手術(shù)協(xié)議書范本（精選8篇）

15/15手術(shù)協(xié)議書范本（精選8篇）

手術(shù)協(xié)議書范本第1篇姓名：性別：年齡：

電話：住址：

手術(shù)名稱：日期：

（一）由于各人審美觀的不同，醫(yī)師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥，有時(shí)需要再次手術(shù)修整，患者應(yīng)理解與認(rèn)可。

（二）患者受術(shù)部位的腫脹恢復(fù)期，輕者13個(gè)月，重者半年以上。同樣，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復(fù)也需要3個(gè)月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無可比性。

（三）精神異常、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常，術(shù)者概不負(fù)責(zé)。

（四）美容手術(shù)中應(yīng)用的硅橡膠等組織代用品可能會出現(xiàn)排異反應(yīng)，該情況醫(yī)師與患者難以預(yù)測，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無關(guān)，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不能以此無故糾纏。

（五）美容手術(shù)前后必須照像存檔，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)交流及資料刊用。

（六）該項(xiàng)手術(shù)的特殊說明：（寫明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥）

（七）上述諸項(xiàng)條款及該手術(shù)的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細(xì)研究，其危險(xiǎn)、及意外并發(fā)癥已詳知并認(rèn)可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項(xiàng)手術(shù)并承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)。

患者或家屬簽字：醫(yī)生簽字：

手術(shù)協(xié)議書范本第2篇手術(shù)動物名：

品種：

價(jià)格：

需要手術(shù)的名稱：

手術(shù)時(shí)間：

主刀醫(yī)生：

一、手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的意外

由于各種動物的體質(zhì)存在不同的情況，而特別是生病動物的體質(zhì)特殊。少數(shù)動物具有特殊的敏感體質(zhì)。手術(shù)前手術(shù)中可能遇到相應(yīng)的問題，出現(xiàn)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉意外，心臟停跳、術(shù)后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在只是有預(yù)防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術(shù)是存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術(shù)需要強(qiáng)調(diào)的是：

1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現(xiàn)死亡。

2.術(shù)中術(shù)后引起出血，甚至引起大出血而導(dǎo)致出血性休克以及死亡。

3.由于各種病史（心臟病等），導(dǎo)致手術(shù)過程中的休克以及死亡。

4.各種藥物過敏導(dǎo)致手術(shù)過程中休克以及死亡。

5.重大臟器衰竭，導(dǎo)致休克死亡。

6.水和電解質(zhì)紊亂造成休克死亡。

7.術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，造成嚴(yán)重感染，最后導(dǎo)致死亡。

8.由于手術(shù)過程中的`需要，可能造成某些器官功能喪失（不孕等）

9.由于難產(chǎn)合并其他嚴(yán)重感染，不宜做手術(shù)，而犬主人強(qiáng)烈要求做，最后造成死亡者。

10.手術(shù)過程中由于醫(yī)生重大失誤造成死亡。

二、雙方承擔(dān)的責(zé)任

由于上述各種原因會造成嚴(yán)重的后果，現(xiàn)就醫(yī)院和犬主人承擔(dān)的責(zé)任描述如下：

1.犬主人應(yīng)承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用。

3如出現(xiàn)第十條所述情況的：手術(shù)過程中由于醫(yī)生重大失誤（用藥錯誤等）造成死亡。醫(yī)院按犬價(jià)格的120％給于犬主人賠償。

4.如出現(xiàn)如第一條、第二條、第三條、第四條、第五條、第六條所述情況導(dǎo)致手術(shù)中斷，且病犬在24小時(shí)死亡的。醫(yī)院按犬價(jià)的20％給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔(dān)。

5.如出現(xiàn)如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。由犬主人自己承擔(dān)。

6.無論何種原因造成手術(shù)后72小時(shí)后死亡的，醫(yī)院按犬價(jià)格15％給予犬主人賠償。

犬主人蓋章（簽字）：_________醫(yī)院蓋章（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_____________簽訂地點(diǎn)：_____________

附：收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1．手術(shù)前剪毛消毒30.00元/每次；2．術(shù)前預(yù)防性止血15元/每次；3．全身麻醉80/每次；

4．局部麻醉40/每次；5．基本手術(shù)費(fèi)200.00元/每次；6．手術(shù)縫合線（可吸收性）30.00元/根；7．其他收費(fèi)：每剖出一個(gè)胎兒，手術(shù)費(fèi)加30.00元；8．手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)：按犬價(jià)10％收?。?．術(shù)后護(hù)理費(fèi)：平均每天80.0元。（一般7天）。

手術(shù)協(xié)議書范本第3篇醫(yī)方：

聯(lián)系電話：

以下稱為甲方

患方：寵物主人

聯(lián)系方式：

以下稱為乙方。

寵物品種：

寵物名：

體重：

性別：

毛色：

年齡：

免疫情況：

以往病史：

由于乙方的寵物所患XXX病癥，根據(jù)治療需要，要進(jìn)行XXX手術(shù)治療，根據(jù)乙方要求及甲方治療過程需要，雙方作如下約定：

一、由于該手術(shù)的復(fù)雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結(jié)構(gòu)的特殊性，手術(shù)過程存在風(fēng)險(xiǎn)，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

二、術(shù)前，乙方應(yīng)當(dāng)真實(shí)地回答甲方就該寵物手術(shù)所需要的詳細(xì)情況，如有不真實(shí)回答或隱瞞而造成手術(shù)失敗的，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

三、該手術(shù)預(yù)計(jì)需要各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)人民幣XXX元，該款應(yīng)當(dāng)在術(shù)前付清寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書。

四、甲方按正常醫(yī)療規(guī)范履行醫(yī)生的職責(zé)。

五、由于該手術(shù)需要對寵物進(jìn)行全麻，但由于全麻的復(fù)雜性及不穩(wěn)定性，不能完全保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風(fēng)險(xiǎn)，甲方不承擔(dān)。

六、乙方應(yīng)當(dāng)積極配合甲方，在手術(shù)過程中保持安靜。

七、如果最終手術(shù)費(fèi)用結(jié)算大于預(yù)付金，則乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)付清，否則，甲方有留置該寵物5天

如在五天后仍不能結(jié)清費(fèi)用，則甲方將有權(quán)進(jìn)行將該寵物進(jìn)行轉(zhuǎn)讓、出售等處理。

八、如因?qū)櫸镌谑中g(shù)過程中或術(shù)后，因大出血而導(dǎo)致死亡的，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書合同范本。

九、以上各項(xiàng)都有可能發(fā)生，但不是一定發(fā)生。如果發(fā)生，對于您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進(jìn)行手術(shù)治療，所以不治療對您的寵物的風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)大的。因此，請您慎重考慮以上風(fēng)險(xiǎn)!同意手術(shù)請您簽字!動本協(xié)議雙方簽字后生效。

備注：

甲方：

乙方：

年月日

手術(shù)協(xié)議書范本第4篇姓名：性別：年齡：

電話：住址：

手術(shù)名稱：日期：

（一）由于各人審美觀的不同，醫(yī)師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥，有時(shí)需要再次手術(shù)修整，患者應(yīng)理解與認(rèn)可。

（二）患者受術(shù)部位的腫脹恢復(fù)期，輕者13個(gè)月，重者半年以上。同樣，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復(fù)也需要3個(gè)月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無可比性。

（三）精神異常、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常，術(shù)者概不負(fù)責(zé)。

（四）美容手術(shù)中應(yīng)用的硅橡膠等組織代用品可能會出現(xiàn)排異反應(yīng)，該情況醫(yī)師與患者難以預(yù)測，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無關(guān)，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不能以此無故糾纏。

（五）美容手術(shù)前后必須照像存檔，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)交流及資料刊用。

（六）該項(xiàng)手術(shù)的特殊說明：（寫明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥）

（七）上述諸項(xiàng)條款及該手術(shù)的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細(xì)研究，其危險(xiǎn)、及意外并發(fā)癥已詳知并認(rèn)可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項(xiàng)手術(shù)并承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)。

患者或家屬簽字：

醫(yī)生簽字：

日期：

手術(shù)協(xié)議書范本第5篇主人姓名：

日期：

寵物姓名：

品種：

性別：

年齡：

毛色：

體重：

病歷號：

操作名稱：

寵物必須在XXX日后帶回本院拆線/檢查

我是上述動物的主人或是可以代表上述動物的監(jiān)護(hù)人，我愿意接受醫(yī)師和其助手為動物進(jìn)行上述的操作，包括鎮(zhèn)靜或麻醉，以及給動物必要和恰當(dāng)?shù)乃幬?、X射線檢查、外科操作、護(hù)理、診斷，甚至緊急的搶救。我已經(jīng)被告知整個(gè)操作的過程以及可能的風(fēng)險(xiǎn)。我認(rèn)識到動物在麻醉中由于個(gè)體因素發(fā)生的藥物反應(yīng)、窒息、心跳驟停等意外情況，甚至死亡，一切責(zé)任由自己承擔(dān)，與貴動物醫(yī)院及實(shí)施麻醉和外科操作人員無關(guān)。我同時(shí)也理解任何擔(dān)任和治療都沒有百分之百成功的保證。我已經(jīng)閱讀并理解以上所寫的內(nèi)容，并知道動物將要進(jìn)行的操作，并且愿意承擔(dān)與此次操作相關(guān)的一切費(fèi)用。

主人簽字：

日期：

動物最后進(jìn)食的時(shí)間：

緊急情況時(shí)的聯(lián)系電話：

單位：

住宅：

手機(jī)號碼：

手術(shù)協(xié)議書范本第6篇姓名：年齡：

生育史：繼往病史：

藥物過敏史：術(shù)前診斷：

全身麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)（無痛人流）是對孕10周以內(nèi)的妊娠采用人工流產(chǎn)的方法結(jié)合麻醉技術(shù)終止妊娠的手術(shù)，是婦女在意外懷孕后的一種補(bǔ)救措施，該項(xiàng)技術(shù)雖可終止妊娠、減輕受術(shù)者手術(shù)手術(shù)時(shí)的疼痛，但現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)手段不能完全避免，在無痛人流術(shù)中、術(shù)后發(fā)生相應(yīng)的少數(shù)并發(fā)癥和極少數(shù)病人可能出現(xiàn)手術(shù)、麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)。

一、無痛人流術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥有：

1、人工流產(chǎn)并發(fā)癥：術(shù)中可能出現(xiàn)出血較多、流產(chǎn)不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術(shù)后陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)異常、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等。

2、麻醉并發(fā)癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴(yán)重?fù)p害）。

3、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶爾導(dǎo)致窒息。

4、術(shù)后病人躁動，蘇醒延遲。

5、其它難以預(yù)料的手術(shù)和麻醉并發(fā)癥。

二、為了減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，要求您須做到如下幾點(diǎn)：

1、請您在術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲4小時(shí)。

2、如實(shí)提供相關(guān)病史，包括有無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等。

三、術(shù)后注意事項(xiàng)：

1、術(shù)后病人達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)后方可在家屬陪同下離院。

2、麻醉后24小時(shí)內(nèi)不飲酒、不駕車、不登高、不操作復(fù)雜儀器。

3、麻醉后3小時(shí)內(nèi)不宜進(jìn)食，哺乳期婦女麻醉后6小時(shí)不得哺乳。

4、麻醉只能使手術(shù)中患者舒適無痛，但不能保證人工流產(chǎn)術(shù)后極少數(shù)人可能出現(xiàn)的術(shù)后宮縮痛。

5、其它：

本人自愿要求進(jìn)行無痛人流術(shù)，對手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況表示理解，并愿意承擔(dān)無痛人流術(shù)所增加的醫(yī)療費(fèi)用。

患者和（或）家屬簽字：醫(yī)生（婦產(chǎn)科或麻醉科）簽字：

日期：日期：

手術(shù)協(xié)議書范本第7篇甲方：（以下簡稱甲方）

乙方：（以下簡稱乙方）

經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商本著平等自愿互惠互利，誠實(shí)守信，共同發(fā)展的原則，達(dá)成如下合作協(xié)議：

一、雙方共同開展韓國韓式六維提升瘦臉術(shù)，韓式隆鼻術(shù)，韓式雙眼皮，韓式眼袋術(shù)，韓式下頜術(shù)，韓式富貴臉，韓式美眉術(shù)，韓式蘋果肌。

二、甲方為技術(shù)操作實(shí)施方，乙方為技術(shù)推廣開發(fā)方。

三、甲方負(fù)責(zé)對客戶手術(shù)的操作并保證療效及手術(shù)安全。

四、乙方負(fù)責(zé)技術(shù)的推廣開發(fā)及宣傳，并確?？蛻糍|(zhì)量及收取費(fèi)用。

五、甲方提供有資質(zhì)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)及醫(yī)護(hù)人員并保證客戶要求效果正常，在術(shù)后口頭醫(yī)囑出具書面形式的醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。

六、乙方為甲方提供相應(yīng)的客戶資源并滿足雙方約定的市場客戶要求。

七、開展項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)雙方議定如下：

1.韓式六維提升瘦臉術(shù)全面部按六個(gè)部位劃分，（頸部、下頜、兩頰、蘋果肌、兩聶、魚尾紋、額頭部）；

2.針對每部位基礎(chǔ)收費(fèi)10萬元，全面部60萬元；

3.美容院長打板案例每部位3萬元，全面部5萬元。

4.如特殊情況，經(jīng)雙方同意后在不低于8萬元每部位，仍可按雙方50%利潤分配；

5.如客戶對標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)達(dá)不成協(xié)議，低于8萬元，以每0.5萬元為一個(gè)單位，乙方自動下調(diào)5%的利潤分配。低于每部位6萬元，甲方有權(quán)利選擇放棄手術(shù)。

八、其他韓式手術(shù)技術(shù)合作收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

1.韓式蘋果肌10萬元；2.韓式下頜術(shù)10萬元；3.韓式富貴臉10萬元；

4.韓式隆鼻術(shù)8萬元；5.韓式雙眼皮3萬元；6.韓式眼袋術(shù)3萬元；

7.韓式美眉術(shù)3萬元。

九、其他韓式技術(shù)合作利潤分配達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)受費(fèi)雙方按50%的利潤分配，如經(jīng)雙方同意在按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的`基礎(chǔ)上八折優(yōu)惠操作手術(shù)，也可按各50%的利潤分配方案執(zhí)行，如低于八折收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)乙方利潤自動下調(diào)5%如收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的6.5折，甲方有權(quán)力放棄手術(shù)。

十、其他費(fèi)用的承擔(dān)及分配：

1.甲方自行安排專家團(tuán)隊(duì)到達(dá)乙方要求的指定地點(diǎn)及交通費(fèi)用；

2.乙方負(fù)責(zé)甲方到達(dá)后的各項(xiàng)安排（食宿加返程的交通費(fèi)用）

十一、收費(fèi)方式

1.客戶確定手術(shù)后，乙方應(yīng)向客戶收取標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的50%至30%的手術(shù)預(yù)約金；

2.收取預(yù)約定金后，如客戶自身原因單方終止手術(shù)約定，收取的預(yù)約定金可作為甲方或乙方因操作項(xiàng)目所造成的損失全額賠償（以票據(jù)票證為據(jù)），余下可返還給客戶。

十二、結(jié)算方式：手術(shù)操作結(jié)束后，乙方在甲方離開前，將甲方應(yīng)得利潤及時(shí)結(jié)算支付給乙方，不得以任何理由拖欠。如違約甲方有權(quán)單方面終止合作關(guān)系，并保持相應(yīng)追訴欠款的權(quán)力。

十三、甲乙雙方有責(zé)任和義務(wù)對雙方合作的項(xiàng)目及條款預(yù)予保密，不得以任何形式向第三方提供。

十四、如雙方執(zhí)行合同過程中有未盡事宜，雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決，其達(dá)成的條款為本合同的補(bǔ)充組成部分，具有同等法律效力，如協(xié)商未果涉及訴訟，可向當(dāng)?shù)胤ㄔ哼M(jìn)行起訴。

十五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字之日生效。

甲方：乙方：

甲方簽字：乙方簽字：

日期：日期：

手術(shù)協(xié)議書范本第8篇手術(shù)動物名：

品種：

價(jià)格：

需要手術(shù)的名稱：

手術(shù)時(shí)間：

主刀醫(yī)生：

一、手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的意外

由于各種動物的體質(zhì)存在不同的情況，而特別是生病動物的體質(zhì)特殊。少數(shù)動物具有特殊的敏感體質(zhì)。手術(shù)前手術(shù)中可能遇到相應(yīng)的問題，出現(xiàn)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉意外，心臟停跳、術(shù)后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在只是有預(yù)防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術(shù)是存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術(shù)需要強(qiáng)調(diào)的是：

1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現(xiàn)死亡。

2.術(shù)中術(shù)后引起出血，甚至引起大出血而導(dǎo)致出血性休克以及死亡。

3.由于各種病史（