)工程等制定有針對(duì)性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)展隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并加以改良。四、環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理方法環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下：〔一〕控制方式1、現(xiàn)場(chǎng)控制：通過住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2、前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前〔如手術(shù)等〕發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。3、反響控制：通過各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)歷教訓(xùn)，不斷提高診療水平?！捕硻z查手段1、病歷檢查:每月組織住院總醫(yī)師，對(duì)全院運(yùn)行病歷書寫情況進(jìn)展督導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并上報(bào)質(zhì)管部。2、邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級(jí)、手術(shù)費(fèi)等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)根基醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、

三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本標(biāo)準(zhǔn)與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)展動(dòng)態(tài)監(jiān)控。2、通過檢查、反響、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量。六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)管理1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)視、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)

臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或工程相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建設(shè)相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)

用等情況進(jìn)展全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德標(biāo)準(zhǔn)，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。2.建設(shè)質(zhì)量保證體系，即建設(shè)院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備?！布妗陈毴藛T，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作?！?〕樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最正確和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)?！?〕質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想?！?〕系統(tǒng)管理的思想?！?〕標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想?！?〕科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。〔6〕對(duì)新招聘來院人員進(jìn)展嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。3.開展全院性質(zhì)教育。4.各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)根基知識(shí)。5.對(duì)質(zhì)量觀念弱者要進(jìn)展強(qiáng)化教育。四、醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組制度醫(yī)療質(zhì)量管理小組在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)展工作。科室質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)展工作。1.醫(yī)療質(zhì)量管理小組制度〔1〕根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級(jí)要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?！?〕研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。〔3〕對(duì)各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進(jìn)展考核?！?〕隨時(shí)對(duì)各種質(zhì)量進(jìn)展分析，定期向院長(zhǎng)匯報(bào)。2.科室質(zhì)量控制小組制度〔1〕根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計(jì)本科室完成情況，上報(bào)醫(yī)院分級(jí)管理辦公室?！?〕隨時(shí)對(duì)本科室的質(zhì)量進(jìn)展分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)?！?〕收集對(duì)質(zhì)量進(jìn)展分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)?！?〕收集對(duì)質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量管理小組聯(lián)系。五、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)1、診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)正確性：確診要符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國(guó)際疾病分類法為準(zhǔn)。及時(shí)性：對(duì)急、危、重病應(yīng)力爭(zhēng)在24小時(shí)內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診，需其他科室會(huì)診要及時(shí)和書面記錄，必要時(shí)可組織全院會(huì)診或及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。2、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)治愈：病人病癥消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：病人病癥減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。3、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按照?貴州省護(hù)理安全管理制度(2015年版)?及?貴州省護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)方法(2015年版)?的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。4、技術(shù)操作規(guī)程按照國(guó)家衛(wèi)生部，河南省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。5、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部印發(fā)的?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?執(zhí)行。6、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)工作制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行。患者、本院職工對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。六、醫(yī)療質(zhì)量教育制度1.堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。2.院、科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建設(shè)質(zhì)量管理措施、效果評(píng)價(jià)及信息反響等。4.醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)展質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動(dòng)，對(duì)新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。6.醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、病歷及控制院內(nèi)感染。各級(jí)管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合。七、病案管理制度一、病員住院期間，病案由值班護(hù)士管理，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，外來人員和病員家屬不得翻閱病案。二、病員轉(zhuǎn)科、出院、